洪纓

患者感染病毒性疾病康復(fù)后產(chǎn)生的血漿（convalescent plasma，CP）中含有保護性抗體，可通過輸注CP被動免疫治療其他感染患者。1891年，該療法率先于一名白喉患者使用，近年新發(fā)傳染病疫情爆發(fā)時，如SARS、MERS等也有應(yīng)用[1]。SARSCoV-2席卷全球，由其導(dǎo)致的肺炎WHO正式命名為COVID-19。經(jīng)過謹(jǐn)慎的臨床和實驗室評估，目前全球有上百萬的COVID-19康復(fù)者可以招募，成為COVID-19 CP供者。通過被動輸入SARS-CoV-2特異性IgG抗體可能會中和病毒顆粒，激活補體系統(tǒng)，從而促進病毒清除。但血漿輸注可能會引起輸血反應(yīng)，例如過敏反應(yīng)，發(fā)熱反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）、輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO），以及抗體依賴性增強（ADE），這一點也很重要。

1 以往的經(jīng)驗 2009年香港在H1N1流行期間，聯(lián)系18～55歲確診患者9 101人，因不符合獻血標(biāo)準(zhǔn)、實驗室測試不合格、中和性抗體效價不足以及血管等問題，最后301人完成單采血漿，379人捐獻全血，收集總共276 L具有足夠中和性抗體效價的康復(fù)者恢復(fù)期血漿，為輸血服務(wù)機構(gòu)提供了寶貴的CP采集經(jīng)驗[2]。近年來西非埃博拉疫情爆發(fā)期間，由于缺乏疫苗和有效治療藥物以及病毒的高度感染性和較高的病死率，使用CP進行預(yù)防和/或治療的可能性備受關(guān)注。2014年，世界衛(wèi)生組織建議在埃博拉病毒暴發(fā)期間采集CP治療埃博拉病毒感染者[3]。WHO埃博拉病毒康復(fù)者血液使用指引涵蓋了從康復(fù)者篩選到臨床療效評估全過程，同時提供了康復(fù)者獻血和患者輸血的知情同意書，以及獻血者和患者數(shù)據(jù)采集示例樣本[4]。2017年WHO關(guān)于使用恢復(fù)期血漿，血清或免疫球蛋白應(yīng)對新興病毒的文件，提供了有益的建議[5]。

2 COVID-19 CP指南 目前抗病毒治療方法對COVID-19的療效有限。最新的中國指南強調(diào)，康復(fù)者恢復(fù)期血漿療法是嚴(yán)重COVID-19病例的緊急治療方法[6]。2020年3月4日，國家衛(wèi)健委發(fā)布新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）[7]，流程見圖1。2020年3月24日，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)采集康復(fù)患者血漿，提交緊急研究用新藥（IND）申請，緊急用于嚴(yán)重或危及生命的COVID-19患者[8，9]，發(fā)布了COVID-19 CP的研究指南[10]。美國新冠疾病治療指南[11]建議：沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦或反對使用CP治療COVID-19。

3 COVID-19 CP采集

3.1 康復(fù)者招募：因SARS-CoV-2高傳染性和致病性，COVID-19患者采取集中收治，康復(fù)者的招募工作由定點救治醫(yī)院組織動員符合條件的康復(fù)者自愿無償捐獻血漿。本次疫情中，通過對COVID-19患者進行研究發(fā)現(xiàn)，病毒侵入人體后，產(chǎn)生IgG抗體約需要10～15天[12]，招募的康復(fù)者距首發(fā)癥狀時間≥3周，年齡18～55歲，符合最新版新冠肺炎診療方案中解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床醫(yī)師綜合患者治療等有關(guān)情況評估確定COVID-19康復(fù)者獻漿資格，余下條件同正常獻血者。約翰·霍普金斯大學(xué)提出康復(fù)者標(biāo)準(zhǔn)：感染診斷SARS-CoV-2核酸檢測陽性，臨床癥狀消失≥14天，鼻咽拭子或血液核酸檢測陰性，采集不抗凝血液標(biāo)本檢測SARS-CoV-2抗體，最佳效價＞320，還必須符合聯(lián)邦法規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)獻血者資格標(biāo)準(zhǔn)[13]。通過確認的病毒核酸檢測方法來證明患者康復(fù)，篩查合格康復(fù)者的抗體效價，篩選高效價抗體獻漿者。

