黃順勇 陳前芬 韋 慶 盧家靈

(1 廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴港市 537121，電子郵箱：702367000@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530007；3 廣西骨傷醫(yī)院骨科，南寧市 530012；4 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨科，貴港市 537100)

損傷性創(chuàng)面在創(chuàng)傷外科中比較常見，創(chuàng)面面積較小、損傷程度較輕者能較快地愈合。然而，對于合并重度污染或出現(xiàn)大塊組織壞死、軟組織缺損的患者，往往需要手術(shù)植皮治療。因此，如何在最短時間內(nèi)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長以滿足植皮條件，成為創(chuàng)傷外科醫(yī)生關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的連續(xù)清創(chuàng)及加壓敷料換藥治療費(fèi)時、耗財，同時會增加患者的痛苦。1992年，F(xiàn)leischman博士發(fā)明創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù),我國裘華德教授于1994年引進(jìn)并發(fā)展推廣[1]。VSD技術(shù)的應(yīng)用可明顯地改善創(chuàng)面的引流效果，減輕患者痛苦，并減少醫(yī)生的工作量，為損傷性創(chuàng)面患者提供新的治療方法。VSD技術(shù)能對整個創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋引流，持續(xù)不斷地清除創(chuàng)面滲出物，不僅能有效地改善創(chuàng)面局部的血運(yùn)情況，還能隔離外界環(huán)境，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，給肉芽組織生長提供良好的環(huán)境[2]。康復(fù)新液的主要成分為美洲大蠊蟲干燥蟲體的提取物，是外科常用的中成藥，其主要功效為通利血脈、養(yǎng)陰生津，其用法有內(nèi)服和外用，外用上主要用于外傷、潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷以及褥瘡等，能顯著地改善創(chuàng)面的抵抗力，加速創(chuàng)面肉芽組織的生長[3-4]。本研究采用VSD技術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液外用治療四肢損傷性創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面滲出液白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平及肉芽生長情況，探討該療法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年1月廣西貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院收治的60例四肢損傷性創(chuàng)面患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：均為Ⅲ度損傷，即損傷累及肌肉、肌腱或骨骼等深部組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<15歲或>70歲者；不同意采納本研究治療方案者；敗血癥患者；合并精神病患者；創(chuàng)面活動性出血、癌性潰瘍、凝血功能障礙、過敏體質(zhì)的患者。其中男性34例、女性26例，年齡16～70(42.6±9.8)歲，創(chuàng)面面積8～140(56.27±3.64)cm2，損傷后就診時間1.5～96(3.2±2.4)h。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組與對照組各30例。觀察組中男性18例，女性12例，年齡16～67(46.9±6.7)歲；車禍傷16例，機(jī)器絞傷10例，重物砸傷2例，墜落傷2例；創(chuàng)傷面積(57.9±4.72)cm2，受傷至就診時間(3.1±1.7)h。對照組中男性16例，女性14例,年齡16～70(47.5±7.2)歲；車禍傷19例，機(jī)器絞傷8例，重物砸傷2例，墜落傷1例；創(chuàng)傷面積(57.5±4.59)cm2，受傷至就診時間(3.4±2.1)h。兩組患者的致病因素和身體狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 (1)常規(guī)處理。兩組患者均按常規(guī)創(chuàng)面處理辦法進(jìn)行常規(guī)處理，包括創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、清除壞死組織和異物等。(2)對照組采用單純VSD技術(shù)治療。按創(chuàng)面大小修剪VSD敷料，將帶有輸入側(cè)管和引流管的敷料覆蓋并緊貼創(chuàng)面，邊緣與創(chuàng)周邊緣縫合固定，然后用生物透性薄膜密閉粘貼覆蓋創(chuàng)面。將引流管連接負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在-40～-60 kPa，留置7～10 d后拆除VSD，視創(chuàng)面情況決定是否需要放置第二次VSD。其間注意管道護(hù)理，避免管腔堵塞或覆蓋薄膜漏氣。(3)治療組在VSD治療的基礎(chǔ)上，用康復(fù)新液100 mL連接VSD側(cè)管，按20～30滴/min的速度創(chuàng)面內(nèi)給藥，其間將負(fù)壓調(diào)整為-10 kPa左右,以保證藥液在創(chuàng)面內(nèi)充分彌散，滴注結(jié)束后恢復(fù)-40～-60 kPa負(fù)壓，3次/d。見圖1。

