陳佩云 李子慧 黃厚強 郭聲敏 鄭思琳

(1 西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：12404923922qq.com；西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2 護理部，3 康復(fù)科，四川省瀘州市 646000)

隨著新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(COVID-19)爆發(fā)，2019-nCoV引起全球的高度重視。2019-nCoV與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)冠狀病毒相似。2020年2月5日新頒布的《新型冠狀病毒的肺炎診療方案(試行第五版)》指出COVID-19人群普遍易感的特點[1]。加強全民營養(yǎng)意識，提高全民身體素質(zhì)是預(yù)防COVID-19的關(guān)鍵。但目前還沒有預(yù)防COVID-19的營養(yǎng)指南。相關(guān)研究及臨床實踐只能參考SARS、中東呼吸系統(tǒng)綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)、流感等相關(guān)傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的原始研究、指南、專家建議/共識等遴選相關(guān)證據(jù)。本研究旨在總結(jié)預(yù)防COVID-19的飲食營養(yǎng)經(jīng)驗，為制定廣大民眾的健康營養(yǎng)飲食策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 采用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心研制的問題開發(fā)工具PIPOST[2]確立預(yù)防COVID-19的飲食營養(yǎng)循證護理的初始問題。包括證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群：所有2019-nCoV的易感人群。干預(yù)方法：所有營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)措施。應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床管理者、醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者。結(jié)局：COVID-19確診率、民眾對預(yù)防該疾病營養(yǎng)知識的知曉率。證據(jù)應(yīng)用場所：所有醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)。證據(jù)資源的類型：臨床指南、專家建議/共識、證據(jù)總結(jié)及原始研究等。

1.2 檢索策略及數(shù)據(jù)庫 以(“新型冠狀病毒肺炎”O(jiān)R“嚴(yán)重急性呼吸綜合征”O(jiān)R“中東呼吸系統(tǒng)綜合征”O(jiān)R“流感”O(jiān)R“傳染性肺炎”)AND(“飲食”O(jiān)R“營養(yǎng)”)等為中文關(guān)鍵詞，以(“2019 novel coronavirus pneumonia”O(jiān)R“severe acute respiratory syndrome”O(jiān)R“Middle East Respiratory Syndrome”O(jiān)R“influenza”O(jiān)R“Infectious pneumonia”)AND(“diet”O(jiān)R “nutrition”)等為英文關(guān)鍵詞。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，其檢索策略見圖1。按照臨床循證醫(yī)學(xué)常用的6S證據(jù)資源金字塔模型[3]自上而下建立檢索文獻數(shù)據(jù)庫策略。本研究檢索的數(shù)據(jù)庫依次為：PubMed、Cochrane Library、英國醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice，簡稱“BMJ”)、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(簡稱“JBI”)、護理文獻累積索引數(shù)據(jù)庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，簡稱“CINAHL”)、蘇格蘭學(xué)校際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，簡稱“SIGN”)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，簡稱“NGC”)、加拿大安大略護理學(xué)會網(wǎng)站(Registered Nurses′ Association of Ontario，簡稱“RNAO”)、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所指南庫(National Institute for Health and Clinical Excellence,簡稱“NICE”)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(Excerpta Medica Database，EM-base)、科學(xué)引文索引(Web of Science)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)和維普(VIP)。額外檢索廣州健康呼吸研究院、中華醫(yī)學(xué)會、中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)的官方網(wǎng)站。檢索時限為：建庫至2020年2月5日。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫的檢索策略

1.3 文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為一般人群；(2)干預(yù)措施為傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)及飲食護理措施、生活習(xí)慣護理措施；(3)結(jié)局指標(biāo)包括營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、接受健康教育人群的接受理解程度；(4)證據(jù)類型為臨床指南、專家建議/共識、證據(jù)總結(jié)及原始研究等；(5)發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全面的指南、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、系統(tǒng)評價、專家共識及僅有摘要但無法獲得全文的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 臨床指南的評價標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用2012臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[4]對納入的臨床指南進行質(zhì)量評價。該量表有6個維度23項條目和附加的2項綜合評價條目(包括指南的總體質(zhì)量得分和是否推薦使用)，每項條目賦值1～7分?？赡艿淖畹偷梅譃?分，可能的最高得分為7分。各維度的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(每部分的實際得分-可能的最低得分)/(每部分可能的最高得分-可能的最低得分)×100%[5]。