3.2 采集：對SARS-CoV-2存在很多未知，對COVID-19康復(fù)者應(yīng)該采取謹(jǐn)慎態(tài)度。有文獻報道，一位78歲女性患者，按照我國診療標(biāo)準(zhǔn)已治愈，出院前三次新咽拭子核酸檢測為陰性，準(zhǔn)備出院時，患者突發(fā)心臟驟停死亡，解剖遺體肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)殘留SARSCoV-2[14]。另有一篇報道2020年1月23日～2月25日，共262例COVID-19患者出院，截至2020年3月10日，所有患者均接受了至少14天的隨訪，38/262例患者（14.5%）檢測出陽性。使用超靈敏商用試劑盒檢測RNA陰性樣品，有18/24RNA呈陽性，這表明從COVID-19康復(fù)者中可能存在病毒攜帶狀態(tài)[15]?！蛾P(guān)于印發(fā)進一步加強新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿救治工作方案的通知》文件要求，采集COVID-19CP工作人員至少采用二級生物安全防護[16]。按照《單采血漿站技術(shù)操作規(guī)程（2011版）》和《血站技術(shù)操作規(guī)程（2019版）》相關(guān)要求進行操作，每次單采血漿量200～400 mL，具體采集量由臨床醫(yī)師評估確定，兩次捐獻間隔期≥14天。

3.3 制備：在尚未完全了解SARS-CoV-2發(fā)病機理和免疫應(yīng)答的情況下，采用病原體減少技術(shù)（PRT）處理CP，防止殘存病毒、病毒變異體或其他可能的傳染性生物（包括細菌、病毒、寄生蟲）傷害受血者，增加一層安全性。國內(nèi)采用亞甲藍可見光照射進行病原體滅活。國外多采用INTERCEPT血液系統(tǒng)（Cerus）和Mirasol PRT系統(tǒng)（Terumo BCT）。INTERCEPT血液系統(tǒng)已用于處理埃博拉病毒CP[17,18]。病毒滅活對SARS-CoV-2IgG抗體效價無明顯影響[19]。將每份單采血漿遵循無菌操作分裝成100～200 mL/袋，留三段血袋導(dǎo)管，方便臨床使用。速凍至-20℃，或2～6℃保存不超過48 h。

3.4 檢測：除一般檢測外還包括：單人份SARSCoV-2核酸檢測陰性；IgG抗體檢測呈反應(yīng)性且160倍稀釋后按照試劑說明書要求檢測仍為陽性；或血漿總抗體定性檢測呈反應(yīng)性且320倍稀釋后按照試劑說明要求檢測仍為陽性反應(yīng)。有條件的實驗室開展病毒中和試驗確定抗體效價。獻血者如有妊娠史或輸血史，建議篩查HNA及HLA抗體。根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特征，可酌情增加檢測內(nèi)容。張立波等[20]檢測6位COVID-19CP，發(fā)現(xiàn)IgM抗體檢測結(jié)果都為陽性，5例IgG抗體效價大于1:320，1例IgG抗體效價大于1∶40小于1∶80，病毒RNA 檢測結(jié)果均為陰性。

3.5 儲存：待檢庫和成品庫均固定專人對CP進行庫存管理，血漿隔離存放，有明確標(biāo)識。檢測合格后，標(biāo)簽參照《血站技術(shù)操作規(guī)程（2019）版》，標(biāo)明新冠康復(fù)者血漿，COVID-19 CP。

