羅同青，謝湘濤，胡朝暉

(廣西柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣西 柳州 545006)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年性骨質(zhì)疏松癥致脆性骨折如椎體壓縮骨折等逐漸成為全球性健康問(wèn)題，椎體成形術(shù)因安全有效、迅速緩解疼痛、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低已成為椎體壓縮骨折常規(guī)治療方法之一。腰椎及胸腰段椎體壓縮骨折椎體成形技術(shù)難度不高。而中上胸椎由于椎弓根直徑小且椎弓根直徑、長(zhǎng)度及外展角度變化大[1]，中上胸椎后凸大，椎弓根軸線和椎旁終板不平行等解剖學(xué)原因；其次由于肩胛骨及肋骨、胸骨的遮擋術(shù)中透視欠清晰，穿刺技術(shù)要求高、難度大。常規(guī)C臂X線機(jī)椎弓根投影有時(shí)顯示不清導(dǎo)致穿刺有誤和/或穿刺不成功、穿破椎弓根等，引起椎管內(nèi)血腫或骨水泥滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。為解決這些難題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2-3]利用椎弓根外側(cè)入路或肋椎入路及CT引導(dǎo)下行中上胸椎或腰椎椎體成形術(shù)。本研究在椎弓根外側(cè)入路的基礎(chǔ)上改善穿刺入路，利用單側(cè)椎弓根旁入路行椎體成形術(shù)，可減少上述不利因素導(dǎo)致的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，是一種相對(duì)安全、無(wú)血管無(wú)神經(jīng)的穿刺入路[4]，尤其對(duì)于中上胸椎合并重度椎體壓縮骨折的患者，單側(cè)椎弓根旁入路是更好的選擇。2017年1月—2018年12月，我科在C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下行中上胸椎經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療年齡在55歲以上的壓縮性骨折患者101例，并進(jìn)行隨訪分析，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 本組共101例患者，其中男性29例，女性72例，年齡55～92歲，平均年齡(70.42±5.68)歲。均以胸背疼痛、胸腰部活動(dòng)受限為主要癥狀，部分有肋間神經(jīng)痛，無(wú)明顯脊髓受壓癥狀及體征?；颊叽蟛糠钟休p微外傷史如扭傷及跌倒史等，部分無(wú)明確外傷史，骨折前均可正常生活。術(shù)前常規(guī)行X線、MRI、CT檢查和雙能骨密度檢測(cè)等，CT明確有無(wú)椎弓根異常如缺失及椎弓根大小、椎體高度尤其椎體前緣高度等，MRI了解有無(wú)椎體上下終板及前后壁有無(wú)破損，X片明確椎體前后緣高度、Cobb角等(典型病例的CT、MRI及X片影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、圖2、圖3)。101例累計(jì)傷及165個(gè)椎體，包含中上胸椎116個(gè)節(jié)段，單節(jié)段50例，雙節(jié)段39例，三節(jié)段11例，四節(jié)段1例(具體分布節(jié)段見表1)。受傷至手術(shù)時(shí)間1～46 d，中位時(shí)間為6.64 d。有基礎(chǔ)疾病控制良好，如高血壓病、冠心病、糖尿病等，其中高血壓病25例，糖尿病5例，高血壓合并冠心病7例，糖尿病合并冠心病3例，均藥物控制良好。

注：a點(diǎn)代表椎體前1/4；ab線代表椎體中線；ac代表穿刺路徑最內(nèi)側(cè)緣；ae代表穿刺最外側(cè)緣；cab角度約20°，dab角度約30°，eab角度約45°。

注：未見明顯椎管內(nèi)侵犯，胸8椎體重度壓縮骨折。

注：上位椎體前緣高度21.6 mm，傷椎前緣高度6.8 mm，下位椎體前緣高度22.9 mm，傷前緣高度6.8 mm，壓縮比6.80/(21.6+22.9)=30.5%，Cobb角17.5°。

