朱震 潘勃 夏瑜

自從心臟手術(shù)開展以來，手術(shù)中心肌保護(hù)一直是研究熱點(diǎn)[1-3]。開放心臟手術(shù)因需要心臟停搏并行體外循環(huán)，容易造成一定程度的心肌損傷。St.Thomas心臟停搏液廣泛用于成人心臟手術(shù)，但其需要25～30 min灌注1次，容易中斷術(shù)者的操作，在需要長(zhǎng)時(shí)間心肌保護(hù)時(shí)也易帶來不良影響[3-6]。Del Nido心臟停搏液最初針對(duì)小兒心肌不能耐受多次灌注的特點(diǎn)而研發(fā)，其采用單次灌注的策略，可90～120 min灌注1次，在小兒心臟手術(shù)中證實(shí)保護(hù)效果確切[7-9]。新近國(guó)內(nèi)外一些研究證實(shí)Del Nido心臟停搏液應(yīng)用于成人同樣安全有效，對(duì)于成人心臟手術(shù)如簡(jiǎn)單先天性心臟病、單純瓣膜手術(shù)等顯示出不劣于St.Thomas心臟停搏液的心肌保護(hù)效果[3-4，9-10]。由于心臟停搏以及手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，Del Nido心臟停搏液用于二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣手術(shù)的研究甚少。本研究探討Del Nido心臟停搏液在二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選擇2012年1月至2017年7月在本院行正中切口體外循環(huán)下二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣手術(shù)患者152例，男73例，女79例，年齡45～70（58.30±14.23）歲。采用回顧性隊(duì)列研究法，采用Del Nido心臟停搏液（參照Boston兒童醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)[11]配制）灌注的患者為DN組，采用St.Thomas心臟停搏液灌注的患者為STH組，按照回顧性暴露時(shí)間根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者質(zhì)量評(píng)估，采用匹配評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確?；€資料平衡，減少偏倚。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）二尖瓣以及主動(dòng)脈瓣病變符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）《瓣膜性心臟病診療指南》[12]手術(shù)指征，擬接受體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement，MVR）或二尖瓣成形術(shù)（mitral valve plasty，MVP）與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR），部分合并三尖瓣病變患者需同期行三尖瓣成形術(shù)（tricuspid valve plasty，TVP）；（2）紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association classification，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）心臟彩超檢查左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%；（4）手術(shù)切口為正中切口且主刀醫(yī)師為同一醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心臟手術(shù)病史；（2）同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或其他手術(shù)；（3）合并感染性心內(nèi)膜炎；（4）合并嚴(yán)重肺、肝、腎疾病的患者；（5）患有精神異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)病變；（6）重要研究指標(biāo)缺失無法統(tǒng)計(jì)。DN組患者69例，男33例，女36例，年齡52～70（58.68±12.47）歲。STH組患者83例，男40例，女43例，年齡45～68（57.98±15.55）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 手術(shù)過程（1）術(shù)前：所有患者均行心臟彩超明確二尖瓣、主動(dòng)脈瓣具體病變，明確手術(shù)方式，并行冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影排除冠狀動(dòng)脈疾病。（2）手術(shù)方法：采用正中切口傳統(tǒng)開胸方法，鋸開胸骨暴露心臟技術(shù)，常規(guī)予以經(jīng)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管行體外循環(huán)，經(jīng)房間溝或房間隔途徑暴露二尖瓣，按標(biāo)準(zhǔn)行MVR或MVP以及AVR。采用全身淺低溫（32～34℃）在心臟停搏下行各類瓣膜手術(shù)。（3）體外循環(huán)方法：阻斷主動(dòng)脈后，切開主動(dòng)脈，聯(lián)合經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈開口分別灌注，灌注速度維持50～70 mL·kg-1·min-1，壓力維持在60～80 mmHg。體外轉(zhuǎn)流中維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）50～80 mmHg、血紅蛋白＞70 g/L、pH 7.35～7.45、PaCO235～45 mmHg。DN組誘導(dǎo)劑量為20 mL/kg，最大推薦劑量為1 000 mL；第1次灌注時(shí)間在90 min內(nèi)不予重復(fù)灌注；超過90min后，如預(yù)計(jì)缺血時(shí)間在30 min內(nèi)者，以10 mL/kg的劑量灌注1次，如預(yù)計(jì)缺血時(shí)間超過30 min則以20 mL/kg的劑量灌注1次。STH組誘導(dǎo)劑量為20 mL/kg，時(shí)間每超過25 min即以10 mL/kg劑量灌注1次。（4）術(shù)后：手術(shù)完成后兩組患者均進(jìn)入ICU予監(jiān)護(hù)治療，根據(jù)成人心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)流程進(jìn)行。

