摘要：隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，人們的生活質(zhì)量顯著提高，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛也提出了更高的要求。分娩痛持續(xù)時間較長，產(chǎn)婦通常難以忍受，容易產(chǎn)生恐懼、緊張等不良情緒，影響產(chǎn)程的順利進(jìn)行，增加產(chǎn)后出血等癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此產(chǎn)婦分娩過程中的有效鎮(zhèn)痛麻醉對分娩、母嬰結(jié)局有重要影響，目前關(guān)于產(chǎn)婦分娩過程中鎮(zhèn)痛麻醉方案的選擇存在較多爭議。本文主要對產(chǎn)婦分娩過程中的不同鎮(zhèn)痛麻醉方法進(jìn)行綜述，旨在為產(chǎn)婦分娩過程中鎮(zhèn)痛麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)婦;分娩;鎮(zhèn)痛;麻醉

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.017

文章編號：1006-1959（2020）14-0054-03

Study on Analgesia and Anesthesia During Parturient Delivery

WANG Ru-yi

（Department of Anesthesiology，People's Hospital of Jizhou District，Tianjin 301900，China）

Abstract：With the continuous development of medical standards， people's quality of life has improved significantly， and maternal women have put forward higher requirements for labor analgesia. Childbirth pain lasts a long time， and maternal women are usually unbearable. It is easy to produce negative emotions such as fear and tension， which affects the smooth progress of the labor process and increases the risk of postpartum bleeding and other symptoms. Therefore， effective analgesia anesthesia during maternal delivery has an important impact on childbirth and maternal and child outcomes. There is currently much controversy regarding the choice of analgesic anesthesia during maternal delivery. This article mainly reviews the different analgesic anesthesia methods during the delivery of women， and aims to provide a reference for the choice of analgesia anesthesia during the delivery of women.

Key words：Maternal;Childbirth;Analgesia;Anesthesia

產(chǎn)婦分娩過程中的劇烈疼痛使產(chǎn)婦容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮、不安，造成血液中腎上腺素和兒茶酚胺水平升高，增加心臟負(fù)擔(dān)[1]，可能會對產(chǎn)婦和胎兒造成不利影響。目前，眾多學(xué)者普遍認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可降低剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)婦可積極配合，保證產(chǎn)婦和胎兒的安全[2]。同時又有研究顯示[3]，麻醉醫(yī)師參與分娩可使整個分娩過程更加安全和舒適，對母嬰響影響較小。目前，臨床分娩鎮(zhèn)痛方法眾多，本文主要對近年來臨床常見的分娩鎮(zhèn)痛麻醉方法進(jìn)行綜述，旨在為分娩鎮(zhèn)痛提供一定的參考依據(jù)。

1分娩鎮(zhèn)痛

1.1概念? 分娩鎮(zhèn)痛又稱為無痛分娩，在確保產(chǎn)婦和胎兒安全的前提下，采用麻醉和鎮(zhèn)痛以減輕分娩疼痛，使產(chǎn)婦在較為舒適的感受下度過分娩過程[4]。分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用使產(chǎn)婦體力得到保存，疼痛感很大程度減輕，利于產(chǎn)程的順利進(jìn)行。同時可降低孕婦分娩時的體力消耗，且產(chǎn)后恢復(fù)十分迅速，為母嬰安全、健康提供了保障。

1.2分娩鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)確條件? 產(chǎn)婦首先必須無麻醉禁忌證，其次產(chǎn)婦和家屬必須統(tǒng)一同意，并簽署相關(guān)分娩鎮(zhèn)痛同意書[5]。再次指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，必須做到準(zhǔn)確、全面，以免造成不良影響。最后，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前還應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)物品、藥物、器械、人員等。

1.3分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)? 分娩是一個較長的過程，分為潛伏期和活躍期兩個階段。傳統(tǒng)分娩醫(yī)學(xué)認(rèn)為活躍期為最佳的分娩鎮(zhèn)痛時間[6]。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)研究顯示，潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛非常必要，也具有可行性[7]?；钴S期占整個產(chǎn)程30%，是潛伏期之后直至宮口完全張開的時間段[8]。潛伏期是產(chǎn)婦子宮規(guī)律收縮到宮口張開3 cm的時間段，占第一產(chǎn)程70%左右時間，該階段分娩痛已經(jīng)產(chǎn)生，如果不進(jìn)行鎮(zhèn)痛可能對產(chǎn)婦和胎兒造成一定影響[9]。

