馬洪燦

（滕州市中心人民醫(yī)院影像中心 山東 滕州 277599）

成人股骨頭壞死是股骨頭靜脈瘀滯，動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[1]。早期診斷可以采取保守療法或姑息手術(shù)治療，可以預(yù)防或減緩股骨頭塌陷，保持髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[2]。MRI是診斷早期股骨頭壞死最敏感的方法[3]，但在基層醫(yī)院磁共振遠(yuǎn)沒(méi)有普及，甚至CT亦未能普及，所以基層醫(yī)院診斷股骨頭壞死首選檢查還是X線平片，為提高早期X線平片的診斷符合率，筆者通過(guò)MRI確診的病例，分析總結(jié)Ⅱ期病例中的X線表現(xiàn)，提出“唇樣征”，便于認(rèn)識(shí)和理解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月—2019年3月間經(jīng)MRI檢查結(jié)合臨床確診的股骨頭壞死Ⅱ期病例，共53位患者56個(gè)髖關(guān)節(jié)，其中男43例，女10例，年齡26～67歲，平均年齡（40.5±3.4）歲。臨床主要表現(xiàn)為髖部不適，髖關(guān)節(jié)疼痛，壓痛及放射痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，病程1周～1年。使用激素者21例，外傷10例，長(zhǎng)期飲酒者18例，無(wú)明顯原因者4例。

1.2 影像學(xué)檢查

全部病例行雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙氏位[4]拍片及MRI檢查。MRI采用本院西門子公司Magnetom Avano Dot1.5T磁共振成像儀，8通道相控陣體線圈。

1.3 股骨頭壞死的分期標(biāo)準(zhǔn)

參照2012年國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：0期，病理檢查陽(yáng)性，其他檢查陰性；Ⅰ期，核素或（和）MRI異常，根據(jù)MRI受累程度，Ⅰa＜5%，Ⅰb15%～30%，Ⅰc＞30%，X線無(wú)異常；Ⅱ期，X線平片骨密度異常但無(wú)塌陷，核素及MRI異常，根據(jù)受累程度：Ⅱa＜15%，Ⅱb15%～30%，Ⅱc＞30%；Ⅲ期，軟骨下骨折，即“新月征”，伴股骨頭塌陷；Ⅳ期，股骨頭明顯塌陷及關(guān)節(jié)間隙狹窄。其中Ⅱ期，X線平片骨密度異常，但無(wú)塌陷，股骨頭形態(tài)正常，是本文選擇病例的依據(jù)和討論的對(duì)象。由5位高年資醫(yī)師（2名副主任醫(yī)師，3名主治醫(yī)師）復(fù)習(xí)閱讀53位患者共56個(gè)股骨頭的X線平片，記錄各自發(fā)現(xiàn)的X線征象。然后匯總，統(tǒng)計(jì)意見(jiàn)一致的征象，對(duì)于不一致的征象由5位醫(yī)師再共同討論決定。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合Ⅱ期的53例患者中，男43例，女10，左髖30個(gè)，右髖26個(gè)，單側(cè)發(fā)病50例，雙側(cè)3例。

2.2 Ⅱ期股骨頭壞死X線平片與MRI影像對(duì)照

2.2.1 MRI 主要表現(xiàn)在股骨頭壞死區(qū)T1為低信號(hào)區(qū)，T2多為高信號(hào)區(qū)，周圍伴T1、T2低信號(hào)帶。另外18個(gè)髖可見(jiàn)骨髓水腫，17個(gè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)少量積液。

2.2.2 X線平片 56個(gè)髖的股骨頭形態(tài)完整。6例僅見(jiàn)股骨頭前上部局部骨密度略低，局部骨密度略高19例，局部骨小梁增粗3例，股骨頭中下部弧形硬化帶28例，其中弧形硬化帶上方伴有局部骨密度低或囊變18例。

3 討論

根據(jù)以上結(jié)果，我們不難看出在53例Ⅱ期成人股骨頭壞死病例中，X線平片發(fā)現(xiàn)股骨頭中下部弧形硬化帶征象28例，約占全部病例的53%，并且5位醫(yī)師初閱均記錄，意見(jiàn)統(tǒng)一。弧形硬化帶在X線片上表現(xiàn)猶如人的下嘴唇，根據(jù)其形狀，我們提出命名為“唇樣征”（如圖1），更便于認(rèn)識(shí)、理解和掌握。是Ⅱ期股骨頭壞死的典型X線征象之一。股骨頭前上部局部骨密度略低（6例）和局部骨密度略高（19例），5位醫(yī)師初閱意見(jiàn)不一致，集體討論后確定的。主要原因是骨密度略低和略高，不易量化，人為主觀診斷成分較多，列為非典型主要征象范疇?！按綐诱鳌庇跋癖憩F(xiàn)的病理基礎(chǔ)：當(dāng)股骨頭缺血壞死后，隨后即出現(xiàn)修復(fù)，以血管再生，骨再生，骨小梁吸收為特征。組織修復(fù)主要由血管和纖維形成的肉芽組織從活骨組織向壞死組織內(nèi)延伸，在壞死區(qū)和活骨間形成反應(yīng)帶。當(dāng)反應(yīng)帶的肉芽組織吸收壞死的骨小梁和壞死的原骨小梁表面形成大量新骨和鈣化時(shí)，X線平片表現(xiàn)為股骨頭軟骨下斑片狀骨質(zhì)疏松及囊變， 周圍形成硬化帶[6]。硬化帶呈弧形，即我們提出命名的“唇樣征”。X線平片“唇樣征”和MRI影像對(duì)照：MRI表現(xiàn)基本反映病理過(guò)程[7]，可清晰顯示死骨與活骨組織間的反應(yīng)帶，能反映病變區(qū)域的組織學(xué)變化，無(wú)假陽(yáng)性[8]。主要表現(xiàn)為中央壞死區(qū)外圍的線樣征[9]。線樣征有單線征和雙線征，單線征（低T1低T2信號(hào)）病理影像基礎(chǔ)是反應(yīng)帶肉芽組織形成較少而外周成骨生成較多。（如圖2）。雙線征[10]（內(nèi)側(cè)低T1高T2信號(hào)與外側(cè)低T1低T2信號(hào)并行的2條線影）病理影像基礎(chǔ)是反應(yīng)帶內(nèi)側(cè)肉芽組織增生并外周成骨生成均較多（如圖3）。

雖然MRI是診斷早期股骨頭壞死最敏感的方法，但在基層醫(yī)院磁共振遠(yuǎn)沒(méi)有普及，

基層醫(yī)院磁共振設(shè)備遠(yuǎn)沒(méi)有普及，所以基層醫(yī)生診斷股骨頭壞死首選檢查還是X線平片。筆者在工作中注意到大部分經(jīng)MRI診斷的Ⅲ期-Ⅳ期患者在檢查前幾個(gè)月內(nèi)均做過(guò)X線平片檢查，并且平片可見(jiàn)股骨頭骨密度異常，但X線診斷并沒(méi)有建議進(jìn)一步檢查。為提高早期X線平片的診斷符合率，筆者通過(guò)MRI確診的病例，分析總結(jié)Ⅱ期病例中的X線征象，提出典型表現(xiàn)“唇樣征”，便于認(rèn)識(shí)和掌握。