黃科 董銀燕 石程秀

[摘要] 目的 探討中藥拔罐聯(lián)合真武湯治療脾腎陽虛型糖尿病腎病的療效。 方法 選擇2018年1月～12月于本院就診的脾腎陽虛型糖尿病腎病患者60例，隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例，兩組患者均采用基礎(chǔ)治療并口服中藥真武湯加減方，治療組加用中藥拔罐治療，1個月后評價(jià)兩組療效，并觀察血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿α1微球蛋白（A1M）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）等指標(biāo)的改善情況。 結(jié)果 治療組改善臨床證候的總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組的血BUN、血Scr、尿A1M、尿NAG指標(biāo)改善，治療前后比較有顯著差異（P<0.05），與對照組治療后指標(biāo)比較，亦有顯著差異（P<0.05）。 結(jié)論 在脾腎陽虛型糖尿病腎病的治療中，藥物拔罐聯(lián)合真武湯治療可取得更為理想的效果，能有效改善患者生活質(zhì)量，延緩腎功能惡化，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 中藥拔罐;真武湯;脾腎陽虛;糖尿病腎病

[中圖分類號] R255.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0136-04

Clinical study of traditional Chinese medicine cupping and Zhenwu decoction in treating diabetic nephropathy of spleen and kidney Yang-deficiency

HUANG Ke? ?DONG Yinyan? ? SHI Chengxiu

Department of Nephrology， Jiaxing Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of traditional Chinese medicine cupping and Zhenwu decoction in treating diabetic nephropathy of spleen and kidney Yang-deficiency. Methods A total of 60 patients with diabetic nephropathy of spleen and kidney yang-deficiency treated in our hospital from January to December 2018 were randomly divided into a treatment group（n=30） and a control group（n=30）. Both groups received basic treatment and oral Chinese medicine modified Zhenwu decoction， and the treatment group was treated with traditional Chinese medicine cupping on this basis. After 1 month， the curative effect of the two groups was evaluated， and indicators such as blood urea nitrogen（BUN）， serum creatinine（Scr）， urine α1 microglobulin（A1M）， and N-acetyl-beta-D-glucusamidase（NAG） were monitored. Results The total effective rate of clinical syndromes in the treatment group was 93.33%， which was significantly better than that in the control group（P<0.05）. There were statistical differences in BUN， Scr， urine A1M， and urine NAG before and after treatment in the treatment group; and there were statistical differences in BUN， Scr， urine A1M， and urine NAG between the treatment group and the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of spleen and kidney yang-deficiency diabetic nephropathy， traditional Chinese medicine cupping combined with Zhenwu decoction can achieve more ideal results， effectively improve the quality of life of patients， delay the deterioration of renal function， and is worth promoting.

[Key words] Chinese medicine cupping; Zhenwu decoction; Spleen and kidney Yang-deficiency; Diabetic kidney disease

隨著生活水平提高，糖尿病的患者數(shù)量呈明顯上升趨勢，而糖尿病并發(fā)癥也隨之高發(fā)，其中糖尿病腎?。―iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最難控制的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病患者約有10～40%會發(fā)展至DKD，與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高[1]。DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未闡明，遺傳和環(huán)境因素在疾病進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用[2]，而DKD一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，將呈不可逆進(jìn)展，最終發(fā)展至終末期腎病。近年來，中醫(yī)理論一般將該病歸于“消渴”、“水腫”等范疇，其辨治多從脾腎論治，且陽虛者居多。本院開展藥物拔罐聯(lián)合真武湯治療脾腎陽虛型DKD，在改善患者臨床癥狀，延緩腎臟病進(jìn)展方面療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月～12月在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的60例脾腎陽虛型DKD患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各30例。對照組中男17例，女13例，年齡33～78歲，平均（41.7±8.5）歲，病程1～3年，平均（1.35±0.75）年;治療組中男16例，女14例，年齡34～75歲，平均（39.2±9.3）歲，病程1～4年，平均（1.47±0.89）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（草案）》脾腎陽虛型相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：乏力、形寒肢冷、周身浮腫、腰膝酸軟、心悸氣短、小便不利、便溏，舌淡白胖或暗淡，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì);24 h尿蛋白定量>500 mg;無精神障礙且可以配合完成治療[3]。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)? ①有嚴(yán)重心功能不全、感染、嚴(yán)重電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥;②因其他疾病引發(fā)的腎臟損害;③未按要求完成觀察全過程、依從性差、資料不全，影響療效判斷。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療? 低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食;選擇ARB或CCB類降壓藥，控制血壓在（110～130）/（60～85） mmHg范圍內(nèi);注射胰島素或口服降糖藥物控制血糖;同時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，防治感染;改善貧血;避免使用影響腎功能及有腎毒性的藥物。

