于洪志，邵紅霞，邢志珩，秦中華，付莎莎，胡松，吳琦△

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的一種新出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)傳染病，最近已成為世界大流行病。截至2020年4月22日全球已有200多個國家和地區(qū)受累，確診病例約247 萬例，死亡約16.9 萬例［1］。Huang 等［2］最先報(bào)道了41 例武漢地區(qū)新冠肺炎患者的臨床特點(diǎn)，患者均有武漢華南海鮮市場接觸史，主要以發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌肉酸痛、乏力等臨床癥狀為特征，重癥患者可以合并器官損害甚至死亡。隨著疫情蔓延，關(guān)于新冠肺炎的報(bào)道也逐漸增多，人傳人、密切接觸群集性發(fā)病、老年人及合并癥多的患者易發(fā)展為重癥等特點(diǎn)先后被報(bào)道［3-5］。2020年1月21日，天津市也出現(xiàn)了新冠肺炎病例。本文就天津市確診的新冠肺炎病例的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室改變及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行描述，旨在為其他地區(qū)的疫情防控提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月21日—3月15日天津市海河醫(yī)院收治的136例新型冠狀病毒肺炎患者為研究對象，均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型，均經(jīng)過咽拭子或痰液標(biāo)本逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測為SRAS-CoV-2 核酸陽性2 次確診。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集及流行病學(xué)調(diào)查 收集確診新冠肺炎患者的病歷資料，詳細(xì)采集患者的人口學(xué)信息、流行病學(xué)史、現(xiàn)病史、既往史、吸煙飲酒史、發(fā)病經(jīng)過、治療方案及預(yù)后。1例入院48 h內(nèi)死亡的病歷資料被除外，最終納入135例有完整病歷資料的患者，并根據(jù)診療方案將其分為輕癥組（輕型+普通型，n=74）和重癥組（重型+危重型，n=61）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血乳酸、T 細(xì)胞亞群等檢查,且于入院后第3～5天，第7～10天和出院前復(fù)查上述項(xiàng)目。每日記錄患者體溫、臨床癥狀變化，并記錄咽拭子或痰液新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間、住院時間。

1.2.3 影像學(xué)檢查 入院后依據(jù)患者病情進(jìn)行胸部CT掃描（采用64 排螺旋CT 設(shè)備，Aquilion Prime 128，Canon Medical Systems，Otawara，Japan），掃描前對患者進(jìn)行深吸氣末屏氣訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，在深吸氣末屏氣時自肺尖至肺底行全肺掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流調(diào)節(jié)，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s/r，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度64×0.5 mm。分別采用FC 30（軟組織算法）與FC 52（銳利算法）算法進(jìn)行圖像重建，重建層厚1 mm、層間距0.8 mm；采用肺窗（1 600 HU，-500 HU）及縱隔窗（400 HU，40 HU）進(jìn)行影像觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布變量以M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 135例新冠肺炎患者中男73例（54.1%），女62 例（45.9%），年齡8～91 歲，平均（48.60±16.79）歲，其中≤40 歲42 例（31.1%），41～65歲75例（55.6%），≥66歲18例（13.3%）。重癥組平均年齡高于輕癥組（P＜0.05），2 組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共有70 例（51.9%）合并基礎(chǔ)疾病，主要癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力為常見，少數(shù)為惡心、厭食等消化道癥狀。重癥組較輕癥組合并心律失常較多，發(fā)熱、乏力、胸悶、厭食發(fā)生率較高（P＜0.05），余臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 流行病學(xué)特點(diǎn) 135例中6例（4.4%）為外地返津人員，其余來自本地，包括寶坻區(qū)59例、河?xùn)|區(qū)15例、河北區(qū)12 例，為發(fā)病較高的區(qū)域。家庭聚集性疫情26 起，其中10 起（38%）均由聚餐、聚會的暴露引起，共涉及病例74 例（54.8%）。家庭聚集性疫情中4起與天津動車客車段有關(guān)，9起與寶坻百貨大樓有關(guān)，其他家庭聚集性疫情13起。家庭內(nèi)首發(fā)病例出現(xiàn)癥狀后，受感染的家庭成員平均在3 d 后發(fā)病，而單位內(nèi)續(xù)發(fā)病例與首例病例發(fā)病時間間隔平均為7 d。50%的家庭續(xù)發(fā)病例在2～5 例，尤其是多次聚餐、聚會的家庭中，續(xù)發(fā)病例平均為4例。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

