周舒燕 張娟娟 莊姬

[摘要] 目的 研究營養(yǎng)支持結(jié)合心理彈性支持對血液透析患者營養(yǎng)不良及身體成分的影響。 方法 選擇我院2017年1月～2018年6月接受血液透析治療的86例慢性腎衰竭患者作為本次的研究對象。兩組患者均給予相同的治療方法進行透析。對照組患者予以常規(guī)血液透視的護理與飲食干預。研究組患者在常規(guī)護理的基礎上給予營養(yǎng)支持結(jié)合心理彈性支持。比較在干頇前與干預6個月后兩組患者的血鈣、血磷水平、營養(yǎng)指標、依從性及低血糖事件發(fā)生率。 結(jié)果 干預后研究組血磷、血鈣水平明顯低于對照組（P<0.05）。干預后，研究組前白蛋白、白蛋白、血清清蛋白、身體質(zhì)量指數(shù)水平均明顯升高，水平明顯高于對照組（P<0.05）;干預后研究組主觀全面評定法水平明顯低于對照組（P<0.05）。干預后，兩組腎臟病依從態(tài)度問卷及腎臟病行為量表評分均明顯升高，且研究組腎臟病依從態(tài)度問卷及腎臟病行為量表評分明顯高于對照組（P<0.05）。研究組低血糖發(fā)生率（4.35%）明顯低于對照組（17.50%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.093，P=0.022）。 結(jié)論 營養(yǎng)支持結(jié)合心理彈性支持能有效提高患者的飲食依從性，改善患者的機體營養(yǎng)狀況，更好地控制患者血磷及血糖水平，有利于改善患者的生存質(zhì)量。

[關鍵詞] 營養(yǎng)支持;心理彈性支持;血液透析;營養(yǎng)狀況;鈣磷代謝;低血糖

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0179-05

Study on the effect of nutritional support combined with psychological flexibility support on malnutrition and body composition in hemodialysis patients

ZHOU Shuyan? ?ZHANG Juanjuan? ?ZHUANG Ji

Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital Chronic Kidney Disease（CKD） Management Center， Ningbo? ?315012， China

[Abstract] Objective To study the effect of nutritional support combined with psychological flexibility support on malnutrition and body composition in hemodialysis patients. Methods 86 patients with chronic renal failure who underwent hemodialysis from January 2017 to June 2018 in our hospital were selected as the study subjects. Both groups were given the same treatment for dialysis. Patients in the control group were treated with routine blood hemodialysis and dietary intervention. Patients in the study group were given nutritional support combined with psychological flexibility support on the basis of routine care. Blood calcium， blood phosphorus levels， nutritional indicators， compliance and the incidence of hypoglycemia were compared between the two groups before and after 6 months of intervention. Results After intervention， the blood phosphorus and calcium level of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. After intervention， the pre-albumin， albumin， serum albumin， and body mass index levels of the study group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. The level of subjective comprehensive assessment of patients in the study group was significantly lower than that of the control group after intervention（P<0.05）. The renal disease compliance questionnaire and the kidney disease behavior scale scores were significantly higher in both groups（P<0.05）. And the renal disease compliance questionnaire and the kidney disease behavior scale scores in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in patients in the study group（4.35%） was significantly lower than that in the control group（17.50%）， with significant difference（χ2=6.093， P=0.022）. Conclusion Nutritional support combined with psychological flexibility support can effectively improve the patient's dietary compliance， improve the patient's nutritional status， better control the patient's blood phosphorus and blood sugar levels， and help improve the patient's quality of life.

[Key words] Nutritional support; Psychological flexibility support; Hemodialysis; Nutritional status; Calcium and phosphorus metabolism; Hypoglycemia

目前，臨床報道表明指出營養(yǎng)狀況是影響血液透析患者預后的重要因素之一。有關研究發(fā)現(xiàn)，約有93.97%的血液透析患者存在輕度或中度的營養(yǎng)不良情況，約有4.52%的血液透析患者存在重度營養(yǎng)不良情況[1-2]。由于患者本身的疾病導致攝入營養(yǎng)物質(zhì)不足，透析過程中發(fā)生的透析不充分、代謝性酸中毒及營養(yǎng)物質(zhì)的流失等均是誘發(fā)患者營養(yǎng)不良的有關因素。另一方面，患者的腎臟功能受到損傷后，尿磷排泄功能受到影響，磷排除量減少，導致患者極易出現(xiàn)高磷血癥[3]。臨床處理上述問題常使用大劑量含鈣磷結(jié)合劑，由于大劑量的含鈣磷結(jié)合劑以及高鈣透析液的應用，患者又會出現(xiàn)血鈣升高的情況[4]。鈣磷代謝紊亂會直接導致患者的血管鈣化，提高患者心血管疾病的發(fā)生風險。血液透析是治療慢性腎功能衰竭的有效方法之一，需要較長的時間，且屬于有創(chuàng)維持性治療，均易對患者的生理與心理產(chǎn)生不同程度的影響?；颊郀I養(yǎng)狀況不但對患者的治療效果存在影響，更是保證透析能否順利完成的前提條件。因此，本研究對營養(yǎng)支持結(jié)合心理彈性支持對血液透析患者營養(yǎng)不良及體成分影響進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月～2018年6月接受血液透析治療的86例慢性腎衰竭患者作為本次研究對象。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組。納入標準：（1）確診為慢性腎衰竭，且接受過超過3個月血液透析治療者;（2）之前均沒有接受過營養(yǎng)支持與心理彈性支持治療者;（3）每周進行2～3次動靜脈內(nèi)瘺血管通路，進行穩(wěn)定有規(guī)律血液透析者;（4）年齡大于18歲且小于80歲者;（5）認知功能及精神情況正常，能夠正常進行溝通且積極配合治療者。排除標準：（1）合并心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、嚴重貧血及急慢性炎癥、腦血管疾病及肝腎功能障礙等其他臟器系統(tǒng)疾病者;（2）合并重度抑郁及進食障礙等其他影響機體營養(yǎng)狀態(tài)疾病者;（3）接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持者;（4）合并惡性腫瘤及甲狀腺功能亢進者。本次研究均在患者及其家屬知情同意的前提下進行，經(jīng)過我院倫理協(xié)會批準。兩組患者年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予相同的治療方法進行透析。對照組患者予以常規(guī)血液透視的護理與飲食干預。在每次患者到醫(yī)院接受常規(guī)血液透析治療時，囑咐患者多食用西紅柿、芹菜及菠菜等低磷食物，囑咐患者不要食用純牛奶、奶酪及豆制品等來限制患者植物蛋白的攝入，主要食用魚及瘦肉等含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，盡量選擇水煮加熱的方法對食物進行烹飪，避免優(yōu)質(zhì)蛋白流失。

