劉 寧，張仲華，郭玲霞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030）

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析病人的“生命線”，透析結(jié)束拔針后壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)[1]。拔針后的按壓時間、位置、力度等不當(dāng)可造成皮下滲血、血腫甚至血管閉塞及動脈瘤等內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生[2]，內(nèi)瘺并發(fā)癥之間相互促進(jìn)、互為因果，最終可導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失。因此，我院血液透析中心于2016 年9 月—2018 年9 月就兩指點壓法與環(huán)臂式彈力帶止血法在自體動靜脈內(nèi)瘺拔針止血中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016 年9 月—2018 年9 月選取我院行維持性血液透析治療的病人61 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我中心每周透析2 次或3 次，每次4 h，常規(guī)維持性透析6 個月及以上；②內(nèi)瘺手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)端側(cè)吻合方式；③內(nèi)瘺使用6 個月以上；④近2 個月內(nèi)瘺沒有異常狀況；⑤高血壓病人有效控制血壓；⑥血紅蛋白85～110 g/L、血小板（88～289）×109/L，每月初監(jiān)測指標(biāo)變化；⑦現(xiàn)存動脈瘤者瘤體直徑＜3 cm；⑧病人知情同意并且愿意進(jìn)行配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的貧血、心力衰竭、高血壓、活動性出血等并發(fā)癥；②精神、認(rèn)知、聽力障礙者。72 例病人中11 例病人研究過程中脫落，61 例病人完成研究，其中，男34 例，女27例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎19 例，高血壓腎病20 例，糖尿病腎病14 例，其他8 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組30 例和試驗組31 例。對照組：男16 例，女14 例；年齡24～59 歲；慢性腎小球腎炎8 例，高血壓10 例，糖尿病腎病8 例，其他4 例；透析齡6～120 個月。試驗組：男18 例，女13 例；年齡28～66 歲；慢性腎小球腎炎11 例，高血壓腎病10 例，糖尿病腎病6 例，其他4例；透析齡10～150 個月。兩組病人均采用繩梯穿刺法穿刺[3]。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)病、透析齡、穿刺方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法及拔針方法 病人均使用瑞典金寶公司AK95S 血液透析機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根透析液透析，透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min；采用JMS17G 動靜脈內(nèi)瘺穿刺針穿刺；采用低分子肝素抗凝，研究過程中首劑量和維持量不變；操作護(hù)士相對固定；動靜脈穿刺針均為向心方向；穿刺方式為繩梯穿刺法。透析結(jié)束將7 cm×9 cm無菌紗布折疊成3 cm×4 cm紗布塊后輕放在穿刺點中上方，拔針前旋動針翼，快速拔出穿刺針后拇指和食指垂直按壓穿刺點。

1.2.2 止血方法

1.2.2.1 對照組 采取環(huán)臂式彈力帶環(huán)扎止血法。透析前，護(hù)士以視頻形式對病人及家屬統(tǒng)一培訓(xùn)按壓方式1 周；透析結(jié)束拔針后，護(hù)士左手拇指垂直按壓紗布塊30 s，右手取彈力帶后代替左手將彈力帶一端壓在先前左手拇指垂直按壓部位，左手解放后拉緊彈力帶另一端將彈力帶環(huán)繞手臂一圈止血。病人3～5 min 觀察1 次止血情況，無滲血后減壓固定，直至完全松開彈力帶和紗布塊。

1.2.2.2 試驗組 采取兩指點壓法止血。透析前，護(hù)士以視頻形式對病人及家屬統(tǒng)一培訓(xùn)按壓方式1 周，告知病人內(nèi)瘺情況及特點；透析結(jié)束拔針后，護(hù)士左手拇指垂直按壓紗布塊，右手分次取2 條2.5 cm×20.0 cm的3M 壓敏膠帶X 型斜拉固定紗布塊30 s 后，再由病人或家屬使用拇指和（或）食指垂直按壓穿刺點，力度以既沒有滲血又可以觸及內(nèi)瘺震顫為宜[4]，觀察無滲血逐漸減小按壓力度，直至完全解除壓力后松開膠帶和紗布塊。

1.3 評價指標(biāo) ①內(nèi)瘺動、靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑：于透析后、透析后1 年、透析后2 年采用彩色多普勒超聲各檢查1 次病人內(nèi)瘺動、靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑；②內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況：透析后2 年，每年采用彩色多普勒超聲檢查1 次病人內(nèi)瘺狹窄、動脈瘤、瘤體增大情況[5]；③內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生情況及病人舒適度：至少每2 周評估1 次病人拔針后針眼滲血、皮下血腫、手臂麻木、手臂疼痛情況，透析后2 年對照組30 例病人共評估1 580 次，試驗組31 例病人共評估1 640 次

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，當(dāng)理論頻數(shù)≥1 且＜5 時，采用連續(xù)校正χ2檢驗,當(dāng)理論頻數(shù)＜1 時，采用Fisher 確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺動、靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑比較(見表1)

表1 兩組內(nèi)瘺動、靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑比較（±s） 單位：mm

表1 兩組內(nèi)瘺動、靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑比較（±s） 單位：mm

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)30 31透析后4.76±0.33 4.62±0.30 1.735 0.088動脈穿刺點最小內(nèi)徑透析后1 年4.51±0.25 4.63±0.22-1.992 0.051透析后2 年4.45±0.28 4.60±0.27-2.130 0.037透析后4.52±0.20 4.48±0.18 0.822 0.414靜脈穿刺點最小內(nèi)徑透析后1 年4.25±0.26 4.43±0.12-3.490 0.001透析后2 年3.99±0.21 4.39±0.19-7.806＜0.001