2分娩鎮(zhèn)痛方法

2.1非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法

2.1.1持續(xù)分娩支持? 持續(xù)分娩支持鎮(zhèn)痛方法較多，包括精神鎮(zhèn)痛、陪伴分娩、拉美茲分娩鎮(zhèn)痛法等[10]。①精神鎮(zhèn)痛：該方法主要是通過緩解產(chǎn)婦緊張、恐懼、擔(dān)心等不良心理，以減輕疼痛癥狀，真正意義上通過調(diào)整產(chǎn)婦心理緩解，以減輕分娩疼痛的目的[11]。②導(dǎo)樂陪伴分娩鎮(zhèn)痛：為產(chǎn)婦營造家庭式的分娩緩解，使其感受到家的熟悉和溫暖，加之在家屬的陪伴下，可提高其分娩自信心，轉(zhuǎn)移疼痛主管感知，有效實(shí)現(xiàn)精神上的安慰。同時不良情緒的緩解，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免低產(chǎn)程的不良影響。③拉美茲分娩鎮(zhèn)痛法：在整個自然分娩過程中不適用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)產(chǎn)婦身體放松，做助產(chǎn)體操，深呼吸、播放舒緩音樂等以輔助分娩的進(jìn)行。通過以上行為可使產(chǎn)婦思想放松，一定程度減輕疼痛，保持良好體力。但效果不明顯，臨床實(shí)施可行性不高。

2.1.2穴位按摩和針灸? 從中醫(yī)角度出發(fā)，應(yīng)用針刺穴位可以發(fā)揮一定程度分娩鎮(zhèn)痛[13]。常用的針灸方式包括耳針、體針、頭針，穴位包括三里、百合和頭、耳等穴位。同時穴位按摩方法也是一種分娩鎮(zhèn)痛方法，主要以產(chǎn)婦的關(guān)元穴位為中心，順時針按摩，并一定利度按壓合谷穴。針灸與按摩鎮(zhèn)痛方法以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，對患者無明顯副反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果顯著，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。如舒德喜等[14]研究顯示，穴位按壓對瘢痕子宮陰道分娩孕婦產(chǎn)程具有積極的促進(jìn)作用，且患者疼痛明顯較低，可以說明穴位按摩可一定程度減輕孕婦分娩痛，縮短總產(chǎn)程事件。

2.1.3經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛? 經(jīng)皮電刺激也是一種應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中的非藥物手段。電刺激鎮(zhèn)痛原理主要在于其能夠激發(fā)體內(nèi)阿片肽的釋放來鎮(zhèn)痛[15]。如高寅秋等[16]的研究中，根據(jù)產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛部位、傳導(dǎo)通路來適應(yīng)性地調(diào)整疏密波，準(zhǔn)確地放置電極貼片位置，選擇使用低頻神經(jīng)和肌肉刺激，最大限度地促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)啡肽的釋放，可使痛覺傳導(dǎo)中斷，以實(shí)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛目的。

2.1.4水中分娩和自由體位分娩? 水中分娩是一種回歸自然的分娩方式，臨床對比論證，該方法具有一定的鎮(zhèn)痛作用。即在第一產(chǎn)程將產(chǎn)婦腹部及全身浸泡在熱水中，使其身心放松，緩解疼痛感[17]。但目前我國對該方法的研究和應(yīng)用不多。自由體位分娩是產(chǎn)婦在分娩過程中，依據(jù)自己的感受選擇站立、蹲、趴、走等姿勢活動，以減輕分娩疼痛[18]。

2.2藥物鎮(zhèn)痛? 目前，藥物鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用較為廣泛，一般首先對產(chǎn)婦和胎兒具體情況進(jìn)行評定，依據(jù)評定結(jié)果選擇藥物、給藥途徑、是否聯(lián)合鎮(zhèn)痛等。藥物鎮(zhèn)痛也可聯(lián)合幾種藥物實(shí)施，以提高鎮(zhèn)痛效果和安全性。具體包括以下幾種方式：

2.2.1吸入全身麻醉藥物鎮(zhèn)痛? 臨床常用吸入性麻醉藥物為氧化亞氮（笑氣），是一種鎮(zhèn)痛氣體，在產(chǎn)婦宮縮前30 s，以1：1的比例將笑氣與氧氣混合吸入3～4口，以幫助產(chǎn)婦減輕疼痛，具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果。馬麗等[19]的研究應(yīng)用笑氣鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示分娩鎮(zhèn)痛評分較低，且顯效快速、無明顯副反應(yīng)、操作簡單，具有顯著的臨床優(yōu)勢。同時張春春[20]研究中報(bào)道，笑氣吸入鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)婦循環(huán)不產(chǎn)生影響，且可使產(chǎn)婦意識保持清醒。但是笑氣應(yīng)用存在個體差異性，個別產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果不明顯，存在嘔吐等不良反應(yīng)。同時分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用會增加血管血流阻力，降低胎盤血流量，增加胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床采用吸入性鎮(zhèn)痛前應(yīng)排除胎兒窘迫產(chǎn)婦。

2.2.2注射鎮(zhèn)痛藥物? 目前注射鎮(zhèn)痛藥物方法臨床應(yīng)用比較廣泛，通過靜脈注射一些化學(xué)合成類止痛藥物，可實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜、止痛的效果。注射鎮(zhèn)痛實(shí)質(zhì)是通過鎮(zhèn)痛藥物作用于神經(jīng)，以改善產(chǎn)婦的疼痛狀態(tài)。