研究組患者在常規(guī)護理的基礎上給予營養(yǎng)支持結(jié)合心理彈性支持，具體操作如下：（1）組建指導小組：選擇我院有豐富經(jīng)驗的腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)師、科室護士長及責任護士組成指導小組，組內(nèi)所有醫(yī)護人員均接受慢性腎功能衰竭及相關飲食知識培訓。（2）營養(yǎng)評估：將患者納入到研究組后立即測量患者的身高、體重、上臂維度及肱三頭肌皮褶厚度。在禁食12 h后，于清晨進行透析前采集患者空腹靜脈血，對各項營養(yǎng)指標、腎功能及水電解質(zhì)等情況進行檢測，同時詢問患者年齡、既往飲食習慣、文化程度、基礎疾病及勞動程度等一般資料，結(jié)合各項結(jié)果對患者的營養(yǎng)狀況進行評估。采用開放式提問的方法詢問患者在飲食控制方面所存在的問題。（3）心理支持：結(jié)合營養(yǎng)評估的結(jié)果將患者日常生活中所存在的問題按照嚴重程度排列，并以書面形式告知反饋給患者，使患者認識到所存在的問題，并依據(jù)患者所存在的問題定期有針對性的制定飲食指導，進行營養(yǎng)知識宣教。醫(yī)護人員與患者及其家屬積極溝通，講解進行營養(yǎng)指導的意義與目的，讓患者及其家屬能夠積極配合治療，觀察患者的言行與心理矛盾及改變的意愿，了解患者在面對疾病時所遇見的困難，有針對性的通過心理疏導、心理安慰、鼓勵、積極暗示及介紹成功案例幫助患者改善其不良情緒，提高患者信心。（4）飲食指導：結(jié)合患者情況，選擇文字、視頻及面對面口頭宣教等方式強調(diào)磷、鈉、鉀、蛋白質(zhì)、水及能量攝入的重要性，提高患者自我管理意識，主動選擇健康的生活飲食方法。根據(jù)患者自身情況協(xié)助患者制定具體的短期與長期目標，制定詳細可行的計劃。指導患者及其家屬學會運用簡單的能量、蛋白質(zhì)及體重指數(shù)的計算方法，維持患者的體重指數(shù)在18.5～23.9 kg/m2。參考《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》（2005版）與《臨床營養(yǎng)基礎》中慢性腎病患者的營養(yǎng)素需要量及常見食物營養(yǎng)素含量列表給予患者飲食指導。選擇膳食記錄法，要求患者與家屬將每日飲食的原料、重量、時間及烹飪方法進行準確記錄等，要求患者在家屬的監(jiān)督下進行每日自查。護理人員每周對患者飲食情況進行1次檢查，并測量其體質(zhì)量，患者每日碳水化合物、脂肪與蛋白質(zhì)等的攝入量選擇專用膳食調(diào)查軟件進行分析。（5）飲食處方：①能量補充：每日攝入的熱量因人而異，患者病情穩(wěn)定休息時的熱量需求為138.00～146.44 KJ/（kg·d）。糖類攝入量控制為5～6 g·kg-1·d-1，脂肪攝入量控制為1.3～1.7 g/（kg·d），選擇植物脂肪，少食茶、咖啡、堅果、豆類及動物脂眆等，禁止食用油炸類食物、巧克力及腌制類食物。鹽攝入量控制在<6 g/d，如患者水腫則控制在<2 g/d。②蛋白質(zhì)補充：蛋白質(zhì)攝入量控制在12～14 g/（kg·d）。③維生素及微量元素的攝入：要求患者多食用新鮮蔬果與谷物，依據(jù)患者的需求遵照醫(yī)囑及時進行鈣與維生素的補充。

1.3 觀察指標

比較干頇前與干預6個月后治療效果：（1）血液指標測評：空腹采集患者外周靜脈血3～5 mL，對血糖、血磷、血鈣、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）以及轉(zhuǎn)鐵蛋白（SF）的水平進行測定，對患者的體重進行計算，公式如下：BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），統(tǒng)計治療期間患者空腹血糖≤2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L的低血糖事件發(fā)生率。

綜上所述，營養(yǎng)支持結(jié)合心理彈性支持能有效提高患者的飲食依從性，改善患者的機體營養(yǎng)狀況，更好地控制患者血磷及血糖水平，有利于改善患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-06-14）