熊青 翁雪燕 任汐 聶榮杰 李智明 徐焱成

糖尿病前期是血糖正常與糖尿病之間的一種糖代謝異常狀態(tài)，是2型糖尿病發(fā)生的必經階段。糖尿病前期患者可出現胰島素抵抗、胰島β細胞功能損害、血管內皮功能紊亂、氧化應激及動脈粥樣硬化，引起血管并發(fā)癥及神經病變，增加心血管疾病風險[1-3]。目前糖尿病前期的患病率在全球范圍內不斷攀升，預測2045年全球將有5.87億糖尿病前期患者[4]，其中每年有5%～10%進展為糖尿病，5%～10%轉化為正常血糖[5]，70%的患者最終進展為糖尿病[4]，增加社會經濟負擔[6]。2010年中國疾病預防控制中心和內分泌協會共同調查結果顯示，我國糖尿病前期的患病率高達50.1%，其中18～29歲人群的患病率為40.1%，30～39歲人群的患病率為47.1%，顯示糖尿病前期患者呈年輕化趨勢。生活方式干預可以有效降低糖尿病前期進展為糖尿病40%～70%的相對風險[7-8]。阿卡波糖及二甲雙胍在糖尿病前期患者中的有效性和安全性均已被相關研究證實[9-11]，由于目前無充分證據表明藥物干預具有長期療效和衛(wèi)生經濟學效益，國內外相關指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。2017年《中國2型糖尿病防治指南》中指出，糖尿病前期患者在強化生活方式干預6個月以上效果不佳，而合并其他危險因素者才可考慮藥物干預，且必須充分評估效益/風險比和效益/費用比[12]。青年的健康成長對國家發(fā)展有重要意義，對青年糖尿病前期患者進行生活方式干預，延緩或預防糖尿病發(fā)生尤為重要。我們?yōu)檫M一步了解生活方式干預對青年早期糖尿病患者的療效展開研究，現報道如下。

對象與方法

1.對象：2014年3月～2015年12月于中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院就診的糖尿病前期患者80例，男46例，女34例，年齡18～25歲，平均年齡(21.66±2.46)歲。納入標準：(1)年齡18～25歲；(2)符合《中國2型糖尿病的防治指南(2017年版)》對糖尿病前期的診斷標準[12]，包括空腹血糖受損(IFG)和糖耐量異常(IGT)。IFG診斷標準：6.1 mmol/L≤空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L；IGT診斷標準：7.8 mmol/L≤糖負荷后2小時血糖(2 h PG)<11.1 mmol/L。(3)BMI≥19.0 kg/m2；排除標準：(1)有糖尿病病史；(2)伴嚴重全身性疾病(心、肝、腎、肺等重要器官疾病)；(3)合并高血壓病、感染、精神疾病、結締組織疾病；(4)3個月內使用過激素等影響糖代謝的藥物及各種原因導致繼發(fā)性血糖升高；(5)妊娠、準備妊娠、哺乳期女性；(6)合并血液系統疾病和腫瘤。采用隨機抽樣法將入選患者分為試驗組40例和對照組40例，其中試驗組男22例，女18例，平均年齡(22.03±2.67)歲；對照組男24例，女16例，平均年齡(21.3±2.20)歲；兩組患者年齡及性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方式：對照組進行常規(guī)教育(常規(guī)健康教育及病情觀察)，試驗組進行生活方式干預(糖尿病教育及飲食、運動指導、糾正不良生活習慣、心理調節(jié)指導)。執(zhí)行措施：發(fā)放醫(yī)院的健康宣傳冊、圖書、糖尿病知識光盤，患者每個月通過電話隨訪、返糖尿病?？谱o理門診咨詢，定期組織護患交流會了解患者依從性情況，如連續(xù)兩周飲食、運動未按照試驗要求執(zhí)行認為依從性差，將其剔除研究。

