孟盈盈，肖新廣，張 欣，谷梅蘭，張海峰

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450006）

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［1］中提出，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及核酸檢測，并將胸部CT診斷結(jié)果納入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。冬春季是社區(qū)獲得性肺炎高發(fā)季節(jié)，以支原體肺炎居首［2］。新冠肺炎和支原體肺炎的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)具有高度相似性，且CT表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，部分影像表現(xiàn)互相交叉，使兩者的鑒別診斷具有一定難度?，F(xiàn)回顧性分析我院經(jīng)核酸檢測確診的新冠肺炎和經(jīng)實驗室聚合酶鏈反應(yīng)確診的支原體肺炎患者的臨床和高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）表現(xiàn)，以提高兩者的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新冠肺炎16例，其中男8例，女8例，年齡15～82歲，平均（43.63±19.55）歲；支原體肺炎26例，其中男10例，女16例，年齡14～69歲，平均（39.5±15.75）歲。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 使用Siemens容積CT掃描，疑似新冠肺炎患者均在發(fā)熱門診專用CT完成掃描?；颊呷⊙雠P位，在吸氣末期掃描。采用120 kV，自動管電流，掃描層厚5 mm，重建層厚1.0～1.5 mm；肺窗窗位-650～-550 HU，窗寬1 000～1 200 HU；縱隔窗窗位30～50 HU，窗寬300～400 HU。所有CT圖像均由2名放射科資深專家分別分析，最終達(dá)成一致意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗和Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果（表1） 2組的刺激性干咳癥狀出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 2組臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果比較例（%）

2.2 HRCT表現(xiàn)（表2，3） 新冠肺炎多沿胸膜下分布，多累及雙側(cè)、多個肺葉，與支原體肺炎病變分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2組磨玻璃+細(xì)網(wǎng)格影（鋪路石征）、磨玻璃內(nèi)斑點狀實變影、支氣管管壁增厚、血管增粗征象、樹霧征（圖1，2）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。2組CT多表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組支氣管充氣征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組病灶分布情況例（%）

表3 2組HRCT征象比較例（%）

3 討論

3.1 新冠肺炎和支原體肺炎一般情況 新冠肺炎爆發(fā)迅猛，席卷全球，人群普遍易感，潛伏期長，傳染性強(qiáng)，存在明顯人傳人現(xiàn)象，病原體主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播［3］。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力和干咳為主，少數(shù)伴鼻塞、流涕和腹瀉等癥狀。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞百分比減少［4］。

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥荆?～6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，時間可達(dá)1年［5］，流行年份的發(fā)病率為非流行年份的數(shù)倍，易在人員密集處集中發(fā)病［6］。成人支原體肺炎在青壯年、無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者中所占比例更高［7］；潛伏期為1～3周，在潛伏期內(nèi)和癥狀緩解后數(shù)周均具有傳染性，病原體主要由患者噴嚏和咳嗽的飛沫形成氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入感染［8］。臨床表現(xiàn)以低熱、疲乏為主，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱，咳嗽多為干咳，部分伴刺激性干咳，少數(shù)患者可伴頭痛、四肢肌痛及腹瀉等全身中毒癥狀。外周血白細(xì)胞計數(shù)和淋巴細(xì)胞百分比一般正常，少數(shù)患者可升高。

新冠肺炎和支原體肺炎的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、外周血白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比高度相似。本研究支原體肺炎組42.3%（11/26）出現(xiàn)刺激性干咳癥狀，較新冠肺炎組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2組男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)［9］不符，考慮可能是本研究例數(shù)較少所致。

3.2 HRCT表現(xiàn)分析 新冠肺炎影像表現(xiàn)分早期、進(jìn)展期、重癥期及吸收期［10］。病變多發(fā)，可累及多個肺葉，多分布于胸膜下，呈斑片狀磨玻璃影，可伴血管充血、增粗；特征性表現(xiàn)為磨玻璃影內(nèi)伴更細(xì)小網(wǎng)格影——鋪路石征［11-12］，內(nèi)可見空氣支氣管征；病變進(jìn)展迅猛，病灶范圍擴(kuò)大，數(shù)目增多、融合［13］，病變密度可增加，可實變，出現(xiàn)暈征、反暈征；重癥期雙肺呈多發(fā)彌漫性病變，磨玻璃影內(nèi)大片實變［14］，可迅速進(jìn)展為白肺；可有少許胸腔積液，極少見淋巴結(jié)腫大。