2.2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人舒適度比較（見表4）

表4 兩組病人舒適度比較 單位：例（%）

3 討論

內(nèi)瘺并發(fā)癥包括內(nèi)瘺狹窄、動脈瘤形成等內(nèi)瘺功能不良事件。感染、反復(fù)穿刺、壓迫等均可導(dǎo)致血栓形成或血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄，甚至閉塞[6]，嚴(yán)重時可影響內(nèi)瘺功能，給病人帶來緊張、焦慮等不良情緒，影響病人心理健康；而內(nèi)瘺動脈瘤形成，瘤體內(nèi)血流為“渦流”時，也容易引起血管內(nèi)膜增生，發(fā)生狹窄[7]，導(dǎo)致透析不充分，影響病人生存質(zhì)量，增加醫(yī)療開支。透析后按壓止血不充分會發(fā)生內(nèi)瘺滲血、血腫，影響內(nèi)瘺穿刺成功率。本研究對兩指點壓法內(nèi)瘺止血效果進(jìn)行研究，旨在減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，減輕病人痛苦。

兩指點壓法可增大動、靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑，減少狹窄的發(fā)生。表1 結(jié)果顯示：透析后1 年，采用兩指點壓法與環(huán)臂式彈力帶止血法的病人動脈端穿刺點最小內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.051)；透析后2年，采用兩指點壓法病人動脈端穿刺點最小內(nèi)徑大于環(huán)臂式彈力帶止血法，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)；透析后1 年和2 年，采用兩指點壓法病人靜脈端穿刺點最小內(nèi)徑大于環(huán)臂式彈力帶止血法，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表2 結(jié)果顯示：采用兩指點壓法的病人無內(nèi)瘺狹窄發(fā)生，而采用環(huán)臂式彈力帶止血法的病人內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率為13.3%。分析原因：兩指點壓法是點對點，按壓時血管其他部位塌陷不明顯，血管受壓力小，內(nèi)膜受刺激少，血管通透性好，有利于避免血小板過多聚集或內(nèi)膜增生引起血管狹窄；而環(huán)臂式彈力帶法是點對面，環(huán)臂帶同時環(huán)扎多條血管，易導(dǎo)致內(nèi)瘺側(cè)肢體血流減慢，通透性變差，血管內(nèi)易引起血小板聚集形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺血管狹窄甚至閉塞。

表2 結(jié)果顯示：采用兩指點壓法病人動脈瘤形成、瘤體增大發(fā)生率小于環(huán)臂式彈力帶止血法。提示兩指點壓法內(nèi)瘺止血能減少內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。分析原因：兩指點壓法使用拇指或食指垂直按壓穿刺點，作用力垂直于所接觸的物體表面，對減緩血流作用直接、有效[8]，其止血速度較快，內(nèi)瘺血管壓力增高和回流障礙的現(xiàn)象較少，動脈瘤形成和擴(kuò)大可能性減少。環(huán)臂式彈力帶止血法產(chǎn)生的力沿著彈力帶在穿刺點切線方向作用，對壓迫紗布塊的力產(chǎn)生緩沖作用[8]，使作用到穿刺點的壓力減小，要達(dá)到止血效果，須將彈力帶捆綁更緊或環(huán)扎時間更長，持續(xù)性環(huán)扎使血管塌陷，血管內(nèi)壓力增高，血液回流障礙，易形成動脈瘤，與孫懿等[9]研究結(jié)論環(huán)形壓迫法引起的持續(xù)性靜脈高壓易形成動脈瘤一致。

表3、表4 結(jié)果顯示：采用兩指點壓法病人內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生率、病人舒適度優(yōu)于環(huán)臂式彈力帶止血法，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明兩指點壓法可減少內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生，提高病人舒適度。兩指點壓法需要病人或家屬全程以拇指或食指按壓紗布塊，只需放松手指調(diào)節(jié)力度，無須松解繃帶，紗布塊不易位移，止血更精準(zhǔn)，內(nèi)瘺針眼滲血、血腫發(fā)生可能性減少。而使用環(huán)臂式彈力帶止血法的病人往往心理上依附于彈力帶，拔針后休息片刻就收拾物品離開血液透析中心，活動過程中紗布塊位移、彈力帶松散可能無法及時發(fā)現(xiàn)，或者在單手操作松解彈力帶時力度、時機(jī)掌握不準(zhǔn)確發(fā)生滲血、皮下血腫，造成血管內(nèi)膜損傷及內(nèi)瘺血流量下降[10]。病人一旦發(fā)生血腫需24 h 內(nèi)冷敷或以50%硫酸鎂濕敷，24 h后熱敷以促進(jìn)血腫吸收[11]。舒適度方面，兩指點壓法針對性的點狀止血，阻斷單根血管，其他部位血液回流不受影響，病人很少有手臂發(fā)脹、發(fā)麻的感覺，個體感受更好。而環(huán)臂式彈力帶止血法是將整條手臂血管環(huán)扎，整體血液回流障礙，1～2 min 病人就會感覺手臂發(fā)脹、麻木甚至疼痛[12]，這一不舒適感也可能促使病人急于取下止血彈力帶，引起滲血和血腫。有研究指出，壓迫止血時如有局部滲血，可造成血管及其周圍組織纖維化，導(dǎo)致血栓形成而引起內(nèi)瘺狹窄［13］。由此可見，內(nèi)瘺滲血、血腫、狹窄、動脈瘤環(huán)環(huán)相扣，彼此影響。

本研究對維持性血液透析病人應(yīng)用兩指點壓法止血，可有效減少內(nèi)瘺動靜脈端最小穿刺內(nèi)徑狹窄，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥及按壓止血異常事件發(fā)生，提高病人舒適度，在臨床應(yīng)用中病人較為滿意。由于本研究對象較少且病人一般情況較好，是否適用于其他病人有待進(jìn)一步探討。