李 杰 李衛(wèi)星 李文獻(xiàn) 汪鼎鼎

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海市 200031，電子郵箱：lijie@eentanesthesia.com)

困難氣道協(xié)會(huì)(Difficult Airway Society,DAS)在最新版的《危重癥氣管插管管理指南》中將清醒氣管插管作為已預(yù)料的困難氣道的最重要處理手段[1]。纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)引導(dǎo)下的清醒氣管插管是目前臨床上最常用的清醒氣管插管方式[2]。但是纖支鏡對(duì)操作者的操作技巧要求高，而國(guó)內(nèi)缺乏有效的訓(xùn)練工具，因此國(guó)內(nèi)麻醉醫(yī)生能熟練使用纖支鏡者并不多。如何改進(jìn)纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管的教學(xué)方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及實(shí)踐操作能力，已成為培養(yǎng)麻醉專業(yè)人才的迫切需求。為此，本單位設(shè)計(jì)了一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的纖支鏡訓(xùn)練箱(國(guó)家實(shí)用新型專利，專利號(hào)：CN2015211038159)[3]。本研究探討該訓(xùn)練箱在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱規(guī)培生)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并且已掌握普通喉鏡氣管插管技術(shù)的麻醉科規(guī)培生40名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組20人。兩組規(guī)培生的性別、年齡、學(xué)歷以及纖維支氣管鏡操作經(jīng)驗(yàn)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組規(guī)培生一般情況比較

1.2 訓(xùn)練箱的設(shè)計(jì) 本訓(xùn)練箱的設(shè)計(jì)目的是訓(xùn)練纖支鏡初學(xué)者對(duì)鏡體頭端向左、右、上、下、左上、左下、右上以及右下8個(gè)方向的操控以及鏡下空間方位的識(shí)別。因此，箱體內(nèi)設(shè)計(jì)有四層隔板：第一層隔板只有1個(gè)孔洞，目的是穩(wěn)定鏡體；第二層隔板左右各1個(gè)孔洞，目的是訓(xùn)練操作者對(duì)鏡體頭端左右運(yùn)動(dòng)的控制能力；第三層隔板上有4個(gè)孔洞，左側(cè)上下兩個(gè)孔洞對(duì)應(yīng)第二層隔板左側(cè)的孔洞，右側(cè)上下兩個(gè)孔洞對(duì)應(yīng)第二層隔板右側(cè)的孔洞，左側(cè)上下兩個(gè)孔洞與右側(cè)上下兩個(gè)孔洞之間用隔板隔開，目的是訓(xùn)練操作者對(duì)鏡體頭端上下運(yùn)動(dòng)的控制能力；第四層隔板上有16個(gè)孔洞，被隔板分割成左上、左下、右上和右下4個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域?qū)?yīng)第三層隔板上相應(yīng)的孔洞，目的是訓(xùn)練操作者對(duì)鏡體頭端左上、左下、右上和右下運(yùn)動(dòng)的控制能力。見圖1。

圖1 纖維支氣管鏡訓(xùn)練箱設(shè)計(jì)圖

1.3 訓(xùn)練方法 所有規(guī)培生均接受纖支鏡的理論培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括纖支鏡的構(gòu)造、使用方法、操作要點(diǎn)、保養(yǎng)方法等，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為1 h。A組規(guī)培生在具有十年纖支鏡使用經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱的老師指導(dǎo)下利用纖維支氣管鏡訓(xùn)練箱進(jìn)行氣管插管訓(xùn)練。B組規(guī)培生在同一批老師指導(dǎo)下進(jìn)行AirSim Bronchi模擬人頭(英國(guó)TruCorp公司)纖支鏡引導(dǎo)的氣管插管訓(xùn)練。兩組學(xué)員的訓(xùn)練時(shí)間均為2 h。

1.4 評(píng)價(jià)方法 (1)分別在操作培訓(xùn)開始前及操作培訓(xùn)開始后30 min、60 min、90 min、120 min(分別記為第1、2、3、4、5次測(cè)驗(yàn))進(jìn)行插管測(cè)驗(yàn)，所有測(cè)驗(yàn)均在SimMan?ALS高級(jí)模擬人(挪威挪度醫(yī)療公司)上進(jìn)行，模擬人設(shè)置為舌體肥大的困難插管模式。在第1次測(cè)驗(yàn)前由老師進(jìn)行5 min的模擬人結(jié)構(gòu)和功能介紹。記錄兩組規(guī)培生每次插管完成情況和插管時(shí)間。插管時(shí)間從纖支鏡進(jìn)入口腔開始計(jì)時(shí)，氣管導(dǎo)管置入完成時(shí)結(jié)束計(jì)時(shí)，當(dāng)插管時(shí)間大于90 s時(shí)判定插管失敗，插管失敗時(shí)插管時(shí)間均記為90 s。(2)操作培訓(xùn)結(jié)束后采用自制的教學(xué)滿意度調(diào)查表調(diào)查規(guī)培生對(duì)操作培訓(xùn)的滿意度。調(diào)查表包含5項(xiàng)內(nèi)容：鏡下空間認(rèn)知感、鏡頭運(yùn)動(dòng)方向的控制、培訓(xùn)過程的趣味性、纖支鏡使用技能提升與利于培訓(xùn)后自學(xué)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)。調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)匿名填寫并回收，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)培生插管時(shí)間和插管完成情況比較 除A組有1名規(guī)培生在第1次測(cè)驗(yàn)未插管成功外，其他規(guī)培生均順利完成5次纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管。兩組規(guī)培生第1次測(cè)驗(yàn)插管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組其余4次測(cè)驗(yàn)插管時(shí)間均短于B組(均P<0.05)。兩組規(guī)培生第5次測(cè)驗(yàn)插管時(shí)間均短于本組第1次插管時(shí)間(t=8.177，P<0.001；t=5.269，P<0.001)。見表2。

表2 兩組規(guī)培生插管時(shí)間比較(x±s，s)

2.2 兩組規(guī)培生操作培訓(xùn)滿意度比較 A組規(guī)培生對(duì)操作培訓(xùn)方式的培訓(xùn)趣味性和利于培訓(xùn)后自學(xué)的非常滿意率均高于B組(χ2=10.157，P=0.002；χ2=13.789，P<0.001)。見表3。

表3 兩種規(guī)培生操作培訓(xùn)方式滿意度調(diào)查結(jié)果(n)

3 討 論

近年來，新的插管技術(shù)如視頻喉鏡、可視硬鏡等廣泛應(yīng)用于氣管插管，但并沒有證據(jù)表明這些技術(shù)可減少危機(jī)事件的發(fā)生率[4]。目前，困難氣道的處理仍是麻醉醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)的問題之一。盡管可視化氣管插管工具已廣泛應(yīng)用于臨床，但是在已預(yù)料的困難氣道處理上，纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管技術(shù)的地位仍無可取代。然而，纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插