趙春燕 葉麗萍 王瑞 劉靜 曹愛麗

【關(guān)鍵詞】icu轉(zhuǎn)出患者;過渡期護(hù)理;meta分析

【中圖分類號】R473.6 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0003-02

重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和危重患者搶救成功率的提高，增加了從ICU轉(zhuǎn)送普通病房的危重患者的數(shù)量。但文獻(xiàn)顯示[1]，30%的患者在出ICU的過程中有不良事件的發(fā)生。針對ICU轉(zhuǎn)出患者易損傷的特性，2005年Chaboyer等[2]提出了ICU過渡期護(hù)理模式（ICU transitional care model，ICUTCM），此模式是由ICU護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員共同為ICU患者提供轉(zhuǎn)出過程中的護(hù)理，以保證患者在ICU轉(zhuǎn)到其他病房期內(nèi)獲得連續(xù)性的護(hù)理。Niven等[3]指出此護(hù)理模式可以明顯降低住院患者的ICU重返率。目前國內(nèi)對ICUTCM的系統(tǒng)研究較少，本文現(xiàn)就ICUTCM對ICU轉(zhuǎn)出患者的護(hù)理效果進(jìn)行Meta分析，旨在為今后臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象：重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出患者，年齡大于18歲，病種不限;（3）干預(yù)措施：過渡期護(hù)理（ICUTCM）;（4）對照措施：接受常規(guī)的護(hù)理;（5）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為評估患者不良情緒情況，次要指標(biāo)為不良事件發(fā)生率和ICU重返率等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）研究樣本量少于10例;（2）重復(fù)的文獻(xiàn);（3）同一批實(shí)驗(yàn)對象但不同作者的文獻(xiàn);（4）只有摘要或無法獲取全文的文獻(xiàn);（5）研究設(shè)計(jì)不合理、數(shù)據(jù)模糊的文獻(xiàn)。

1.3.檢索策略

由2名研究者進(jìn)行檢索，檢索中文數(shù)據(jù)庫：維普，萬方，知網(wǎng);英文數(shù)據(jù)庫：OVID，EMBASE，PubMed;檢索時(shí)間：從建庫至2019年5月，檢索語種：中文、英文。檢索公式遵循自由詞與主題詞相結(jié)合的原則進(jìn)行檢索，中文檢索策略為：#1：過渡護(hù)理OR過渡護(hù)理模式;#2：#1OR轉(zhuǎn)出護(hù)理;#3：#1AND重癥監(jiān)護(hù)*。英文檢索策略為：#1：Transitional care OR transitional nursing;#2：critical care;#1 AND #2。

1.4文獻(xiàn)篩選及資料提取

（1）由2名研究者分別在中、英文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的原始論文檢索，進(jìn)一步確定關(guān)鍵詞;（2）用所有相關(guān)主題詞和關(guān)鍵詞在各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress3.2，再由以上2名研究者分別對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，然后交叉核對;若有分歧，則通過討論或征求第三方意見解決。（3）將最終納入文獻(xiàn)按預(yù)先設(shè)計(jì)的信息表進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)資料（文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間）;②患者一般資料;③樣本量;④干預(yù)和對照措施;⑤結(jié)局指標(biāo)等。（4）以滾雪球法將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行參考文獻(xiàn)追溯。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究人員按照Cochrane評估工具對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容主要包括：隨機(jī)分配、分配隱藏、研究者、參與者盲法、評估盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告偏倚、其他偏倚來源。按“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”做出判斷.完全符合低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“A”;1條及以上“不清楚”，其質(zhì)量為“B”;1條及以上“高風(fēng)險(xiǎn)”，其質(zhì)量為“C”。若有分歧，將咨詢第3名研究者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan5.3軟件作Meta分析。連續(xù)性變量用均數(shù)差（MD）表示，二分類變量用相關(guān)危險(xiǎn)度（OR）表示，用95%CI表示合并效應(yīng)的大小。通過卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)確定各研究間是否存在異質(zhì)性。依照Cochrane手冊，只要I2不大于50%異質(zhì)性都可以接受。若P≥0.1且I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1且I2>50%，進(jìn)一步評估數(shù)據(jù)、類型差異探討異質(zhì)性。若無明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若異質(zhì)性過大或結(jié)局指標(biāo)單位不統(tǒng)一無法合并，則放棄Meta分析，行描述性分析。用漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚及偏倚大小。

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻(xiàn)1374篇，NoteExpress軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)379篇，再通過仔細(xì)閱讀摘要，剔除文獻(xiàn)933篇，進(jìn)一步閱讀全文，再次排除47篇，最終確定納入文獻(xiàn)15篇，均為中文文獻(xiàn)。

2.2納入研究的一般情況和質(zhì)量評價(jià)

納入的15篇文獻(xiàn)中均為B級[4-18]，其中6項(xiàng)研究描述了隨機(jī)的具體方法[7， 10-12， 16， 17]，1項(xiàng)研究報(bào)道了對結(jié)果測評者實(shí)施盲法[4]，1項(xiàng)研究提到了失訪和退出[5]。由于護(hù)理人員是患者生命體征主要記錄者和護(hù)理者，故難以對其做到盲法。

