王云 趙長城 谷妍 姚余有 劉楊 岳莉 石玉如 查曉丹 戚應(yīng)杰

2019年12月，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因的肺炎患者，2020年1月12日其致病病原體被命名為：新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)：該病毒屬于β屬冠狀病毒，其基因組和蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性高達85%以上[1，2]，具有極強的傳染性，其傳播方式是通過經(jīng)呼吸道飛沫（咳嗽、噴嚏）和接觸傳播，人群普遍易感。感染后人體可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶等癥狀，多數(shù)預(yù)后良好，部分起病癥狀輕微，無明顯發(fā)熱癥狀；嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、伴發(fā)膿毒血癥等，最終多臟器功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡，嚴重威脅患者的生命安全[3]。當下新型冠狀病毒已感染中國多省地區(qū)，安徽省疫情也十分嚴峻。為了探討實驗室檢測參數(shù)對新冠肺炎患者診療中的價值，本文收集了80例新型冠狀病毒感染肺炎患者的相關(guān)血液檢測指標，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 采用回顧性研究方法，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第六版[3]。疑似組：選取本院于2020年1月～2020年3月收治的40例新冠肺炎疑似患者，其中男性18例，女性22例，年齡18～73歲，中位年齡38.67歲。確診組：選取本院于2020年1月～2020年3月收治新冠肺炎確診病例80例，其中男性45例，女性35例，年齡4～91歲，中位年齡45.33歲。健康對照組：來自本院健康體檢人員40例，其中男性25例，女性15例，年齡14～83歲，中位年齡46歲。三組患者的性別、年齡等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標準：確診組和疑似組都具有明確的流行病學接觸史及COVID-19臨床癥狀和（或）肺部影像學特征。確診病例還具備以下病原學證據(jù)之一：（1）呼吸道標本或血液標本實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（qRT-PCR）檢測新型冠狀病毒核酸陽性；（2）呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源[3]。疑似病例：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）后，結(jié)合臨床與影像學綜合評估后排除新冠病毒感染。

2 方法

2.1 試劑與儀器：血常規(guī)類項目采用邁瑞B(yǎng)C-6900五分類血細胞分析儀，配套試劑由深圳邁瑞公司提供。T 淋巴細胞亞群免疫分型采用美國BD Caliur流式細胞儀，配套試劑由BD公司提供。生化類項目采用日立5800生化分析儀、廣州萬孚免疫熒光干式定量檢測儀，配套試劑由長征公司、萬孚公司提供。

2.2 觀察指標：抽取研究對象早晨空腹外周血，含抗凝劑（EDTA-K2）的靜脈血2 mL。使用血細胞分析儀測定外周血白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（G %）、淋巴細胞百分比（L %）、紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數(shù)（PLT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

使用流式細胞儀測定外周血 T 淋巴細胞亞群免疫分型：CD3+絕對計數(shù)、CD4+絕對計數(shù)、 CD8+絕對計數(shù)、CD4+/ CD8+。

抽取研究對象早晨空腹靜脈血（3～5）mL，3 000 r/min，離心10 min分離血清，使用生化分析儀測定生化指標：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、胱抑素C （CYC）、血淀粉樣蛋白A（SAA）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶（CK）。

使用免疫熒光干式定量檢測儀檢測降鈣素原（PCT） 、肌鈣蛋白I（TnI）。所有項目均嚴格按照儀器和試劑說明書操作規(guī)程操作。所有實驗項目室內(nèi)、室間質(zhì)控結(jié)果均正常在控。為確保人員、實驗室以及樣本的生物安全，以上所有樣本采集、運輸、實驗室操作均嚴格參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（第六版）執(zhí)行[3]。

3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)如滿足正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差表示，三組人群數(shù)據(jù)之間的差異比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用lg數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換之后符合正態(tài)分布且方差齊性一致再進行單因素方差分析。經(jīng)過單因素分析后，篩選具有統(tǒng)計學意義的變量（P＜0.05）納入二元logistic回歸分析，探討新冠肺炎發(fā)病之后臨床檢查的獨立敏感指標，及其相對敏感度（OR值）和95%CI。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。繪圖軟件采用GraphPad Prism 8.0.2 制作森林圖。

結(jié) 果

1 三組血常規(guī)檢查結(jié)果比較 B組L（%）、RBC、HGB均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組G（%）、hs-CRP 均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； C組WBC、L（%）、RBC、HGB均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組G（%）、hs-CRP 均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組與B組間比較結(jié)果，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組之間PLT差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細見表1。

2 三組人群T淋巴細胞亞群免疫分型檢查結(jié)果比較 B組CD3+、CD4+、CD8+、均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組CD3+、CD4+、CD8+、均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組CD4+低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組之間CD4+/ CD8+差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細見表2。