1.4.2 專家建議/共識的評價標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用JBI專家共識質(zhì)量評價工具(2017版)[2]對納入的專家建議/共識進行質(zhì)量評價。該評價工具涵括6項條目，每項條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”4個等級進行評定。

1.4.3 隊列研究的評價標(biāo)準(zhǔn)：采用The Newcastle-Ottawa Scale(NOS)[6]對納入的隊列研究進行質(zhì)量評價，包括研究人群選擇(共4個條目，每個條目1分，共4分)、組間可比性(1個條目，共2分)、暴露或結(jié)局(共3個條目，每個條目1分，共3分)。其中，0～3分、4～6分、7～9分分別代表文獻質(zhì)量低、中、高。

1.4.4 橫斷面研究的評價標(biāo)準(zhǔn)：采用JBI橫斷面研究質(zhì)量評價工具(2017版)[2]對納入的橫斷面研究進行質(zhì)量評價，評價標(biāo)準(zhǔn)包括8個條目，分別用“是”“否”“不清楚”或“不適用”進行評定。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 由2名研究人員和1名循證護理專家對納入的文獻進行質(zhì)量評價。研究者滿足以下條件：(1)護理學(xué)碩士研究生學(xué)歷，參加過系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)；(2)對資料的重要內(nèi)容有較好的整合提取能力；(3)對英文文獻有較好的閱讀理解能力。2名研究員獨立按照評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行質(zhì)量評價和分級，當(dāng)兩人意見不一致時，由第3名循證護理專家進行裁決，確保納入的文獻質(zhì)量評價結(jié)果一致。在納入循證證據(jù)過程中，秉承權(quán)威文獻優(yōu)先、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)先、優(yōu)質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先的原則。文獻篩選的具體流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究共納入文獻10篇[7-16],其中專家建議/共識3篇[7-9],臨床指南3篇[10-12]，隊列研究2篇[13-14]，橫斷面研究2篇[15-16]。納入文獻的基本情況和質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究納入3篇指南[10-12]，由2名研究人員獨立評價，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項綜合評價條目結(jié)果見表2。

表2 臨床指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家建議/共識的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究納入3篇專家建議/共識[7-9]，除了中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會專家組[9]專家建議/共識的條目1“是否明確標(biāo)注觀點的來源？”評價結(jié)果為“否”及條目5“是否參考了其他文獻”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，見表3。

表3 專家建議/共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究納入隊列研究2篇[13-14]，總得分均為7分，文獻質(zhì)量較好。見表4。

表4 隊列研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.4 橫斷面研究的質(zhì)量評價結(jié)果：本研究共納入2篇橫斷面研究[14-15],除了陳少萍等[14]的條目1“是否明確定義了納入樣本的標(biāo)準(zhǔn)？”評價結(jié)果為“不適用”，呂利等[15]的條目5“是否發(fā)現(xiàn)了混雜因素？”和條目6“是否提出了應(yīng)對混雜因素的策略？”評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，見表5。

表5 橫斷面研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)分級及最佳證據(jù)總結(jié)結(jié)果 本研究根據(jù)證據(jù)綜合原則進行證據(jù)匯總，同時與專家討論協(xié)商,采用澳大利亞JBI證據(jù)分級系統(tǒng)(2014版)[17]對納入的10篇研究進行證據(jù)等級分級及推薦級別的劃分。總結(jié)出27條預(yù)防COVID-19的飲食營養(yǎng)最佳證據(jù)，根據(jù)設(shè)計類型將證據(jù)類型劃分為1～5級，將推薦等級分為A級推薦和B級推薦，見表6。