表1 傷椎椎體節(jié)段分布

1.2手術(shù)方法 患者俯臥位，胸腹部墊手術(shù)墊或折疊棉被保證耐受手術(shù)。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。定位穿刺前調(diào)整手術(shù)床及C臂X線機(jī)使患椎一側(cè)終板呈一線影(或靠近穿刺部位的終板成一線影)，同時(shí)使棘突線即椎體中線雙側(cè)對(duì)稱；側(cè)位顯示靠近穿刺部位的終板成一線影。定位患椎后，定位皮膚穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，用1%利多卡因5～10 ml局麻浸潤(rùn)直至骨膜，棘突旁開4～6 cm，外展30°～45°穿刺，正位透視穿刺針位于椎弓根外側(cè)、椎弓根外上或椎弓根外下，具體的穿刺范圍在CT軸位的ead角內(nèi)(見圖1)，使穿刺針尖端能達(dá)到中線即棘突，改側(cè)位，調(diào)整穿刺針頭傾或尾傾，保證穿刺針尖在椎體中線能到達(dá)椎體中前1/5～1/3處，拔出針芯(見圖4、圖5)。按骨水泥固定粉液比1∶1配制骨水泥，將10 ml骨水泥注入加壓器，輕推加壓器至少量骨水泥通過(guò)穿刺針進(jìn)入椎體，待骨水泥成絲后繼續(xù)加壓注射入骨水泥，連續(xù)透視監(jiān)測(cè)骨水泥進(jìn)入椎體情況、有無(wú)滲漏及是否過(guò)中線等(見圖4、圖5)，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。2～5 min后取下加壓注射器，插入針芯。為避免拔出困難，骨水泥注射完后多次反復(fù)旋轉(zhuǎn)穿刺針，而后拔出穿刺針，無(wú)菌敷料覆蓋。

圖5 術(shù)中椎弓根外下入路穿刺成功后注射骨水泥前X線片

圖4 術(shù)中定位穿刺方向：椎弓根外下穿刺入路正側(cè)位X線片

1.3術(shù)后處理 術(shù)后2 h絕對(duì)臥床休息，手術(shù)后24 h內(nèi)床上活動(dòng)，術(shù)后1 d復(fù)查行X線或/和CT檢查了解骨水泥填充情況、有無(wú)滲漏等，術(shù)后24 h后下床活動(dòng)，并行胸腰背肌功能鍛煉，定期隨訪復(fù)查骨密度及胸椎X片。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療終生(利塞膦酸鈉35 mg，每周1次，阿法骨化醇片0.5 μg，每天1次)。

1.4臨床及影像學(xué)評(píng)估 記錄術(shù)中出血量、術(shù)中注入骨水泥的量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥，記錄術(shù)中骨水泥充填情況，有無(wú)滲漏。采用VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后12個(gè)月疼痛。測(cè)量和比較手術(shù)前、術(shù)后1 d及12個(gè)月凸角Cobb角(傷椎上終板與下終板直線延長(zhǎng)線的交角)如圖3所示。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。手術(shù)前后VAS評(píng)分、Cobb角采用重復(fù)測(cè)量的方差分析統(tǒng)計(jì)分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間用LSD法行兩兩比較，取α=0.05作為統(tǒng)計(jì)界值，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況 術(shù)前控制患者血壓，收縮壓不超過(guò)21.28 kPa。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血0～8 ml，平均(1.63±0.63)ml，手術(shù)時(shí)間16～87 min，每椎需時(shí)平均(23.81±7.56)min，骨水泥注射量1.5～4 ml，平均(2.70±0.53)毫升/椎，本組中有1例壓縮程度約70%，僅注射1.50 ml，術(shù)中無(wú)血壓明顯下降等需干預(yù)的情況發(fā)生。無(wú)脊髓神經(jīng)損傷或肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 d下地行走，術(shù)后1～3 d出院。

2.2臨床評(píng)估 術(shù)前與術(shù)后1 d、12個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 d與術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)中透視、術(shù)后復(fù)查X片或/和CT均顯示骨水泥充填良好、分布均勻(如圖6、圖7、圖8)，有1個(gè)椎體出現(xiàn)少量椎體外側(cè)穿刺點(diǎn)、椎間隙滲漏2例，2個(gè)椎體出現(xiàn)椎體周圍靜脈滲漏，無(wú)椎管內(nèi)及椎間隙骨水泥滲漏發(fā)生等并發(fā)癥。術(shù)中透視穿刺針尖均達(dá)到或超過(guò)中線。患者Cobb角術(shù)后1 d、12個(gè)月均無(wú)明顯變化，較術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月隨訪椎體前緣高度無(wú)丟失，Cobb角無(wú)增大，與術(shù)后1 d 比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者手術(shù)前后VAS與Cobb角比較