2.3 核酸轉(zhuǎn)陰時間與轉(zhuǎn)歸 135例患者咽拭子新冠病毒核酸檢測均陽性，其中第1次核酸檢測陽性112例（83.0%），第2次核酸檢測陽性5例（3.7%），第3次核酸檢測陽性6例（4.4%），第4次核酸檢測陽性6例（4.4%），第5 次核酸檢測陽性5 例（3.7%），第6 次核酸檢測陽性1 例（0.7%）。135 例患者核酸轉(zhuǎn)陰平均14（8，20）d，出現(xiàn)癥狀至痊愈平均（21.92±7.75）d。起病時有癥狀者126例（93.3%），癥狀發(fā)作至核酸陽性入院平均5（3，8）d，核酸轉(zhuǎn)陰平均14（10，20）d，出現(xiàn)癥狀至痊愈時間平均（22.69±7.19）d。無癥狀者9例（6.7%）為密切接觸篩查時核酸檢測陽性，其核酸轉(zhuǎn)陰平均7.0（5.5，13.0）d。合并癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例（5.9%），心源性休克2例（1.5%），急性左心衰2 例（1.5%），急性腎損傷（AKI）3 例（2.2%），腦卒中1 例（0.7%），均發(fā)生在重癥組。全部患者最終治療好轉(zhuǎn)出院133 例（98.5%），死亡2 例（1.5%）均為危重型合并ARDS，臨床分析死亡原因，1 例考慮低氧引起惡性心律失常，另1例為突發(fā)心臟驟停。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 135 例患者中，外周血細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞（Lym）下降40例（29.6%），多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及中性粒細(xì)胞正常，39 例（28.9%）出現(xiàn)WBC 下降，血小板計(jì)數(shù)（PLT）大致正常。炎癥指標(biāo)以CRP、IL-6升高為主，多數(shù)患者PCT正常，部分患者出現(xiàn)D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（Fib）升高，提示感染可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。心肌標(biāo)志物改變，以乳酸脫氫酶（LDH）升高［36 例（26.7%）］和肌紅蛋白（MYO）升高［9 例（6.7%）］常見，肝功能損傷亦不少見，ALT 升高13 例（9.6%）、AST升高11例（8.1%）；腎功能損傷少見。相關(guān)結(jié)果見表2。

2.5 影像學(xué)檢查結(jié)果 135 例入院后均行胸部CT檢查，其中127 例（94.1%）存在異常表現(xiàn)，以雙肺多葉胸膜下區(qū)分布的結(jié)節(jié)樣、斑片狀磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)。病變以胸膜下區(qū)分布為主122 例（96.1%），其中磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)106 例（83.5%），雙肺受累110 例（86.6%），累及2 個以上肺葉115 例（90.5%），少數(shù)合并胸腔、心包積液。與輕癥組相比，重癥組病變多為雙肺受累，3個肺葉以上分布居多，磨玻璃影和實(shí)變影更多見（均P＜0.05），大部分經(jīng)治療可吸收，或遺留少許纖維條索，見表3。4例不同類型患者的典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～4。

3 討論

3.1 一般情況與臨床特點(diǎn) 本文分析了所有天津市確診的本地區(qū)新冠病毒肺炎病例，1 例入院48 h內(nèi)因基礎(chǔ)性嚴(yán)重冠心病突發(fā)急性左心衰竭搶救無效死亡、資料不齊未納入統(tǒng)計(jì)分析，其余135例患者發(fā)病癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，5]，但有以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者，如厭食、惡心嘔吐、腹瀉等，分析與病毒對胃腸損傷有關(guān)，故要加強(qiáng)對發(fā)病癥狀的認(rèn)識。Guan 等［7］匯總了552 家醫(yī)院1 099例患者資料，重癥比例15.7%，入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）占5%，病死率1.4%。本研究中重型/危重型61例（45.2%），死亡2例（1.5%），重型患者比例較高，可能是患者年齡大、合并基礎(chǔ)疾病多、居家發(fā)病至入院時間長影響了入院時的臨床分型［8］，但最終11 例（8.1%）入住ICU，133 例治療好轉(zhuǎn)出院，治愈率98.5%?；A(chǔ)性疾病中冠心病、心律失常所占比例較高，增加了發(fā)生心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)早期關(guān)注給予及時監(jiān)護(hù)與治療。文獻(xiàn)報(bào)道，SARS-CoV-2 可傷及心血管系統(tǒng)，對192例確診病例的回顧分析發(fā)現(xiàn)，合并急性心肌損傷33 例（17%），其中死亡組比例高達(dá)59%（32/54）［9］。在對138 例COVID-19 患者的研究中，有89.9%的患者使用了抗病毒藥［10］。但是，許多抗病毒藥會導(dǎo)致心臟功能不全、心律失?；蚱渌难芗膊?。因此，在治療COVID-19期間，尤其是使用抗病毒藥時，必須密切監(jiān)測心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，有條件時可進(jìn)行24 h動態(tài)心電監(jiān)護(hù)觀察心率變異性。

Tab.2 Analysis of all laboratory indicators of all patients表2 全部患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果分析 （n=135）

Tab.3 Comparison of CT images between two groups of patients表3 2組患者CT影像學(xué)表現(xiàn)比較 例（%）

Fig.1 Typical chest CT image changes in a male patient of mild group圖1 1例普通型男性患者典型胸部CT影像改變