表1 三組人群血常規(guī)結(jié)果對比 （±s）

表1 三組人群血常規(guī)結(jié)果對比 （±s）

a：B組與A組比較，P＜0.05，b：C組與A組比較，P＜0.05

項目 健康組A組 疑似組B組 確診組C組 F值 P值WBC（×109/L） 7.09±1.95 6.62±4.14 5.93±3.31b 3.49 ＜0.05 G（%） 59.83±8.85 64.96±15.61a 68.03±15.44b 9.30 ＜0.05 L（%） 37.68±6.47 26.28±13.51a 23.64±13.72b 17.83 ＜0.05 RBC（×1012/L） 5.19±0.41 4.44±0.60a 4.54±0.60b 45.16 ＜0.05 HGB（g/L） 153.19±8.19 134.0±18.96a 134.60±20.08b 39.98 ＜0.05 PLT（×109/L） 190.31±57.68 197.41±67.70 181.37±62.45 0.884 ＞0.05 hs-CRP（mg/L） 3.72±2.27 25.48±41.09a 28.87±37.32b 7.954 ＜0.05

3 三組人群生化項目檢查結(jié)果比較 B組ALT、AST、TB、DB、 SAA均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組BUN、UA均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組ALT、AST、TB、DB、SAA均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組BUN、UA均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組AST、SAA均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組之間CR、 CYC 、PCT差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細見表3。

4 三組人群心肌酶譜檢查結(jié)果比較 B組CK-MB、TnI 均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組LDH、CK-MB 均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組LDH、CK-MB均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組 TnI 低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組之間MYO、CK差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細見表4。

表2 三組人群T淋巴細胞亞群免疫分型結(jié)果對比（ ±s）

表3 三組人群生化項目結(jié)果比較（ ±s）

表4 三組人群心肌酶譜結(jié)果比較（ ±s）

5 新冠肺炎患者血液指標數(shù)據(jù)的多因素logistic回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的血常規(guī)、T淋巴細胞亞群免疫分型、生化指標為自變量，以是否患有新冠肺炎為因變量（0=未患有新冠肺炎，1=患有新冠肺炎），采用多因素二元logistic逐步回歸分析影響新冠肺炎發(fā)生的危險因素。結(jié)果顯示：SAA 、LDH 、CK-MB、AST、TB、DB越高，患新冠肺炎的危險性越大；WBC、L%、HGB、BUN、UA、CD4+、CD8+越低，患新冠肺炎的危險性也越大。詳見表5、圖1、圖2。

討 論

新型冠狀病毒感染引起的COVID-19疫情發(fā)展迅速，嚴重威脅到了人民群眾的生命安全與身心健康[4，5]。新冠病毒核酸檢測陽性是確診病例診斷的“金標準”，特異性較高。但核酸檢測實驗會受到采樣、試劑、人員操作等多種因素的影響，可能出現(xiàn)“假陰性”。需要多次多部位采樣檢測，且耗時較長。因此，臨床迫切需要快速有效的實驗室指標來綜合輔助診斷。本研究選取了80例COVID-19確診病例，通過檢測患者的血常規(guī)、T 淋巴細胞亞群免疫分型、生化等指標的表達水平，分析比較這些指標在不同人群中的表達差異，旨在探討這些實驗室指標在COVID-19輔助診療中的應(yīng)用價值。

COVID-19確診患者在發(fā)病早期，入院初診時外周血WBC、L% 均不同程度的下降，明顯低于健康人群（P＜0.05），這與劉映霞的報道也是一致的[6]。淋巴細胞降低的原因可能與新冠病毒會直接或間接殺死淋巴細胞、或抑制淋巴細胞生成有關(guān)，將導(dǎo)致患者免疫功能低下[7]。Beswick EJ 曾研究表明：CD4+T淋巴細胞可以反映機體的免疫水平，較低的CD4+水平預(yù)示著患者的免疫水平較差[8]。本次研究對比的三組人群：確診組、疑似組相比健康組的CD4+T 淋巴細胞均不同程度降低，確診組降低的更加明顯，這與朱明超的報道也是一致的[9]。由于新冠病毒與SARS-CoV同屬于冠狀病毒，且其基因組序列與SARS-CoV 具有極高相似度[10]，而何忠平在研究SARS-CoV時也曾發(fā)現(xiàn)：SARS患者外周血CD3+、CD4+、CD8+水平在發(fā)病時顯著降低，但CD4+/ CD8+則無明顯變化[11]，因而推測感染了新冠病毒的患者，與感染其他冠狀病毒類似，機體的免疫系統(tǒng)可能會遭到新冠病毒破壞。目前，針對COVID-19患者外周血CD4+T 淋巴細胞降低的機制尚不清楚，分析可能有如下3種原因：（1）新冠病毒直接損傷CD4+T 淋巴細胞，但并不入侵CD4+T淋巴細胞。（2）新冠病毒直接入侵CD4+T 淋巴細胞，把CD4+T淋巴細胞當成宿主細胞。（3）COVID-19患者出現(xiàn)膿毒血癥，并啟動炎癥風暴效應(yīng)，CD4+T淋巴細胞大量分泌細胞因子，導(dǎo)致CD4+T 淋巴細胞消耗過多，或抑制了CD4+T 淋巴細胞的分化與生成[12]。這有待于進一步研究證實。提示在日后的診療中，若患者外周血T淋巴細胞持續(xù)較低水平，則很有可能機體會喪失對抗原刺激的免疫作用，最終導(dǎo)致病情進行性加重，甚至出現(xiàn)死亡。此外，通過對比治療前后 T細胞亞群計數(shù)的變化，可以為患者的預(yù)后以及療效評估提供一個新的思路。