圖6 術(shù)中注射骨水泥后X線正側(cè)位像

圖7 術(shù)后復(fù)查正位及側(cè)位X片

圖8 術(shù)后復(fù)查CT片(骨水泥分布均勻，無(wú)滲漏)

3 討論

目前治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折用保守治療及微創(chuàng)椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)或后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)等。PVP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折已為患者及醫(yī)務(wù)人員接受。本文定義中上胸椎為胸8以上的胸椎，由于中上胸椎椎弓根纖細(xì)且后凸角大，且椎弓根直徑、外展角度變化大等[1]，其次由于肩胛骨及肋骨、胸骨的遮擋術(shù)中透視欠清晰，穿刺技術(shù)要求高，難度大；腰椎及胸腰段由于椎弓根直徑相對(duì)較大，無(wú)肩胛骨、肋骨、胸骨的遮擋，解剖相對(duì)清楚，容易定位。骨水泥椎體內(nèi)分布不對(duì)稱可引起椎體承重不均導(dǎo)致椎體壓縮變形[3，5]，而骨水泥左右分布基本對(duì)稱或骨水泥分布越過(guò)中線利于椎體側(cè)方強(qiáng)度及剛度的恢復(fù)，減少對(duì)側(cè)骨折的再發(fā)生[6]。為減少骨水泥分布不均發(fā)生，可以采用雙側(cè)穿刺，尤其在中上胸椎或在單側(cè)穿刺后骨水泥分布不均或未過(guò)中線再次對(duì)側(cè)穿刺完成椎體成形時(shí)。為減少穿刺過(guò)程中骨水泥滲漏及穿刺過(guò)程中椎管內(nèi)血腫或骨水泥滲漏進(jìn)入椎管致胸脊髓受壓截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，有學(xué)者采用椎弓根外側(cè)[2]或肋椎入路行胸椎椎體成形，有學(xué)者采用CT導(dǎo)航[3]或O型X光機(jī)導(dǎo)航行中上胸椎椎體成形術(shù)，對(duì)于基層醫(yī)院推廣使用較難。對(duì)于中上胸椎合并重度椎體壓縮骨折即椎體高度少于原椎體高度的1/3，由于胸椎壓縮程度超過(guò)2/3或椎體上下緣成角大及楔形變大，通過(guò)椎弓根入路行椎體成形穿刺難度大，技術(shù)要求高，骨水泥滲漏率高。研究表明骨水泥滲漏與椎體骨壁裂口有明顯相關(guān)性，而椎體壓縮程度及低黏度骨水泥是骨水泥滲漏的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素[5]，而重度椎體壓縮骨折比非重度骨折骨水泥滲漏率高[7]，重度椎體壓縮骨折行椎體成形被部分文獻(xiàn)定為相對(duì)禁忌。對(duì)于中上胸椎重度壓縮骨折通過(guò)椎弓根入路穿刺難度更大，因而對(duì)于中上胸椎椎體壓縮骨折或胸椎骨折合并重度壓縮骨折行椎體成形迫切需要改進(jìn)穿刺技術(shù)及手術(shù)方式，提高穿刺準(zhǔn)確率及減少穿刺并發(fā)癥，減少骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)。