1.3.2 對照組? 行基礎(chǔ)治療，并予口服中藥真武湯加減方（茯苓20 g，黨參12 g，生白芍15 g，生姜10 g，黃芪30 g，紫蘇梗10 g，丹參30 g，紅花10 g等）治療。統(tǒng)一由本院煎藥房煎煮，早晚餐后各溫服1次。

1.3.3 治療組? 行基礎(chǔ)治療及口服真武湯加減方的基礎(chǔ)上，加中藥拔罐治療。藥罐制備：中藥方（生地黃30 g，附片30 g，桂枝30 g，麻黃30 g，覆盆子30 g，黃芪30 g，山萸肉30 g，山藥30 g，茯苓30 g，金櫻子30 g，烏藥30 g，益智30 g），取1劑藥，裝入紗布袋后加水煮沸，放入竹罐煮沸5 min，45℃保溫備用。取穴雙側(cè)脾俞、腎俞、膀胱俞、大腸俞。操作時，再將藥罐煎煮1 min，然后快速在毛巾上扣干，借助熱力吸附于腧穴。留罐8～10 min，隔日治療1次。上述中藥由本院藥劑科提供（采購于浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片有限公司）。

1.3.4 治療療程? 兩組各行治療方案，療程2周。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組分別于治療前和治療2周后檢測各項(xiàng)指標(biāo)：①抽取清晨空腹靜脈血，采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）（比色法）、血肌酐（Serum creatinine，Scr）（苦味酸法），試劑盒購于羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司;②留取清晨清潔中段尿，采用貝克曼IMMAGE800全自動特定蛋白分析儀檢測尿α1微球蛋白（Urine α1-microglobulin，A1M）（免疫比濁法），試劑盒購于美國貝克曼庫爾特公司;③留取清晨清潔中段尿，采用對硝基酚比色法+苦味酸法檢測尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG），由杭州千麥醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測。

1.5中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于糖尿病腎病的診斷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥75%;有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[4]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床證候比較

治療組的總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于對照組的總效率66.67%，兩組臨床證候比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較

治療組和對照組患者血BUN、血Scr、尿A1M、尿NAG治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2周后，治療組較對照組患者血BUN、血Scr、尿A1M、尿NAG均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

