彭明，李玉凱，王嵐，肖杰，成忠

2019 年12 月起我國湖北省武漢市以及全球范圍內(nèi)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎［1-2］。2020 年1 月7 日，中國疾病預(yù)防控制中心分離出該病的病原體，證實(shí)為一種新型冠狀病毒［3］。該病毒的基因序列與嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒（SARS-CoV）有高度的同源性（79%），被命名為新型冠狀病毒（SARS-CoV-2），并且該種疾病被命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）［4-5］。有研究顯示，SARS-CoV-2 可通過血管緊張 素 轉(zhuǎn) 換 酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）感染細(xì)胞［6］。部分冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者感染了SARS-CoV-2，這類患者相對(duì)于未合并CHD 的COVID-19 患者，其治療效果差，值得重點(diǎn)關(guān)注。本文收集了于我院治愈出院的COVID-19 患者資料，通過探討合并CHD 與否對(duì)患者疾病發(fā)展及預(yù)后的影響，旨在提高對(duì)該類患者的救治成功率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月17日—2月29日在我院診斷為COVID-19 并治愈出院的患者80 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［7］。其中普通型58例，重型14 例，危重型8 例。男48 例，女32 例，年齡22～83歲，平均（51.91±15.70）歲。住院天數(shù)6～33 d，中位時(shí)間18（11，22）d。所有COVID-19 患者按是否合并CHD 分為2 組，合并CHD 組（CHD 組，n=36）及未合并CHD 組（non-CHD 組，n=44）。其中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2011美國冠狀動(dòng)脈及其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病二級(jí)預(yù)防指南》［8］，且患者可追溯到既往曾行冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CT 血管造影檢查，支持CHD診斷。除CHD外有慢性病者33例，包含合并腦卒中病史8 例（10.0%），高血壓病史27 例（33.8%），糖尿病病史9例（11.3%）。所有患者中正在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物者35 例（43.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、住院天數(shù)、臨床分型、ACEI/ARB的使用情況等。

1.2.2 臨床資料收集 收集患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等?；颊呷朐寒?dāng)天常規(guī)行胸部CT 檢查，住院后則采取動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)治療后患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)需間隔3～4 d復(fù)查胸部CT，癥狀明顯好轉(zhuǎn)間隔1周復(fù)查。胸部CT明顯好轉(zhuǎn)定義參考《新型冠狀病毒感染的肺炎影像學(xué)診斷指南（2020 第一版）》［9］，即病變范圍縮小，密度減低，肺實(shí)變病灶逐漸消失，滲出物被機(jī)體吸收或者機(jī)化，病變可完全吸收，部分殘留條索影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 26.0軟件包。正態(tài)分布計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，2 組間比較用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，2 組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料的比較 CHD 組較non-CHD 組SaO2降低，HR 增快，住院天數(shù)、胸部CT 好轉(zhuǎn)所需天數(shù)延長，服用ACEI/ARB 類藥物的患者所占比例升高（P＜0.05），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 2 組臨床資料的比較 CHD 組與non-CHD 組相比，WBC、LYM降低、CRP升高（P＜0.05），肝功能、腎功能組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 患者病情分型的比較 CHD組重型、危重型患者所占比例均高于non-CHD 組（P＜0.05），見表3。服用ACEI/ARB 類藥物組中，重型、危重型患者所占比例均高于未服用該類藥物的患者（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 合并冠心病可能導(dǎo)致COVID-19 患者病情加重 COVID-19的病原體是SARS-CoV-2，它是一種新型的冠狀病毒，并以ACE2為受體感染細(xì)胞，體內(nèi)ACE2 水平的變化可以影響SARS-CoV-2 的致病力［10］。ACE2 是心血管系統(tǒng)的保護(hù)因子，ACE2-Ang（1～7）-Mas 軸具有降低血壓、保護(hù)內(nèi)皮及抑制心肌纖維化等功能［11］。CHD患者體內(nèi)ACE2水平明顯高于非CHD 患者，并且隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，ACE2水平逐漸升高［12］。高表達(dá)的ACE2增強(qiáng)了SARS-CoV-2感染機(jī)體的能力，更多的SARS-CoV-2感染可能導(dǎo)致患者病情加重。本研究發(fā)現(xiàn)，合并CHD的COVID-19患者WBC及LYM更低，住院天數(shù)及胸部CT 好轉(zhuǎn)所需天數(shù)更長，并且CHD 患者重型及危重型比例更高。推測(cè)其可能與冠心病增加了COVID-19患者體內(nèi)的ACE2水平有關(guān)。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2組患者一般資料的比較

Tab.2 Comparison of clinical data between two groups表2 2組患者臨床資料的比較 M（P25，P75）

Tab.3 Comparison of disease types between the two groups表3 2組患者病情分型的比較 例（%）

Tab.4 Effects of ACEI/ARB drugs on the classification of patients with COVID-19表4 是否服用ACEI/ARB類藥物對(duì)COVID-19患者的病情分型的影響 例（%）

3.2 ACEI/ARB 類藥物的使用可能加重了COVID-19 患者病情 對(duì)于CHD 患者，ACEI/ARB 類藥物是治療方案的重要組成部分。Ferrario 等［13］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，賴諾普利（ACEI 類藥物）及氯沙坦（ARB類藥物）可分別升高大鼠體內(nèi)ACE2水平達(dá)4.7倍和2.8倍。本研究中CHD組相對(duì)于non-CHD組中有更多的患者正在服用ACEI/ARB 類藥物，并且服用該類藥物的重型及危重型患者的比例更高。因此，筆者推測(cè)CHD 組患者病情更重也可能與服用ACEI/ARB類藥物導(dǎo)致機(jī)體ACE2水平升高有關(guān)。

本研究雖得出陽性結(jié)果，但樣本量偏小，對(duì)于合并CHD的患者以及服用ACEI/ARB類藥物的患者后續(xù)仍需更大樣本量的研究進(jìn)行觀察總結(jié)。同時(shí)，對(duì)于合并CHD 且服用ACEI/ARB 類藥物會(huì)加重COVID-19 患者病情的機(jī)制，仍需更多的病理生理及微生物學(xué)的研究去探索。