腰椎及胸腰椎段椎體成形椎弓根入路技術(shù)成熟且風(fēng)險(xiǎn)較少，而中上胸椎體壓縮骨折椎體成形由于胸椎椎弓根纖細(xì)，椎弓根外展角度變化較大，椎弓根橫徑及矢狀徑大小變化大。Kaur K等[1]研究顯示胸椎椎弓根橫徑由 T1(9.27 ± 1.01)mm降至 T4(4.50±0.93)mm，而后增至T12(8.31 ± 1.83)mm，矢狀徑逐漸增大，而胸椎椎弓根外展角度由T1(35.4±2.21)°降至 T12(-9.8±2.39)°，矢狀徑由從T1～T12，逐漸增大提示椎弓根直徑及外展角度每一個(gè)胸椎均不一致，且變化較大，中上胸椎的椎弓根直徑及橫徑更小。椎體成形常規(guī)穿刺針直徑為3.5 mm，直徑小的穿刺針為2.5 mm，因而中上胸椎椎弓根入路因椎弓根直徑及外展角度等原因易致椎弓根內(nèi)壁破裂出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫或骨水泥滲漏脊髓受壓，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且胸椎椎管相對(duì)腰椎管容積少，血腫、骨水泥滲漏后脊髓受壓出現(xiàn)脊髓并發(fā)癥較大。椎弓根旁的概念來(lái)自胸椎椎弓根旁螺釘，Clerk-Lamalice O等[8]利用椎弓根旁入路行椎體成形加固松動(dòng)的椎弓根釘所致疼痛，疼痛緩解明顯，因而椎弓根旁入路行椎體成形術(shù)可行。

單側(cè)穿刺入路行椎體成形術(shù)要求穿刺針達(dá)到椎體中線前中1/4(或1/5～1/3)，可使骨水泥充填分布比較均勻。而單側(cè)椎弓根入路，由于椎弓根外展角度的限制，穿刺針外展角20°左右，增加深度易致椎體前緣破裂骨水泥椎前滲漏，增加外展角度易致椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破裂骨水泥滲漏進(jìn)入椎管，且中上胸椎椎弓根長(zhǎng)度、直徑外展角無(wú)固定的數(shù)值，變化大[1]，因而不同椎體椎弓根入路角度及深度不一，而椎弓根旁入路不受椎弓根上述參數(shù)的影響。椎弓根旁入路是以椎弓根外緣連線為界，從椎弓根外側(cè)、外上或外下不經(jīng)椎弓根入路，包括椎弓根外側(cè)入路、椎弓根外上及外下入路。椎弓根外側(cè)入路在椎體上下緣成角不大即楔形變小的可行，而對(duì)于椎體上下緣成角大，我們采用椎弓根外上或外下入路穿刺行椎體成形。我們提出單側(cè)椎弓根旁入路，即從圖1中eac的范圍穿刺比dac更容易達(dá)到靶點(diǎn)a點(diǎn)即椎體中線前中1/4(或1/5～1/3)，不易穿破椎弓根內(nèi)壁，椎弓根旁入路不經(jīng)過(guò)椎弓根，無(wú)胸椎椎弓根解剖參數(shù)如直徑、外展角等限制，外展角更大，頭尾傾更自由，甚至可平行終板穿刺即椎弓根外上或外下穿刺入路。本組1例胸8椎體重度壓縮骨折，通過(guò)椎弓根下緣及外緣交點(diǎn)的外側(cè)進(jìn)入椎體，穿刺針平行于椎體下終板；外上入路通過(guò)椎弓根上緣及外緣交點(diǎn)的外側(cè)進(jìn)入椎體，穿刺針平行于椎體上終板。通過(guò)椎弓根旁入路可在胸椎壓縮骨折椎體中線(術(shù)中側(cè)位透視椎體前后緣中點(diǎn)的連線)，所以椎弓根旁入路相對(duì)不受椎體壓縮程度和楔形變的影響，不會(huì)穿破終板導(dǎo)致骨水泥滲漏進(jìn)入椎間隙。臨床上由于胸椎重度壓縮骨折、椎體上下緣成角大即楔形變大、椎弓根內(nèi)壁破裂及變異等，以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、退行性側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等使椎弓根顯示不清，可行椎弓根旁入路完成穿刺，椎弓根顯示不清時(shí)可參考鄰近椎體的椎弓根連線做出椎弓根外緣連線，結(jié)合椎體上下緣的位置完成穿刺。