表6 預(yù)防COVID-19的飲食營養(yǎng)最佳證據(jù)匯總

3 討 論

目前疫情期間，相關(guān)文章還在不斷更新，網(wǎng)絡(luò)、電視頻頻發(fā)布最新消息，因此本研究除了從PubMed、Cochrane Library等外文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)等中文數(shù)據(jù)庫篩選文獻外，還檢索了廣州健康呼吸研究院、中華醫(yī)學(xué)會、中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)的官方網(wǎng)站，以期得到最新最權(quán)威的專家建議。本次共篩選了2 463篇關(guān)于傳染性呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)飲食的文獻，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻后最終確定納入10篇文獻，以國內(nèi)文獻為主，可能與檢索方向比較偏向SARS有關(guān)，雖部分文獻比較陳舊，但推薦意見仍具有較高的指導(dǎo)性和普及性，因此本研究具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究將27條飲食營養(yǎng)最佳證據(jù)分為避免接觸潛在傳染源、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、營養(yǎng)素攝入、中醫(yī)食療、特殊人群6個方面，內(nèi)容豐富，涵蓋中西醫(yī)觀點，科普實踐性較好，可為我國人群預(yù)防COVID-19提供營養(yǎng)飲食指導(dǎo)。(1)醫(yī)院社會方面：建議在基層衛(wèi)生院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等公共場所為廣大民眾普及本研究總結(jié)的證據(jù)，提高民眾對COVID-19的防范意識。醫(yī)院可根據(jù)權(quán)威的專家建議/共識、臨床指南等對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，明確護士作為健康促進者的角色和責(zé)任。護理工作者分時段在社區(qū)對公眾進行培訓(xùn)，培訓(xùn)資料的制定可參考本研究結(jié)果及最新的權(quán)威指南，以增加公眾健康意識，塑造健康的環(huán)境。(2)護理管理者方面：護理管理者可將最佳證據(jù)、臨床實踐經(jīng)驗及患者意愿相結(jié)合，總結(jié)出預(yù)防COVID-19的營養(yǎng)飲食條目，如每天攝入合理的高蛋白類食物，包括魚、肉、蛋、奶、豆類和堅果，在平時食用量基礎(chǔ)上加量等，并詳細(xì)介紹某種飲食方式可選用的食物種類。以上條目由醫(yī)務(wù)人員整理成圖文并茂的小手冊，通過小區(qū)物業(yè)、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作人員等發(fā)放給群眾，同時制作飲食計劃展板懸掛于病區(qū)或社區(qū)壁報區(qū)，方便群眾閱讀，提高民眾的健康意識，確保民眾在疫情期間接收到有效的健康知識。(3)護理人員方面：護理人員在疫情期間不僅是健康的促進者，同時也是接收新知識的學(xué)習(xí)者。在對民眾進行健康教育時，護理人員應(yīng)有扎實的專業(yè)知識，才能運用營養(yǎng)干預(yù)、心理護理、飲食指導(dǎo)等干預(yù)方法，為民眾制定個性化的護理方案。因此，在工作中可將最佳證據(jù)應(yīng)用于健康教育中，為民眾普及最新知識。

總之，本研究總結(jié)了目前關(guān)于預(yù)防COVID-19的營養(yǎng)管理最佳證據(jù)，為護理人員、護理管理者乃至社會廣大民眾提供了可行性較強的飲食指導(dǎo)意見。這些最佳證據(jù)遵循中國文化特點，以預(yù)防為主，提高機體免疫力，減少民眾病毒感染率為目標(biāo)。但相關(guān)證據(jù)還有待進一步的臨床研究驗證。同時，本研究還存在一定的局限性：(1)僅檢索公開發(fā)表的中、英文文獻，未檢索其他語言文獻；(2)由于疫情形勢嚴(yán)峻，本研究納入的專家建議/共識雖然權(quán)威，但多未標(biāo)注證據(jù)來源的原始研究資料；(3)疫情暴發(fā)突然，本研究納入的文獻多為專家共識/建議。今后還需繼續(xù)完善文獻的篩選，尋求更加適合我國人群的最佳證據(jù)。