孫熠，王海云，華偉，趙茗姝

據(jù)統(tǒng)計，全球每年腹股溝疝手術(shù)約有2 000 萬例，其中中老年患者比例高達22%～35%［1］。老年患者重要器官儲備功能下降且多合并慢性疾病，對手術(shù)麻醉耐受性降低。神經(jīng)阻滯因其對血流動力學影響較小，在老年腹股溝疝患者麻醉中被廣泛應用。研究表明，超聲技術(shù)可有效改善神經(jīng)阻滯的麻醉效果［2］。本研究將超聲技術(shù)應用于老年腹股溝疝患者神經(jīng)阻滯，探討羅哌卡因應用的半數(shù)有效濃度（EC50）及95%有效濃度（EC95），為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年12月于天津市第三中心醫(yī)院行擇期腹股溝疝無張力修補術(shù)男性患者35 例。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準，患者全部符合Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～79 歲，平均（72.3±7.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均（22.8±4.2）kg/m2。納入標準：患者無局麻藥物過敏史，無酗酒、服用精神類藥物史，無外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病，凝血功能未見異常，穿刺部位無感染。本研究經(jīng)過天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署書面知情同意書。

1.2 阻滯方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiograph，ECG）、血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2），面罩給氧，流量4 L/min。開放上肢靜脈通路，以4～6 mL·kg-1·h-1速度輸注復方乳酸鈉林格液，靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。神經(jīng)阻滯由同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作?；颊呷⊙雠P位，使用M-Turbo 便攜式超聲儀（SonoSite 公司，美國），選擇高頻超聲探頭（HFL38，6～13 MHz），常規(guī)穿刺部位消毒鋪巾。將探頭長軸放置于靠近髂前上棘的位置，探頭一端指向臍部，識別超聲圖像三層低回聲的腹壁肌肉組織：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間識別2個橢圓形結(jié)構(gòu)組織，內(nèi)部呈低回聲影，外部有高回聲影包繞，即為髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，見圖1。將超聲探頭置于觸及的股動脈長軸表面，超聲探頭沿股動脈向頭側(cè)移行至髂外動脈，即可見髂外動脈上方的腹股溝管，其內(nèi)可見橢圓形結(jié)構(gòu)組織，內(nèi)部呈低回聲影，外部有高回聲影包繞，即為生殖股神經(jīng)，見圖2。神經(jīng)定位準確后將21G EchoBlock 超聲穿刺針（Hakko 公司，日本）采用平面外技術(shù)進針，確認針尖位置正確后回抽無血，于上述三支神經(jīng)每點注射羅哌卡因（批號：H20100104，AstraZeneca公司，瑞典）10 mL。

Fig.1 Ultrasound image of the llioinguinal nerve and lliohypogastric nerve圖1 髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)超聲影像圖

Fig.2 Ultrasound image of the genitocrural nerve圖2 生殖股神經(jīng)超聲影像圖

1.3 結(jié)果判定 羅哌卡因的濃度按Dixon序貫法確定，初始濃度為0.3%。若前一例患者阻滯失敗，則下一例患者羅哌卡因濃度上升一級；若阻滯成功，則下一例患者羅哌卡因濃度下降一級，相鄰濃度比為1∶1.1［3］，獲得至少7個有效、無效拐點后結(jié)束研究。分別在阻滯后5、10、15、30 min 對患者進行乙醇擦拭測定冷感覺消失程度，手術(shù)開始前采用針刺法測定神經(jīng)支配區(qū)域痛覺消失情況，以視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估阻滯效果，VAS 評分=0 分為阻滯有效［4］。對于阻滯無效者，則在喉罩靜脈麻醉輔助下進行手術(shù)。記錄穿刺部位出血、血腫、穿刺針誤入血管和局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用Probit 概率單位回歸分析法計算EC50、EC95及其95%可信區(qū)間（CI）。

2 結(jié)果

35 例患者均完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（62.3±16.3）min。其中18 例（51.4%）阻滯成功。所有患者均未出現(xiàn)穿刺部位出血、血腫、穿刺針誤入血管和局麻藥中毒情況。羅哌卡因EC50為0.263%（95%CI：0.248%～0.280%），EC95為0.348%（95%CI：0.323%～0.371%），見圖3。