4 COVID-19 CP的臨床應(yīng)用 李營等[21]報道1 例CP治療COVID-19重癥患者，發(fā)現(xiàn)治療后臨床癥狀及炎性指標(biāo)得以改善。Shen等[22]報告了中國深圳市第三人民醫(yī)院的5名（36～65歲）重癥COVID-19患者的初步研究結(jié)果，在無對照的情況下，入院后第10 d～22 d接受了SARS-Cov-2抗體（效價＞1∶1 000）和中和抗體（效價＞1∶40）CP，輸后4/5患者病毒載量降低，體溫正?；图毙院粑狡染C合征消退。Duan等[23]報告了中國的一項初步研究，使用CP治療10名患者（年齡在34～78歲之間），中位數(shù)16.5 d時接受了200 mL輸注中和抗體（＞1∶640）CP，取得了類似的效果。所有患者同時接受抗病毒治療和其他藥物，沒有對照，沒有觀察到與CP輸血有關(guān)的不良事件。Zhang等[24]描述了4名危重病人，他們在入院第11 d～18 d輸注了第一次CP（200/300/400 mL），兩名患者只輸注1次，另外兩名患者分別輸注3次（900 mL）和8次（2 400 mL），患者均被認為從COVID-19感染中恢復(fù)，CP可能是感染SARS-CoV-2的重癥患者的一種潛在療法。尚無法確定支持治療，CP和患者免疫應(yīng)答對生存的相對貢獻，CP和/或支持治療是否能提供任何臨床益處尚不清楚。

目前COVID-19病例研究使用CP的局限性包括：患者數(shù)量較少（合計20例）；每個報告都基于單個醫(yī)院的經(jīng)驗；研究設(shè)計欠佳（非隨機對照試驗），存在混雜因素（類固醇和抗病毒藥同時治療）；CP輸注時間在病程相對較晚（大多數(shù)情況下＞10 d）；僅納入重癥患者。有限的樣本量和非隨機對照研究設(shè)計無法就該療法的潛在療效做出明確結(jié)論，最佳輸注劑量和時間點以及CP療法的安全性和有效性，需要在精心設(shè)計的規(guī)模較大的隨機對照試驗中進一步研究。COVID-19隨機對照試驗設(shè)計，可參考中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）感染患者的CP療法可行性、安全性、臨床和實驗室效果的研究方案[25]。

5 COVID-19 CP可能的風(fēng)險 非感染性輸血反應(yīng)，如TRALI，TACO以及與支氣管痙攣相關(guān)的過敏反應(yīng)，可能使COVID-19患者變得更糟糕。

5.1 輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）：血液制品中的HLA或HNA抗體導(dǎo)致受血者出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的TRALI 。國內(nèi)部分地區(qū)獻血人群中，女性獻血者HLA抗體陽性率較高，有妊娠史獻血者的陽性率顯著高于無妊娠史的獻血者[26-28]?？紤]到嚴(yán)重COVID-19患者的肺部感染，應(yīng)檢測CP中HLA抗體，抗體陽性不用于臨床，減輕TRALI的風(fēng)險。美國也要求檢測女性康復(fù)者HLA抗體[13]。

5.2 輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO）：TACO現(xiàn)在被認為是輸血最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，血液預(yù)警系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)高危人群中發(fā)生率為1%～12%[29]。最新數(shù)據(jù)表明，某些COVID-19患者存在心肌損傷[30]，心臟功能受損是在COVID-19住院患者中的常見病狀[31]，心功能不全是TACO的危險因素[32]。在機械通氣的輔助下，在急性肺損傷的COVID-19老年患者中，TACO的發(fā)生率更高。在非COVID-19患者中，考慮用于CP“劑量”正處于與報告TACO病例輸血量范圍內(nèi)（305 mL，250～520 mL）[33]，需要關(guān)注TACO，注意患者輸液狀態(tài)，降低高危患者輸注速率，密切觀察即時評估。