2.2.3椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛? 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛方法是目前臨床最有效的方法，具有鎮(zhèn)痛效果可靠、血循環(huán)動力學(xué)影響小、對中樞神經(jīng)無抑制等優(yōu)點(diǎn)，具體包括：①連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外間斷給藥通常會因藥物追加不及時影響鎮(zhèn)痛效果。在林小磊[22]的研究中，采用羅呱卡因復(fù)合芬太尼聯(lián)合連續(xù)硬膜外給藥，結(jié)果顯示第一、第二產(chǎn)生時間明顯縮短，且鎮(zhèn)痛評分明顯降低。由此可見，硬膜外途徑連續(xù)給藥，可使產(chǎn)程明顯縮短，降低分娩痛。Hu LQ等[23]的報(bào)道指出，連續(xù)硬膜外給藥可一定程度的減少鎮(zhèn)痛藥用量，使產(chǎn)婦保持長久的無痛狀態(tài)，最大化的提高分娩成功率。所以，對于產(chǎn)婦使用連續(xù)硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中具有理想的鎮(zhèn)痛效果，可作為臨床分娩鎮(zhèn)痛的首選方法進(jìn)行推廣和應(yīng)用。②硬膜外自控鎮(zhèn)痛：該鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用因?yàn)楫a(chǎn)婦的直接參與，使用藥效果趨于個體化。產(chǎn)婦可自行控制麻醉藥物給藥頻率，節(jié)省藥物的用量。硬膜外自控鎮(zhèn)痛可一定程度緩解產(chǎn)婦焦慮、煩躁的情緒，并能保障產(chǎn)婦在發(fā)呢面過程中處于無痛狀態(tài)。王嫻等[24]研究顯示，硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果顯著，且產(chǎn)婦無明顯不利影響。③腰-硬膜外麻聯(lián)合鎮(zhèn)痛：在李正偉[25]的研究中應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，可達(dá)到使用但是時間內(nèi)最少藥量和最低的藥物濃度。該方法對后續(xù)麻醉補(bǔ)救感悟無影響，藥物起效迅速、用藥量較少，臨床應(yīng)用產(chǎn)婦滿意較高，頗受臨床產(chǎn)婦歡迎。

總之，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，有研究顯示[26]，管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛總有效率可高達(dá)95%。臨床分娩鎮(zhèn)痛耐受性差產(chǎn)婦可首選關(guān)內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，可使產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，且無明顯的運(yùn)動神經(jīng)阻。使產(chǎn)婦參與整個分娩過程，并能實(shí)現(xiàn)進(jìn)食、進(jìn)水。此外，對于分娩過程中急轉(zhuǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，椎管內(nèi)麻醉可有效滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，節(jié)省鎮(zhèn)痛麻醉時間[27]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，新的麻醉藥物也應(yīng)運(yùn)而生，新型麻醉藥物對產(chǎn)婦和胎兒甚至是整個產(chǎn)程產(chǎn)生的不良影響較少，臨床應(yīng)用安全可靠[28]。今后產(chǎn)婦分娩過程中的鎮(zhèn)痛麻醉可提倡選擇該鎮(zhèn)痛方法。

3總結(jié)

分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦從精神上根本解除患者分娩疼痛的恐懼心理，緩解分娩痛帶來的不良生理反應(yīng)。同時對降低剖宮產(chǎn)率，有重要的臨床意義。目前，產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛方法種類較多，且其療效不盡相同。部分技術(shù)相對比較成熟，臨床應(yīng)用較為廣泛，但是存在一定的不良反應(yīng)。部分鎮(zhèn)痛方法研究不多，技術(shù)尚處于發(fā)展階段，臨床使用仍然需要謹(jǐn)慎。非藥物性鎮(zhèn)痛雖然對患者無不良反應(yīng)，但鎮(zhèn)痛有效性尚未完全明確，有待臨床深入研究證實(shí)。硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果顯著，鎮(zhèn)痛時間靈活，但顯效較慢，用藥量較大。單一的鎮(zhèn)痛療效有限，臨床可考慮聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛方法，例如藥物配合心理鎮(zhèn)痛等。雖然分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的推廣還需長時間大量的研究，將會成為今后臨床分娩鎮(zhèn)痛工作的一項(xiàng)艱巨的大工程。但是，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不單單是一種新興的臨床醫(yī)療技術(shù)，同時對于降低剖宮產(chǎn)率而言也是一項(xiàng)重要手段。今后，隨著分娩鎮(zhèn)痛新藥、新麻醉技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛方法會逐步完善，分娩鎮(zhèn)痛必將為分娩技術(shù)的進(jìn)步起到更好的推動作用。

分娩鎮(zhèn)痛的方法較多，效果存在差異，臨床應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦具體情況選擇科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛方法。同時在在具體操作時，麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師及護(hù)理人員要密切配合，以取得滿意的鎮(zhèn)痛麻醉效果。

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收稿日期：2020-04-26;修回日期：2020-05-10

編輯/王朵梅

作者簡介：王如意（1985.6-），女，天津人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作