本組病例未發(fā)現(xiàn)明顯椎弓根破裂導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫形成或骨水泥滲漏進(jìn)入椎管壓迫脊髓等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查X片或/和CT提示骨水泥充填良好、分布均勻，術(shù)后疼痛基本緩解，VAS評(píng)分術(shù)前及術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者術(shù)后1 d下地行走活動(dòng)，術(shù)后1～3 d患者出院。術(shù)后隨訪患者疼痛無(wú)加重，手術(shù)前后椎體的Cobb角無(wú)改變，術(shù)后12個(gè)月隨訪Cobb角無(wú)明顯變化，提示椎體高度無(wú)再塌陷，隨訪中未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體骨折及患椎再骨折，而研究表明PVP后再發(fā)骨折可能與骨水泥的注射量、骨水泥滲漏、骨質(zhì)疏松程度及骨折壓縮程度等有關(guān)[9-10]。

本組病例均采用單側(cè)椎弓根旁入路完成PVP，當(dāng)穿刺針尖達(dá)到椎體前中1/4為靶點(diǎn)(可為1/3～1/5)及達(dá)到中線通過(guò)加壓器注射成絲期的骨水泥胸椎1.5～4.0 ml，平均(2.70±0.53)亳升/椎，而大部分學(xué)者認(rèn)為胸椎椎體成形骨水泥的量為3.0～5.0 ml，本組稍少，可能存在重度壓縮骨折可能。對(duì)于注射骨水泥的量，Liebschner MA等[11]研究表明15%骨水泥體積是恢復(fù)骨折椎體剛度所必需。Sun HB等[12]研究表明骨水泥注射最佳容積為19.78%，隨著骨水泥注入量的增加，骨水泥滲漏率明顯升高，Kwon HM等[13]研究提示椎體成形注射骨水泥的最佳容積為椎體容積的27.8%。Kim JM等[14]研究表明骨水泥量為椎體容積的30%時(shí)，椎體的硬度已從骨質(zhì)疏松狀態(tài)達(dá)到正常狀態(tài)，再增加骨水泥易致鄰居椎體繼發(fā)骨折。一項(xiàng)回顧性研究表明[15]，骨水泥的滲漏跟注射骨水泥的量呈正相關(guān)。因而我們認(rèn)為骨水泥量在15%～30%均可接受，且骨水泥量不能作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，必須注意骨水泥量與椎體容積的比。對(duì)于壓縮程度較大如重度壓縮骨折的椎體其容積相應(yīng)減少，骨水泥的量相對(duì)減少，本組平均注射量(2.70±0.53)ml，與既往研究相符[3，12]。

本組選用單側(cè)椎弓根旁入路行PVP，根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)要求、術(shù)前影像學(xué)結(jié)果如術(shù)前CT或MRI及既往研究結(jié)果[4]，術(shù)前CT及MRI定位了解患者壓縮椎體椎弓根外展角度、穿刺針外展角度、有無(wú)變異或制定穿刺入路等完成PVP。術(shù)后復(fù)查X片或/和CT均提示骨水泥充填良好、均勻，椎管內(nèi)無(wú)滲漏。1例出現(xiàn)椎弓根外側(cè)椎體外滲漏(術(shù)后CT提示穿刺點(diǎn)滲漏)，椎體外靜脈滲漏1例，椎間隙即終板滲漏2例(術(shù)前MRI提示終板有破裂)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1 d及術(shù)后12個(gè)月隨訪患者疼痛較術(shù)前明顯緩解，Cobb角無(wú)明顯變化，無(wú)椎體高度的丟失。

總之，對(duì)于中上胸椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，術(shù)前完善MRI及CT、X線片等充分了解椎體壓縮程度、楔形變程度及椎弓根情況等，分析穿刺針尖端能否到達(dá)椎體中線前中1/3～1/5而不突破上下終板及椎體前緣，選擇合適的單側(cè)椎弓根旁入路。單側(cè)椎弓根旁入路PVP治療骨質(zhì)疏松性中上胸椎壓縮骨折不伴脊髓神經(jīng)癥狀，能夠有效快速安全的解除骨折所致疼痛，術(shù)后隨訪椎體高度及后凸角度較術(shù)前無(wú)明顯變化，并發(fā)癥少，療效滿意，尤其對(duì)中上胸椎合并重度椎體壓縮骨折病例比椎弓根入路更優(yōu)越，值得推廣應(yīng)用。