(2)常規(guī)健康教育：內容包括糖尿病的臨床分型及臨床表現、治療和護理方案、相關術語、糖尿病危險因素、糖尿病三級預防、糖尿病及糖尿病前期的診斷標準。

(3)生活方式干預：①糖尿病教育：提供糖尿病前期及糖尿病相關知識和行為指導的宣傳資料，定期開展相關知識小講座，從而提高患者對糖尿病的認識，積極配合治療。在常規(guī)教育的基礎上，進一步增加學習內容，包括熱量的計算方法、食物交換份、升糖指數、運動療法內容及注意事項、血糖的監(jiān)測、糖化血紅蛋白的意義、降糖藥物類型及低血糖反應。②飲食調整：參照《中國2型糖尿病的防治指南(2017年版)》[12]，調整三大營養(yǎng)物質比例：脂肪(25%～30%)、蛋白質(15%～20%)、碳水化合物(45%～60%)；膳食纖維每日推薦量為10～14 g/1 000 kcal；控制飲酒，戒煙，食鹽每日攝入量<6 g。③體育鍛煉：每周150 min的中等強度有氧運動如快走、慢跑，保持活動時心率為最大心率的50%～70%[參考公式：(220-年齡)×(50%～70%)]，即運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促。④心理調節(jié)：通過健康宣教與溝通緩解心理焦慮，保持心理平衡。此外，定期監(jiān)測患者血糖變化。

(4)控制目標：超重或肥胖者BMI達到或接近24.0 kg/m2，或體重下降≥7%。血糖控制在正常范圍。

(5)觀察指標：隨訪觀察2年，比較干預前后兩組患者BMI、血脂[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、血糖、胰島素、C肽，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)和胰島β細胞功能指數(HOMA-β)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×空腹胰島素(FINS,mIU/L)/22.5，HOMA-β=20×FINS(mIU/L)/[FPG(mmol/L)-3.5]。同時觀察兩組患者進展為糖尿病和轉化為正常血糖的發(fā)生情況及糖尿病相關知識和健康行為知曉情況。采取問卷調查的方式評估患者對糖尿病相關知識和行為的知曉情況(包括糖尿病的飲食和運動注意事項、血糖監(jiān)測的方法和次數、糖化血紅蛋白的意義、糖尿病的臨床表現和診斷標準、低血糖反應、降糖藥物的種類、糖尿病的危害及并發(fā)癥的種類和護理等知識)，總分100分，90分以上為知曉。若患者在2年隨訪過程中出現高血壓病則予以排除。

結 果

1.兩組患者干預前BMI、血脂及胰島功能比較：兩組患者干預前BMI、血脂、胰島素、C肽、HOMA-IR及HOMA-β比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前BMI、血脂及胰島功能比較

2.兩組患者干預前與干預后各時間點血糖水平比較：2年隨訪期間無患者發(fā)展為高血壓病。兩組患者干預前FPG和2 h PG水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者干預后各時間點的FPG和2 h PG水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前及干預后各時間點血糖水平比較

3.兩組患者干預后BMI、血脂及胰島功能比較：試驗組患者干預后的BMI、TG水平及HOMA-IR均明顯低于對照組，FINS水平及HOMA-β均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后BMI、血脂及胰島功能比較

4.兩組患者進展為糖尿病及轉化為正常血糖情況比較：試驗組和對照組分別有2例、9例患者進展為糖尿病，試驗組進展為糖尿病患者比例明顯低于對照組(5.0%比22.5%，P=0.023)。試驗組和對照組分別有24例、13例患者轉化為正常血糖，試驗組轉化為正常血糖患者比例明顯高于對照組(60.0%比32.5%，P=0.014)。

5.兩組患者干預后的糖尿病相關知識和健康行為知曉情況比較：試驗組患者相關知識與健康行為知曉率分別為92.5%、97.5%，均明顯高于對照組的55.0%、75.0%，差異有統計學意義(P<0.001、P=0.003)。