1.2.2 觀察指標(biāo)（1）兩組患者一般資料：記錄并比較兩組患者體重指數(shù)（body mass index，BMI），飲酒史、吸煙史、高血壓史、瓣膜病因（風(fēng)濕性心臟病、退行性心臟病）、NYHA心功能分級(jí)、手術(shù)方式、是否同期行TVP、術(shù)前心臟彩超指標(biāo)[包括左心房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricle end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricle end systolic diameter，LVESd）、LVEF、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度比（E/e’）等]；（2）兩組患者體外循環(huán)過程以及停搏液使用情況：主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，輔助循環(huán)時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)中心臟自主收縮，術(shù)中除顫器使用，停搏液使用總量、灌注次數(shù)、灌注壓力、灌注失?。ㄒ蚬嘧⒐艿喇惓?、冠狀動(dòng)脈異常等導(dǎo)致）及心臟自動(dòng)復(fù)跳比例；（3）兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：院內(nèi)死亡，大出血（術(shù)后3 h出血≥600 mL），再次開胸止血，新發(fā)心律失常（包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速等），惡性心律失常（室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)/心室顫動(dòng)），術(shù)后心功能不全，腎功能不全，肝功能不全，栓塞事件，再返ICU比例；（4）心肌損傷標(biāo)志物：以不同時(shí)間點(diǎn)連續(xù)監(jiān)測(cè)的方法，檢測(cè)兩組患者術(shù)前（T1）、體外循環(huán)術(shù)中（T2）、主動(dòng)脈開放后2 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）以及術(shù)后48 h（T5）靜脈血心肌損傷標(biāo)志物[肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinas-MB，CK-MB）]水平；（5）兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患者引流量、輸血量、起搏器安裝、機(jī)械通氣時(shí)間、二次插管比例、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間，并記錄術(shù)后隨訪時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2兩組患者體外循環(huán)過程以及停搏液使用情況比較 見表2。

由表2可見，DN組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、停搏液使用總量、停搏液灌注次數(shù)低于STH組，術(shù)中除顫器使用少于STH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組輔助循環(huán)時(shí)間、術(shù)中心臟自主收縮、停搏液灌注壓力、停搏液灌注失敗以及心臟自動(dòng)復(fù)跳比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

由表3可見，兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4兩組患者心肌損傷標(biāo)志物變化情況比較 見圖1。

由圖1可見，兩組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)cTnT、BNP、CK-MB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在T3、T4時(shí)間點(diǎn)，DN組患者cTnT、BNP、CK-MB均明顯低于STH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；T5時(shí)間點(diǎn)兩組cTnT、CK-MB比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但DN組BNP水平顯著低于STH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1兩組患者一般資料比較

表2兩組患者體外循環(huán)過程以及停搏液使用情況比較

圖1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)cTnT（A）、BNP（B）、CK-MB（C）變化趨勢(shì)圖

