王敏 周潔 趙蓓

摘要：目的探討問題導(dǎo)向式CBL教學(xué)查房在護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床帶教中的應(yīng)用效果。方法選取自2019年1月以來我院神經(jīng)內(nèi)科兩個科室實(shí)習(xí)的臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生100人，按照同期隨機(jī)對照原則將學(xué)生分到兩個科室，觀察組采用問題導(dǎo)向式CBL方式開展教學(xué)查房，對照組采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)查房方法，比較兩組教學(xué)效果。結(jié)果觀察組護(hù)生的評判性思維能力得分、出科考核成績、護(hù)生的學(xué)習(xí)效果評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論應(yīng)用問題導(dǎo)向式CBL教學(xué)法實(shí)施教學(xué)查房能夠提升學(xué)生的評判性思維能力，提高護(hù)理教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：評判性思維;問題導(dǎo)向;CBL教學(xué);教學(xué)查房

評判性思維（critical thinking，CT）又稱批判性認(rèn)識活動，它是問題的確立與解決的思維與推理過程[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理實(shí)習(xí)生即護(hù)生的臨床實(shí)踐能力日益受到重視，而我國傳統(tǒng)教學(xué)模式，主要以“由教師課堂傳授理論知識，學(xué)生單一接受”為主要方法，更注重理論知識的學(xué)習(xí)，而忽視了臨床思維和工作能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致護(hù)生評判性思維能力的不足，畢業(yè)后很難應(yīng)對臨床的實(shí)踐需求。為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們需要改變以往傳統(tǒng)的教學(xué)方式。PB L教學(xué)法即一種基于問題學(xué)習(xí)的教學(xué)法，是通過問題讓學(xué)生采取討論以及提問的方式掌握相關(guān)知識，此種教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展自學(xué)能力，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維[3]。但在采用該教學(xué)法進(jìn)行小組討論的時候，有的護(hù)生會提出一些與病例相關(guān)性不大的問題而沒有基于病例去思考，這對于培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力是不利的[4]。CBL教學(xué)法是一種“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ) 、以學(xué)生為主體 、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[5]，帶教老師引導(dǎo)把握著教學(xué)方向，引導(dǎo)式提問及適時干預(yù) [6]，對于培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力以及掌握臨床技能方面都具有明顯的優(yōu)勢[5]。

本研究通過改革教學(xué)模式，采用問題導(dǎo)向式CBL教學(xué)法，即以問題為導(dǎo)向貫穿于典型案例中，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，對案例深入思考、分析和充分討論，教師對學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評，并結(jié)合案例介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)知識及新進(jìn)展[7]，取得了較好的教學(xué)效果 ，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.1一般資料。選取100名2019年分別在本院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)和二病區(qū)接受實(shí)習(xí)帶教的護(hù)生為研究對象。按照隨機(jī)對照原則將護(hù)生等分到上述兩個病區(qū)，神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)的護(hù)生為對照組，另一病區(qū)的護(hù)生為研究組。對照組年齡 18 ～ 22 歲，平均（20. 4 ± 1. 5） 歲;學(xué)歷：大專38 例，本科12例。 研究組年齡 19 ～ 22 歲，平均（20. 2 ± 2. 4）歲;學(xué)歷：大專38例，本科12例。 兩組護(hù)生年齡、學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0. 05），具有可比性。

1.2方法。（1）對照組 ：應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)查房模式，由科室資深且有護(hù)師資格的護(hù)士擔(dān)任帶教老師，根據(jù)教學(xué)大綱制定帶教內(nèi)容和課程安排，最后一周進(jìn)行教學(xué)查房， 教學(xué)過程以帶教老師講解、示范教學(xué)為主，出科前對護(hù)生進(jìn)行理論和操作考核。

（2）觀察組 ：在對臨床典型案例分析與學(xué)習(xí)的過程中，以問題引導(dǎo)的方式對護(hù)生進(jìn)行教學(xué)，查房時間在60min以內(nèi)。具體步驟如下：①選擇案例：帶教老師根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)大綱內(nèi)容以及護(hù)生掌握知識程度選擇典型案例，所選案例要有完善的輔助檢查資料和詳細(xì)的診療過程記錄。;②提出問題：結(jié)合教學(xué)目標(biāo)和所選病例，依次提出六個問題，即什么是，是不是，什么性質(zhì)，什么原因，治療護(hù)理措施有哪些，預(yù)后情況。③查房前準(zhǔn)備：帶教老師提前一周將問題和案例告知護(hù)生，安排護(hù)生帶著問題看書，搜索相關(guān)文獻(xiàn)，如從書籍或上網(wǎng)查資料等，為查房做好準(zhǔn)備。選擇一名護(hù)生制作相關(guān)PPT對病例進(jìn)行介紹，主要內(nèi)容包括患者的床號、姓名、年齡、診斷、主訴、現(xiàn)病史、既往史及治療經(jīng)過等。④查房過程：帶教老師簡要介紹病例，提出床邊評估時的操作要點(diǎn)及注意事項，然后進(jìn)行床旁問診和護(hù)理體格檢查，必要時帶教老師給與糾正和示范。⑤總結(jié)與評價階段。完成后由學(xué)生分組討論分析，老師適當(dāng)參與， 通過提問來引導(dǎo)學(xué)生尋找并總結(jié)出問題的正確答案，對護(hù)生的疑問適當(dāng)解惑，保證討論順利進(jìn)行，最后帶教老師總結(jié)和評價。⑥出科考核內(nèi)容同對照組。