討 論

中國人口基數大，糖尿病患者數量多，而作為糖尿病“后備軍”的糖尿病前期發(fā)生率也越來越高。在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中，空腹和餐后血糖的動態(tài)平衡出現異常。有研究發(fā)現，在糖尿病診斷前13年機體已經出現血糖異常。此時胰島素敏感性下降；診斷前5年胰島素敏感性下降幅度更大；在13年觀察期間，機體胰島素分泌增加，在診斷前3～4年顯著升高，診斷時急劇下降[13]。糖尿病前期患者的胰島素分泌下降至80%[14]，進一步證明糖尿病前期已經存在胰島β細胞功能下降和胰島素抵抗[15]。糖尿病前期及糖尿病患者血脂水平多偏高[16]。本研究對糖尿病前期人群的一般資料進行分析發(fā)現，其BMI多處于23.0～25.0 kg/m2，屬于正常偏高范圍；血脂四項檢查結果顯示均處于正常高值狀態(tài)。HOMA-IR>1提示存在胰島素抵抗，HOMA-β<100提示糖尿病前期患者即已存在胰島分泌功能受損。進一步分析胰島素、C肽釋放試驗結果可發(fā)現糖尿病前期患者胰島素分泌高峰延遲，糖負荷后3 h仍不能恢復至空腹水平，符合糖耐量異常的曲線，提示糖尿病前期患者的胰島分泌功能下降，胰島素抵抗增加。

多項研究結果顯示，糖尿病前期與視網膜病變、自主神經功能異常、感覺運動神經病變、特發(fā)性多神經病變密切相關，且與冠心病死亡風險相關[17]。目前多項研究證明，對糖尿病前期患者進行生活方式和藥物干預可降低其進展為糖尿病的風險[18]。其中生活方式干預主要針對糖尿病發(fā)生的兩個重要危險因素——肥胖和缺乏運動。歐美地區(qū)有研究發(fā)現，控制飲食和體力活動增加可降低糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的風險，其空腹血糖可維持正常10年。生活方式干預的有益影響在亞洲人群研究上也已得到證實[19-20]。我國大慶地區(qū)的研究顯示6年生活方式干預[飲食和(或)運動干預]使IGT患者14年后的2型糖尿病累計發(fā)生率下降43%，同時心血管疾病風險下降26%，心血管疾病死亡風險下降33%，腦卒中風險下降25%，微血管并發(fā)癥風險下降35%，視網膜病變發(fā)生率下降40%，全因死亡風險下降26%，有利于減輕國家醫(yī)療負擔[21-23]。所以早期識別處于糖尿病發(fā)病高危狀態(tài)的人群并采取干預措施可以有效預防疾病發(fā)展。本研究中的糖尿病生活方式干預包括糖尿病飲食、運動、生活習慣調整、心理疏導等，提高患者對糖尿病及并發(fā)癥的認識，以督促其進行血糖管理。本研究發(fā)現，進行糖尿病生活方式干預后，試驗組患者BMI、TG水平較對照組明顯下降，FPG和2 h PG水平也明顯低于對照組。此外，與對照組相比，試驗組患者FINS水平和HOMA-β較高，HOMA-IR較低，提示糖尿病前期患者經生活方式干預后胰島素抵抗減輕，胰島分泌功能改善。試驗組患者糖尿病相關知識與健康行為知曉率明顯高于對照組，且干預2年后進展為糖尿病的患者比例明顯降低，血糖正常者比例明顯升高，進一步證實了對糖尿病早期患者進行生活方式干預的有效性和必要性。

綜上，對青年糖尿病前期患者進行生活方式干預能夠有效控制其血糖水平，改善胰島素敏感性，提高胰島細胞分泌能力，降低糖尿病發(fā)生率；同時還可增進患者對糖尿病相關知識和健康行為知識的了解，有利于長期自我管理。臨床醫(yī)生應盡早對青年糖尿病前期人群進行干預，預防其發(fā)展為糖尿病，減輕社會和經濟負擔。