Fig.2 Chest CT findings of a male patient in severe group圖2 1例重型男性患者胸部CT影像表現(xiàn)

Fig.3 Chest X-ray and CT findings of a critically ill male patient圖3 1例危重型男性患者胸部X線與CT影像表現(xiàn)

Fig.4 Chest CT findings of a critically ill female patient with pericardial and pleural effusion圖4 1例危重型女性患者并發(fā)心包積液、胸腔積液胸部CT表現(xiàn)

3.2 流行病學(xué)特點(diǎn) Chan等［3］對家在深圳、有武漢旅游史的7例家庭新冠肺炎聚集性感染情況的流行病學(xué)分析中首次給出了新冠病毒會人傳人的確切證據(jù)。本研究135例新冠病毒感染者中，6例（4.4%）為有武漢旅游或居住史的輸入病例，其余均為本地發(fā)病，以聚集性發(fā)病為主要特點(diǎn)，共涉及26 起家庭聚集性疫情，多數(shù)由聚餐、聚會的暴露引起，并呈現(xiàn)傳播快、續(xù)發(fā)感染率高的特點(diǎn)。COVID-19 的主要傳染源為SARS-CoV-2 感染者及無癥狀感染者，傳播能力很強(qiáng)，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑［6］。考慮聚集性發(fā)病原因可能是因?yàn)榧彝コ蓡T密切接觸，家庭環(huán)境密閉，長時間暴露于較高濃度的病毒環(huán)境中有利于病毒傳播，表明杜絕聚餐、聚會類的人群聚集行為，切斷傳播途徑對于疫情防控極為重要。

3.3 核酸轉(zhuǎn)陰時間與疾病轉(zhuǎn)歸 本研究中126例發(fā)病時有癥狀患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀至核酸陽性確診平均5（3，8）d。135例患者咽拭子核酸檢測第1次陽性診斷者112例（83.0%），還有12例患者是進(jìn)行了4次及以上的核酸檢測呈陽性才明確診斷，最多者行6次核酸檢測才確診。核酸檢測陽性率偏低是很多發(fā)熱門診面臨的問題。確診的金標(biāo)準(zhǔn)就是能在患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2。核酸檢測就是檢測SARSCoV-2 基因中某些特定核酸序列，因此從方法學(xué)層面考慮將其作為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)沒有任何疑問，但是臨床實(shí)際工作中也要客觀考慮由于其方法學(xué)特點(diǎn)、疾病發(fā)展過程、標(biāo)本采集、標(biāo)本保存與運(yùn)輸、核酸提取、擴(kuò)增體系、人員操作等因素均可能造成最終檢測結(jié)果的假陰性或假陽性［11］。世界衛(wèi)生組織（WHO）指南指出下呼吸道標(biāo)本似乎比上呼吸道標(biāo)本對于新冠病毒的診斷價值更高［12］。Guo等［13］同時采集患者的咽漱液及鼻拭子進(jìn)行病毒核酸檢測，發(fā)現(xiàn)咽漱液陽性率高于鼻拭子標(biāo)本。因此，臨床醫(yī)生在采樣過程中應(yīng)做到正確取樣，有條件者盡可能取下呼吸道部位樣本、多部位采樣、多次送檢等均能夠提高核酸檢測的陽性率。本研究中核酸轉(zhuǎn)陰平均14（8，20）d，出現(xiàn)癥狀至痊愈平均（21.92±7.75）d，患者能夠及時就醫(yī)，及時救治，多數(shù)可以3周左右好轉(zhuǎn)出院，預(yù)后良好。

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查與影像檢查結(jié)果 本研究結(jié)果顯示Lym 降低的患者較多（29.6%），炎癥指標(biāo)CRP 及IL-6升高可能與SARS-CoV-2在體內(nèi)誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴［14］，產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，并引起外周血WBC和免疫細(xì)胞的變化有關(guān)［2，5］。部分患者出現(xiàn)血Fib和D-D升高，提示感染后血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損，血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評分，適時開展預(yù)防性抗凝治療尤為必要。本研究中127例均存在肺部病變，CT 影像特點(diǎn)與相關(guān)報(bào)道大致相似［2］，均以雙肺多葉胸膜下區(qū)分布的結(jié)節(jié)樣、斑片狀磨玻璃密度影為主要表現(xiàn)。有學(xué)者對其CT 影像表現(xiàn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，結(jié)果顯示早期病變比較局限，主要以胸膜下分布為主，呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片樣磨玻璃密度影，胸部X線檢查極易漏診，建議盡早完善胸部CT檢查，評估肺部受累情況并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床分型［15-17］。

本研究對天津地區(qū)新冠肺炎患者臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，本地區(qū)多為家族聚焦性感染，高齡合并基礎(chǔ)疾病患者多，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，同時發(fā)現(xiàn)重癥患者心肌損傷、心律失常發(fā)生率高，下一步還需納入境外輸入病例擴(kuò)大樣本進(jìn)一步分析。