1.3評價方法：（1）出科考試：出科時，根據(jù)教學(xué)大綱及臨床實(shí)習(xí)要求，兩組采用相同理論和臨床實(shí)踐技能考核，理論滿分100分，其中病例分析題3O分 ;臨床實(shí)踐技能滿分100分 。（2）問卷測評：①使用的中文版評判性思維能力測量表（CTDI-CV）對護(hù)生進(jìn)行測評，該表具有較高的信度及效度[8]。量表包含尋找真相、評判性思維的自信心等7個維度， 每個維度的綜合分值（單分）均為10～60分，總分值為70～420分。量表的分析判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：單分>40分或總分>280分表示具有正性評判性思維能力，其中單分達(dá)50分以上或總分>350分表示具有較強(qiáng)的正性評判性思維能力;單分30～40分或總分210～280分表示具有中等評判性思維能力;單分<30分或總分<210分表示具有負(fù)性評判性思維能力。②滿意度測評：通過問卷調(diào)查了解護(hù)生對兩種不同教學(xué)方法的滿意程度，包括非常滿意、滿意、一般、比較差、很差五個選項，將前兩項合納為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 25.0版對采得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的比較采用比較平均值，獨(dú)立樣本t檢驗，以P<0.05認(rèn)為兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)生評判性思維能力的比較結(jié)果表明，實(shí)施以問題為導(dǎo)向的CBL臨床帶教方法后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P%

2.2護(hù)生對教學(xué)方法滿意度的比較結(jié)果表明，觀察組護(hù)生對教學(xué)方法的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2

2.3兩組護(hù)士出科考核成績的比較結(jié)果表明，研究組成績優(yōu)于對照組，見表3

3 討論

與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的CBL護(hù)理查房方式在多方面提高了教學(xué)效果。首先，該種教學(xué)查房方式通過選取典型病例，以問題為線索貫穿于其中，引導(dǎo)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，獨(dú)立思考，查詢資料，解決問題，拓寬了知識結(jié)構(gòu)和思維能力。實(shí)習(xí)生的角色從答案接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閱栴}解決者，改變了以往填充式的教學(xué)方法，極大程度激起臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的興趣。在教學(xué)查房中通過不斷交流、不斷吸收同學(xué)及帶教教師的各種反饋意見，幫助護(hù)生更好地理解與鞏固所學(xué)的理論知識，并將其靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐，極大地提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。其次，通過尋找答案及小組的討論，學(xué)生分析和解決問題的能力明顯提高，培養(yǎng)與拓展了她們的評判性思維能力。此外該教學(xué)方法鼓勵學(xué)生互動學(xué)習(xí)，通過同學(xué)之間的討論與交流 ，培養(yǎng)了護(hù)生良好的溝通能力和與他人合作意識，從而可以更好地適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床護(hù)理工作。

如今臨床醫(yī)患關(guān)系日益復(fù)雜，社會對護(hù)理工作的要求也越來越高，護(hù)理人員需具備迅速對病情進(jìn)行評估，并做出正確的判斷的能力，才能為患者及時提供安全的護(hù)理措施。因此，在實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力顯得尤為重要[10]。教學(xué)活動中讓護(hù)生不以旁觀者的身份被動地接受知識和技能，并鼓勵積極參與與思維有關(guān)的教學(xué)活動是發(fā)展學(xué)生評判性思維能力最好的方法[11]。本研究結(jié)果表明，以問題為導(dǎo)向的CBL教學(xué)查房能一定程度提高護(hù)生的評判性思維能力，護(hù)生經(jīng)歷了批判性思維的過程，這一過程涵蓋的內(nèi)容是針對臨床案例及提出的問題查閱教材、文獻(xiàn)以及各種網(wǎng)絡(luò)資料，收集總結(jié)相關(guān)資料及共同討論等， 從而起到了提高護(hù)生評判性思維能力的作用[12]。

綜上所述，問題導(dǎo)向式CBL教學(xué)查房模式在護(hù)生臨床實(shí)踐教學(xué)中開展具有一定基礎(chǔ)與優(yōu)勢，也取得了一定成效。護(hù)生參與案例討論，對案例中患者病情的發(fā)生、發(fā)展、治療、護(hù)理 等進(jìn)行主動思考，深入分析提煉整合有效信息，有利于培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力，為其護(hù)理 職業(yè)素質(zhì)形成打下堅實(shí)的基礎(chǔ) ，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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