2.5兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表4。

由表4可見，兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

體外循環(huán)心臟停跳下心臟直視手術(shù)中的心肌保護(hù)問題一直是目前心臟外科以及體外循環(huán)領(lǐng)域中研究的熱點(diǎn)問題。St.Thomas心臟停搏液在較短時(shí)間心臟停搏的體外循環(huán)手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)于需要復(fù)雜操作或者長(zhǎng)時(shí)間操作的心臟手術(shù)，因?yàn)樾枰扛?5～30 min灌注1次，對(duì)于外科醫(yī)生的連續(xù)操作進(jìn)行中斷，且長(zhǎng)時(shí)間心肌保護(hù)的效果不一。改良St.Thomas心臟停搏液是血液和晶體液以4︰1比例配制而成，其配置簡(jiǎn)單，使用方便且價(jià)格低廉，被外科醫(yī)生和體外灌注師青睞[11，13-15]，但依然沒有解決灌注間隔時(shí)間短，手術(shù)操作易被中斷的不足。Del Nido心臟停搏液最初用于小兒先天性心臟病的治療，可間隔90～120 min灌注1次，在小兒心臟手術(shù)中被證實(shí)安全有效，心肌保護(hù)效果確切，對(duì)于Del Nido心臟停搏液用于成人心臟手術(shù)的心肌保護(hù)和效果目前研究甚少，在國(guó)外的報(bào)道中已有不少研究證實(shí)Del Nido心臟停搏液用于成人心臟外科瓣膜手術(shù)同樣取得滿意的效果[16-19]。由于心臟同期二尖瓣以及主動(dòng)脈瓣手術(shù)需要較長(zhǎng)的心內(nèi)操作時(shí)間，目前很難在St.Thomas心臟停搏液灌注1次的時(shí)間內(nèi)完成，因此本研究采用回顧性研究方法，觀察并比較本院同期使用Del Nido心臟停搏液以及St.Thomas心臟停搏液行心臟手術(shù)的患者。

本次研究納入患者均為需同期行MVR或MVP與AVR，對(duì)于合并三尖瓣病變的患者同期行TVP。研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)St.Thomas心臟停搏液，DN組患者在圍術(shù)期并發(fā)癥方面無顯著差異，但在主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間方面，DN組患者相較于STH組患者明顯縮短，另外DN組患者術(shù)中除顫器使用顯著少于STH組患者。此外，兩組患者在術(shù)前血心肌損傷標(biāo)志物水平一致，但在術(shù)中以及術(shù)后，DN組患者心肌損傷標(biāo)志物水平明顯低于STH組患者，術(shù)后48 h兩組患者cTnT、CK-MB比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DN組患者BNP水平仍低于STH組患者[20-21]，提示Del Nido心臟停搏液相較于St.Thomas心臟停搏液可能更能提供良好的心肌保護(hù)。在圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后恢復(fù)情況方面，兩組患者均無明顯差異。

表3兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表4兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

Del Nido心臟停搏液起初針對(duì)小兒心肌以及心臟手術(shù)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)，在Boston兒童心臟中心已經(jīng)使用已久，被大量研究證實(shí)安全有效[17]。Del Nido心臟停搏液加入了甘露醇，能夠明顯減輕心肌水腫以及組織灌注水腫等現(xiàn)象的發(fā)生，在灌注液中血液成分減少，同樣減輕了血液的黏滯度，對(duì)于心肌的灌注起到很好的保護(hù)作用，這與本研究中DN組患者術(shù)中除顫器使用較少相關(guān)。DN組患者在停搏液灌注總量和次數(shù)方面較STH組患者顯著減少，這是獲益于Del Nido心臟停搏液在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（90～120 min）只需灌注1次，對(duì)患者圍術(shù)期的液體精確管理至關(guān)重要，對(duì)于患者快速康復(fù)，減輕術(shù)后組織滲液具有一定的作用[22-24]。此外，單次灌注相較于傳統(tǒng)多次灌注，不僅保證了外科醫(yī)生操作的流暢性和持續(xù)性，且對(duì)于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞也具有一定的保護(hù)作用，直接影響心肌保護(hù)的效果[25-29]。

綜上，本研究證實(shí)相較于傳統(tǒng)St.Thomas心臟停搏液，Del Nido心臟停搏液在成人同期二尖瓣與主動(dòng)脈瓣手術(shù)中顯示出良好的心肌保護(hù)性效果，能夠在灌注次數(shù)和灌注液體量顯著減低的情況下減輕心肌損傷的發(fā)生，有效縮短體外循環(huán)時(shí)間，有較好的心肌保護(hù)效果。考慮本研究為回顧性研究，且樣本量較少，證據(jù)等級(jí)欠缺，仍需要大量前瞻性以及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步研究Del Nido心臟停搏液在成人心臟手術(shù)中心肌保護(hù)的效果。