改良型VSD-B敷料覆蓋創(chuàng)面情況 拆除VSD-B敷料后創(chuàng)面情況

1.3 觀察指標(biāo) (1)創(chuàng)面肉芽生長情況。第1次拆除VSD敷料后觀察創(chuàng)面肉芽生長情況。肉芽生長情況評分方法：肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積/傷口面積×100%。肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，完全覆蓋填滿創(chuàng)面，為5分；肉芽組織未完全覆蓋創(chuàng)面，但覆蓋率≥70%，為4分；于50%≤肉芽組織覆蓋率<70%，為3分；25%≤肉芽組織覆蓋率<50%，為2分；可見肉芽組織生長，肉芽組織覆蓋率<25%，為1分；未見肉芽生長為0分。(2)二期植皮所需時間。即完成清創(chuàng)及VSD材料覆蓋之后至達(dá)到植皮標(biāo)準(zhǔn)的時間，創(chuàng)面肉芽組織生長飽滿，基底部新鮮，則可進(jìn)行植皮治療。(3)炎癥因子水平。用酶聯(lián)免疫吸附法測定治療7 d后創(chuàng)面滲出液IL-1、IL-6、TNF-α的水平。(4)不良反應(yīng)。包括發(fā)熱、創(chuàng)面滲液、組織水腫、創(chuàng)面感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者使用VSD后均無全身或局部不良反應(yīng)發(fā)生，均順利完成二期植皮，觀察組典型病例見圖2。治療7 d后，觀察組創(chuàng)面滲出液IL-1、IL-6和TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)，見表1。第1次拆除VSD后觀察組敷料創(chuàng)面肉芽組織的生長情況優(yōu)于對照組(z=4.36,P=0.032)，見表2。觀察組創(chuàng)面滿足植皮條件所需時間為(8.97±2.83)d，短于對照組的(10.81±3.53)d(t=2.224，P=0.026)。

表1 兩組患者治療后創(chuàng)面炎癥因子水平比較(x±s，pg/L)

表2 兩組患者拆除VSD后敷料創(chuàng)面肉芽組織生長情況比較(n)

圖2 觀察組典型病例

3 討 論

損傷性創(chuàng)面是臨床上常見的創(chuàng)面,換藥是其主要的常規(guī)治療。此類創(chuàng)面不易愈合，如果愈合時間過長，肉芽組織無法生長，則外科植皮難以修復(fù)創(chuàng)面[5-6]。損傷性創(chuàng)面得不到有效的治療亦會出現(xiàn)感染，從而導(dǎo)致植皮成活率降低，這給臨床治療帶來挑戰(zhàn)。

研究表明，VSD治療可有效地縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕與創(chuàng)面換藥相關(guān)的疼痛，同時可有效地避免交叉感染[7-8]。VSD是一個封閉的系統(tǒng)，負(fù)壓系統(tǒng)會迅速去除創(chuàng)面滲出液和壞死組織，以避免壞死組織堆積，保護(hù)創(chuàng)面不受污染；同時可以將持續(xù)負(fù)壓調(diào)節(jié)至與生理?xiàng)l件相似的程度，從而減少對血液循環(huán)的不利影響，并且能有效地防止殘留膿腫和竇道的形成[9]；更重要的是，持續(xù)的負(fù)壓可促進(jìn)體液從傷口流向引流管，為血液循環(huán)的建立提供有效的、持續(xù)的輔助動力[10]。因此，VSD可刺激創(chuàng)面肉芽組織快速且健康生長，增加創(chuàng)面血流量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少抗生素的使用。

康復(fù)新液屬于創(chuàng)面治療的常用中成藥，能有效地發(fā)揮通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效?？祻?fù)新液中的主要藥效成分為多元醇類化合物，其在皮膚和黏膜損傷組織修復(fù)過程中可加速肉芽組織形成和上皮細(xì)胞增殖，從而縮短傷口愈合時間[11]。研究表明，康復(fù)新液聯(lián)合VSD技術(shù)能更好地促進(jìn)表面創(chuàng)面愈合：何學(xué)訊[12]研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液能有效地治療難治性深度創(chuàng)面，可促進(jìn)損傷組織修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合；鐘子敏等[13]采用VSD技術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液間斷沖洗的方法治療感染創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)其能縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間,明顯地減輕患者疼痛，還可以降低患者傷口感染率。本研究中，第1次拆除VSD后觀察組敷料創(chuàng)面肉芽組織生長評分均為4～5分，肉芽組織生長情況優(yōu)于對照組，且創(chuàng)面滿足植皮條件所需時間短于對照組(均P<0.05)，這表明與單純采用VSD技術(shù)比較，VSD技術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液治療可以更有效地促進(jìn)肉芽組織形成，縮短創(chuàng)面愈合時間，有利于早期植皮。這可能是因?yàn)樵赩SD持續(xù)負(fù)壓作用下，康復(fù)新液能夠更好地促進(jìn)表皮細(xì)胞生長，并改善血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)。

損傷性創(chuàng)面會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的局部炎癥反應(yīng)，致使IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平升高[14]。IL-6和TNF-α是一般炎癥的關(guān)鍵介質(zhì)，其直接或間接影響內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞功能，并誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子和生長因子的產(chǎn)生[14]。此外，有研究表明，IL-6水平升高可導(dǎo)致小鼠傷口愈合延遲[15]。隨著局部創(chuàng)面的愈合，局部炎癥反應(yīng)迅速減輕，炎癥因子水平逐漸恢復(fù)正常[16]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組創(chuàng)面滲出液IL-1、IL-6和TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)，這表明與單純采用VSD技術(shù)比較，VSD技術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液可更有效地降低創(chuàng)面局部的炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面地愈合。

綜上所述，與單純VSD技術(shù)比較，VSD技術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液外用治療可更好地減輕四肢損傷性創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，加快創(chuàng)面肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時間及二期植皮時間，值得臨床推廣運(yùn)用。