5.3 抗體依賴性增強（ADE）：血漿中的抗體通過各種機制增強病毒進入和病毒復(fù)制能力，從而可能加劇疾病的惡化。被動抗體的施用可以抑制受血者的體液免疫系統(tǒng)產(chǎn)生病原體特異性抗體，從而使個體容易受到再感染。ADE在許多病毒性疾病中都是公認的，ADE可能導(dǎo)致許多病毒具有極強的毒力。在感染過程中，會產(chǎn)生不同類型抗體的混合物（中和抗體、增強抗體和非中和抗體）。病毒增強或中和取決于多種因素，包括抗體類型和類別，抗體效價，病毒株以及某些補體分子的存在[34]。Zhang等[35]臨床研究觀察到，中和性抗體的早期出現(xiàn)與較差的預(yù)后有關(guān)，康復(fù)者中和性抗體在第20天達到峰值且維持較高水平，而死亡者中和性抗體在第15天達到峰值，效價也更高，幾天后抗體活性急劇下降，表明抗體出現(xiàn)與嚴(yán)重肺炎之間存在時間關(guān)系，死者中過度過快的免疫激活可能觸發(fā)了免疫系統(tǒng)的系統(tǒng)崩潰。To等[36]發(fā)表了類似的結(jié)果，他們報告了23名SARS-CoV-2感染患者的108個血清樣本抗體反應(yīng)時間模式，在癥狀發(fā)作后第10天，大多數(shù)患者血清中都存在針對SARS-CoV-2表面和內(nèi)部蛋白的IgM和IgG抗體，病毒載量峰值與年齡呈正相關(guān)。Zhao等[37]報道抗SARS-CoV-2總抗體（Ab），IgM和IgG抗體的血清轉(zhuǎn)化中位天數(shù)分別為11、12和14。高抗體效價被認為是嚴(yán)重疾病的危險因素，較高的抗體水平是對更嚴(yán)重疾病的反應(yīng)，還是導(dǎo)致更嚴(yán)重疾病的ADE觸發(fā)因素，目前尚無定論。無論哪種方式，值得注意的是，大多數(shù)COVID-19患者已經(jīng)具有確定的抗體反應(yīng)，這引發(fā)了有關(guān)CP抗體輸注原理的質(zhì)疑。Fu等[38]綜述COVID-19感染中嚴(yán)重肺部炎癥的可能機制：快速病毒復(fù)制和細胞損傷引起的炎癥；病毒引起的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）下調(diào)和脫落；抗病毒中和性抗體引起的炎癥反應(yīng)。

6 面臨的問題 當(dāng)前缺乏廣泛可用且經(jīng)過驗證的SARS-CoV-2抗體檢測方法，尤其是檢測中和抗體的檢測方法可能會妨礙尋找具有高效價中和性抗體的康復(fù)者，因為并非所有康復(fù)者在恢復(fù)期都具有可檢測的抗體[39]。COVID-19患者臨床數(shù)據(jù)僅來自少量病例且沒有對照組，患者除CP外同時接受多種治療（抗病毒和抗炎治療），臨床狀況改善很難確定是CP的原因。為了確定COVID-19CP輸注是否減少感染相關(guān)死亡率，縮短住院時間，輸注的最佳時間和劑量，CP中的IgG和中和性抗體的適當(dāng)治療效價，來自不同病毒基因組感染患者的CP是否對所有COVID-19患者具有保護作用，除了中和性抗體外，誘導(dǎo)臨床反應(yīng)還可能涉及哪些其他因素，在大量混雜因素的復(fù)雜治療環(huán)境中，只有隨機對照試驗才能回答以上問題。

7 結(jié)語 盡管CP療法歷史悠久，在嚴(yán)重疾病暴發(fā)期間，需要立即采取行動使用CP，臨床往往沒有設(shè)計完好的隨機對照試驗。CP療法的有效性取決于病原體和治療方案（輸注時機和劑量），需要設(shè)計完好的前瞻性隨機對照試驗，來驗證安全性和有效性。目前，我國有超過7萬名康復(fù)的COVID-19患者，可以為醫(yī)療機構(gòu)提供寶貴的CP資源。由于缺乏對COVID-19更深入地了解，包括病毒的變異性和突變性，CP可能更好地反映本地人群中正在傳播的病毒，本地采集和使用可能是有效的治療選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突