Fig.3 Sequential chart of ropivacaine for ultrasound-guided llioinguinal,lliohypogastric andgenitocrural nerve block圖3 羅哌卡因用于超聲引導下髂腹下、髂腹股溝聯(lián)合生殖股神經(jīng)阻滯的序貫圖

3 討論

髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯具有對血流動力學影響較小，保持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定等優(yōu)勢，已成為老年腹股溝疝患者手術(shù)中普遍應用的技術(shù)［5］。然而，在手術(shù)過程中牽拉精索時可致迷走神經(jīng)反射，部分患者可出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等不適主訴，甚至有在疝修補術(shù)的過程中因迷走神經(jīng)反射導致心跳驟停的報道［6］。本研究對于生殖股神經(jīng)生殖支的阻滯良好地抑制了腹股溝區(qū)迷走神經(jīng)反射，35 例患者中，無一例術(shù)中發(fā)生牽拉反射，從而提高了此類老年患者麻醉的安全性及舒適性。

超聲技術(shù)使外周神經(jīng)阻滯的精準性得以顯著提高，其可視化的特點可直觀顯示目標神經(jīng)的分布及結(jié)構(gòu)，在保證局麻藥注入位置準確、劑量得以確定的同時，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生，從而使本研究對羅哌卡因適宜濃度的探討更具科學性及安全性。

以往研究顯示，30～40 mL局麻藥物容量可提供確切的神經(jīng)阻滯效果［7-8］。Latzke等［9］的研究結(jié)果表明，超聲引導下坐骨神經(jīng)阻滯99%有效劑量（ED99）為0.1 mL/mm2。本研究在對目標神經(jīng)橫截面積測算的基礎上，最終確定羅哌卡因藥物容量為30 mL，每個神經(jīng)阻滯點10 mL，操作過程中超聲圖像清晰可見該劑量局麻藥在神經(jīng)周圍充分包繞。趙彩霞等［10］研究結(jié)果表明，0.4%羅哌卡因是臨床上成人臂叢神經(jīng)阻滯的常用濃度。而董嬌嬌等［11］則評價了年齡因素對羅哌卡因藥代動力學的影響，結(jié)果顯示由于60歲及以上老年患者的阻滯神經(jīng)周圍組織的血管不如中青年豐富，因此其對羅哌卡因的吸收和代謝均減慢。本研究充分考慮上述研究結(jié)果，最終設定羅哌卡因初始濃度為0.3%。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因EC95為0.348%（95%CI：0.323%～0.371%）。Fang 等［7］在超聲引導下進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，測定羅哌卡因EC90為0.257%（95%CI：0.241%～0.280%）。兩者均為羅哌卡因用于超聲引導下外周神經(jīng)阻滯藥效學的探討。本研究測定羅哌卡因EC95，F(xiàn)ang 等［7］測定羅哌卡因EC90，后者神經(jīng)阻滯應用的羅哌卡因劑量為40 mL，并在靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1的同時予以靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，故而可能造成結(jié)果之間的差異。

本研究中有17例患者阻滯無效，考慮原因可能與評價標準不同相關(guān)。Coppens 等［4］探討分娩鎮(zhèn)痛氯普魯卡因ED50時，將VAS≤1分作為阻滯有效的標準。而顧晨桃等［12］研究羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的EC50時，將神經(jīng)支配區(qū)域VAS 評分=0 分作為阻滯有效的標準。由于本研究對象為老年患者，疼痛刺激引發(fā)的血流動力學波動對其影響更大。因此，本研究將VAS評分=0分視為阻滯有效，而對于阻滯無效者，則在喉罩靜脈麻醉下輔助進行手術(shù)，從而充分保證患者無痛。

綜上所述，超聲引導下老年腹股溝疝患者髂腹下、髂腹股溝聯(lián)合生殖股神經(jīng)阻滯麻醉效果更為確切，在此基礎上本研究進一步明確羅哌卡因EC50、EC95分別為0.263%及0.348%，有助于提高行腹股溝疝無張力疝修補術(shù)老年患者麻醉的安全性和成功率。