表5 新冠肺炎患者血液指標數(shù)據(jù)的多因素二元logistic回歸分析

肝細胞含有大量的ALT和AST，當肝細胞受損時，ALT、AST等反映肝臟功能的指標就會升高。本次研究結(jié)果顯示：ALT、AST等指標升高，提示COVID-19除肺部發(fā)生病變之外，還可引起肝臟損害。而黃傲也報道了新冠病毒可能直接與膽管細胞結(jié)合，通過直接損傷或進一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致膽管細胞功能障礙，進而引起肝損傷[13]。

動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜是臨床判斷COVID-19患者是否并發(fā)心臟損害的重要依據(jù)[14]。本研究結(jié)果顯示：部分COVID-19患者發(fā)病初期LDH、CK-MB升高，這與朱明超、陳實的報道也是一致的[9，15]。而陳國偉、Mugosa B等在研究甲型H1N1流感時也曾發(fā)現(xiàn)：患者血清AST、CK-MB、LDH水平在發(fā)病初期顯著升高[16，17]，推測其原因可能是：患 COVID-19時隨著疾病的進展心臟缺氧加重，造成心肌細胞不同程度的損傷，細胞膜通透性增加，逸出心肌酶活性增高。提示臨床在治療時應(yīng)特別注意保護COVID-19患者的心臟功能。

SAA在健康人體中含量甚少。當機體發(fā)生病毒感染時48 h內(nèi)會顯著升高，并在疾病的恢復(fù)期又迅速下降[18]，其濃度變化是病毒感染早期診斷的依據(jù)，還可以作為動態(tài)監(jiān)測病情療效的敏感指標，而hs-CRP則在細菌性感染時較敏感。本次研究發(fā)現(xiàn)：在COVID-19確診患者中，SAA的變化幅度大于hs-CRP，表現(xiàn)出明顯升高。提示在以后的診療中，可以將SAA、hs-CRP聯(lián)合檢測，作為診斷病毒感染合并細菌感染強有力的證據(jù)。

本次檢測反映腎功能的指標UA降低，尚未檢索到相關(guān)報道，推測原因可能是部分重癥患者無法健康進食，嘌呤攝入量有限導(dǎo)致UA降低。由于目前收集的標本量有限，有待于日后擴大樣本量，進行進一步的探討。

多因素二元logistic逐步回歸分析COVID-19發(fā)生的因素結(jié)果顯示：ALT 、AST 、TB 、DB 、SAA、LDH、CK-MB越高，感染COVID-19的危險性越大；WBC、L%、HGB、BUN、UA、CD4+、CD8+越低，感染COVID-19的危險性也越大，提示這些項目可作為早期輔助診斷COVID-19的重要指標。

綜上所述，臨床醫(yī)生在接診發(fā)熱患者，特別是疑似感染COVID-19患者，如血液學檢測指標符合上述變化特點，并結(jié)合流行病學史及肺部影像學結(jié)果，應(yīng)高度懷疑COVID-19的可能，及時建議患者做進一步的核酸項目檢查，以免漏診或誤診，及時控制傳染源避免引發(fā)更多的接觸感染。由于COVID-19目前尚無有效的疫苗可供使用，且傳染性強，因此提高疾病的綜合診斷水平對提升疑似患者的診斷陽性率、降低病死率顯得尤為重要。綜上所述，血常規(guī)、T 淋巴細胞亞群免疫分型、生化等項目的檢測對于COVID-19的診斷具有重要臨床意義，應(yīng)予以重視。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突