2.3患者的一般情況

共有1510例患者參與了研究（表1）。兩組間患者性別、年齡、一般情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），顯示觀察組和對照組間基線可比。

表1 納入研究的基本特征

①焦慮成都;②焦慮發(fā)生率;③不良事件發(fā)生率;④ICU重返率 2.4Meta分析結(jié)果

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1過渡期護(hù)理模式對患者過渡期焦慮情緒的影響

8篇研究[4， 6， 9， 11， 12， 15， 16， 18]報(bào)道了ICUTCM對患者焦慮情緒的影響，進(jìn)行效果合并，顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)較?。≒=0.32，I2=14%）。采用固定效應(yīng)模型作Meta分析（圖3），合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=8.71，95%CI：[8.02，9.41]，P<0.01）提示ICUTCM可緩解患者焦慮情緒的影響。

圖1 患者過渡期焦慮情緒森林圖

圖2 患者過渡期焦慮發(fā)生率森林圖

2.4.2過渡期護(hù)理模式對患者過渡期不良事件發(fā)生率的影響

11篇研究[5-10， 13-15， 17， 18]報(bào)道了ICUTCM對患者過渡期不良事件發(fā)生率的影響，進(jìn)行效果合并，顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)較?。≒=0.96，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型作Meta分析（圖5），合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.63，95%CI：[3.09，6.95]，P<0.01）提示ICUTCM可減少患者過渡期不良事件的發(fā)生。

圖3 患者不良事件發(fā)生率森林圖

2.4.3過渡期護(hù)理模式對患者過渡期ICU重返率的影響

9篇研究[6， 7， 10， 13-18]報(bào)道了ICUTCM對患者ICU重返發(fā)生率的影響，進(jìn)行效果合并，顯示異質(zhì)性檢驗(yàn)較小（P=0.99，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型作Meta分析（圖5），合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=5.28，95%CI：[3.05，9.12]，P<0.01）提示ICUTCM可減少患者重返ICU的發(fā)生。

圖4 患者過渡期ICU重返率森林圖

2.4敏感性分析和發(fā)表性偏倚

通過逐個(gè)剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)前后數(shù)據(jù)變化不大，說明納入數(shù)據(jù)的穩(wěn)定度和可信度較好。通過作漏斗圖分析，提示有發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1過渡期護(hù)理對ICU轉(zhuǎn)出患者情緒的影響

患者從ICU轉(zhuǎn)到普通病房后會(huì)因?yàn)榕c“安全感”分離而產(chǎn)生特有的心理問題，患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至?xí)霈F(xiàn)創(chuàng)傷后綜合征[19]。而研究證實(shí)， ICU患者在ICUTCM的護(hù)理中可以減輕焦慮等不良情緒[3， 20， 21]。普通病房的護(hù)理人員在轉(zhuǎn)診前訪問ICU患者，避免患者因環(huán)境、護(hù)理人員的變更帶來的心理壓力;過渡期護(hù)理給予患者心理與情感支持，使患者的負(fù)面情緒得到及時(shí)疏導(dǎo)。這些均能有效改善患者的不良情緒。

3.2過渡期護(hù)理對ICU轉(zhuǎn)出患者不良事件發(fā)生率和ICU重返率的影響

過渡期相關(guān)不良事件主要包括意外拔管、壓瘡、誤吸、呼吸道阻塞等，而導(dǎo)致重返ICU的主要原因是誤吸與呼吸道阻塞[7]。過渡期護(hù)理能夠減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高ICU患者轉(zhuǎn)出的成功率，縮短患者的住院時(shí)間[22， 23]。降低了ICU重返率，并有效改善患者的預(yù)后狀況、減少并發(fā)癥等不良事件的

發(fā)生[24]。

3.3未來研究展望

ICUTCM以患者為中心，通過多角度的護(hù)理干預(yù)，滿足了ICU患者過渡期的護(hù)理需求，一定程度上改善了患者結(jié)局。但目前對于ICU過渡期的干預(yù)仍缺乏統(tǒng)一可行的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各國各地差異較大，不利于該項(xiàng)護(hù)理策略的推行與發(fā)展。所以尋求適合本地的ICUTCM，更廣泛地討論制定和實(shí)施相關(guān)干預(yù)模式，為完善ICUTCM提供科學(xué)證據(jù)，是今后的研究方向。

3.4本次研究的局限性

本研究雖然檢索了外文數(shù)據(jù)庫，但最終未納入外文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致本研究存在語言偏倚;納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，可能會(huì)對本次研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響。納入的研究對患者的評估都在出院時(shí)，因此，仍有待長期隨訪調(diào)查研究來進(jìn)一步確證對于ICU患者遠(yuǎn)期的影響。

4 結(jié)論

過渡期護(hù)理覆蓋了患者轉(zhuǎn)運(yùn)的全過程，對患者具有更高水平的保障。確保了患者護(hù)理的連續(xù)性和一貫性，在患者的壓力轉(zhuǎn)移和焦慮緩解等方面具有重要的作用，更將過渡期的安全問題消減到最低水平。本次研究進(jìn)一步證明了該模式良好的臨床接受度和推廣價(jià)值。

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