治療組和對照組患者治療前后組內(nèi)分別比較，治療組患者治療后血BUN、血Scr、尿A1M、尿NAG均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者治療后血BUN、血Scr、尿NAG無明顯下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），尿A1M有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病，我國DKD患者已占住院人數(shù)的1.1%，是終末期腎病的主要病因[5]，早期主要表現(xiàn)為持續(xù)微量白蛋白尿，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)水腫、貧血、腎功能異常，約60%的患者最終進(jìn)展至終末期腎病[6]。目前西醫(yī)治療缺乏特異性的治療方法，主要是通過控制血壓、血糖、血脂、尿蛋白以及改善生活方式等措施，以延緩腎臟損害[7]，大部分糖尿病腎病患者發(fā)展至DKD3期之后，開始出現(xiàn)顯性蛋白尿，癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為全身浮腫、尿量減少，甚至出現(xiàn)胸悶氣急、不能平臥，此時給予降壓、降糖、利尿、消腫等治療，往往難以奏效，需提前進(jìn)入透析治療階段。中醫(yī)學(xué)多將DKD歸于“水腫”、“關(guān)格”等范疇，DKD的病因多為稟賦不足、飲食失宜、久病失治等，導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)，陰陽失衡，累及于腎，而出現(xiàn)水腫、少尿、夜尿頻多、納差、便秘等癥狀，其病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，臨床分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛等證型[8]，其中脾腎陽虛型在臨床上最為常見，可兼見濕濁、濕熱、血瘀等標(biāo)實(shí)之證。真武湯是溫陽利水之名方，本研究在真武湯的基礎(chǔ)上加用黨參、黃芪益氣助陽，丹參、紅花活血化瘀，紫蘇梗辛溫行散，具有溫陽益氣，活血利水的功效，可降低血糖、改善胰島素抵抗、抗氧化、保護(hù)腎功能，改善臨床癥狀[9-12]。藥罐是以中藥與竹罐相結(jié)合的治療方法，利用藥物循經(jīng)理論，同時發(fā)揮藥物和拔罐的雙重作用，本研究以桂枝、麻黃等辛溫之品，歸于肺經(jīng)、膀胱經(jīng)，取其宣肺通下之功，寓有“提壺揭蓋”之效，用附子、黃芪、覆盆子、益智、金櫻子等溫腎健脾之品，歸于脾經(jīng)、腎經(jīng)，發(fā)揮溫腎健脾，祛濕泄?jié)嶂πА，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)表明，附子中含有的附子多糖具有促進(jìn)3T3-L1脂肪細(xì)胞胰島素抵抗模型的葡萄糖消耗[13]，且有良好的抗炎作用[14];白術(shù)多糖能夠降低糖尿病小鼠的空腹血糖，改善其糖耐量，增強(qiáng)對胰島素的敏感性，同時具有利尿、抗炎等其他作用[15];茯苓多糖具有良好的利水消腫作用，同時還能抑制2型糖尿病小鼠的腎臟損傷，抑制其腎臟細(xì)胞凋亡，對糖尿病和腎病患者具有預(yù)防作用[16];丹參含有丹參酮、丹參二醇、木犀草素、多孔甾醇、紫丹參戊素等多種有效成分，其各種成分間不僅存在協(xié)同關(guān)系，且其調(diào)控靶點(diǎn)在DKD病理進(jìn)程中起著關(guān)鍵作用[17];黃芪治療DKD效果確切[18]，可提高內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽[19]，下調(diào)腎臟TGF-β/Smad信號通路、轉(zhuǎn)錄激活子（JAK/STAT）信號通路及環(huán)氧合酶-2（COX-2）的表達(dá)[20-22]，通過抑制葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78（GRP78）、磷酸化細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（PERK）蛋白表達(dá)，抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激水平，對腎組織進(jìn)行有效的保護(hù)[23]。本研究利用藥罐聯(lián)合真武湯治療脾腎陽虛型糖尿病腎病，治療組的癥狀改善情況明顯優(yōu)于對照組，提示藥罐聯(lián)合真武湯治療可明顯改善患者的并發(fā)癥。尿A1M、尿NAG是糖尿病腎病診斷和療效評價(jià)的敏感指標(biāo)[24-25]。本研究中，治療組血BUN、血Scr、尿A1M、尿NAG改善均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示藥罐聯(lián)合真武湯可明顯降低DKD患者的蛋白尿、肌酐水平，減輕腎臟損傷。

綜上所述，藥物拔罐聯(lián)合真武湯治療脾腎陽虛型糖尿病腎病較單用真武湯治療效果更優(yōu)，明顯改善患者的水腫、少尿等癥狀，同時明顯提高患者的生活質(zhì)量，延緩腎功能惡化，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-30）