圖1 男，24歲，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎），咳嗽伴發(fā)熱3 d，體溫37.4 ℃，白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比均降低圖1a，圖1b 高分辨率CT（HRCT）可見大片磨玻璃影+細(xì)小網(wǎng)格影，支氣管血管束增粗，內(nèi)可見支氣管充氣征圖2 男，18歲，支原體肺炎，咳嗽5 d，無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)稍高，淋巴細(xì)胞百分比正常圖2a，2b HRCT可見樹霧征，內(nèi)可見支氣管充氣征、支氣管管壁增厚

肺炎支原體主要侵犯纖毛上皮細(xì)胞，引起多種病理改變包括支氣管炎、細(xì)支氣管炎、支氣管周圍炎和肺實質(zhì)炎癥［15］，因此，其影像表現(xiàn)多樣：病灶分布廣泛，單側(cè)多發(fā)，且不局限于下葉［16］；可以磨玻璃影為主，也可以腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、樹霧征為主，病變進(jìn)展時磨玻璃影內(nèi)可見實變，結(jié)節(jié)也可融合呈大片實變，內(nèi)可見支氣管充氣征。少見胸水、肺氣腫、肺不張。支原體肺炎患者臨床癥狀輕，肺部感染重，臨床表現(xiàn)與肺內(nèi)影像嚴(yán)重程度不平行［17］。

新冠肺炎和支原體肺炎病灶肺內(nèi)分布均較廣泛，但新冠肺炎病灶多沿胸膜下分布，累及雙肺、多個（≥3）肺葉，此分布特點符合病毒性感染肺內(nèi)病變分布特點［18-19］；支原體肺炎病變主要沿支氣管分布，且以單側(cè)肺葉受累為主，與文獻(xiàn)［17］報道相符。

新冠肺炎和支原體肺炎均累及肺間質(zhì)，HRCT上表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影，1 mm重建圖像上，新冠肺炎病灶磨玻璃影內(nèi)多可見細(xì)小網(wǎng)格影（鋪路石征），且多見于早期、進(jìn)展期患者，磨玻璃影內(nèi)的細(xì)小網(wǎng)格影較肺水腫、癌性淋巴管炎所致小葉間隔增厚更纖細(xì)，病理基礎(chǔ)為肺間質(zhì)內(nèi)較小葉間隔更細(xì)微的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)滲出。本組支原體肺炎病灶磨玻璃影內(nèi)斑點狀實變占69.2%（18/26），符合張曉曄等［9］對成人支原體肺炎的CT表現(xiàn)描述；其病理基礎(chǔ)為肺泡間隔增寬、充血，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)漿液及炎性細(xì)胞滲出，腺泡結(jié)節(jié)融合，細(xì)支氣管及其周圍組織充血、水腫［20］。樹霧征即葉段分布的增粗支氣管、血管束及其周圍分布的小葉中心結(jié)節(jié)和融合成小斑片狀的腺泡結(jié)節(jié)影，形似霧中屹立的大樹，是支原體肺炎的特征性表現(xiàn)。新冠肺炎與支原體肺炎均可見血管增粗征象，且新冠肺炎早期即可出現(xiàn)；肺炎支原體主要侵犯纖毛上皮細(xì)胞，引起支氣管炎、細(xì)支氣管炎［21］，因此，HRCT薄層圖像幾乎均可見受累支氣管管壁增厚征象；兩者隨病變進(jìn)展均可見大片實變影。

綜上所述，新冠肺炎和支原體肺炎發(fā)病初期臨床表現(xiàn)及實驗室檢查差異不大，但胸部HRCT可清楚顯示兩者的病變分布、形態(tài)及密度特征，特別是細(xì)節(jié)差異，有助于兩者的鑒別診斷，以及新冠肺炎的早診斷、早隔離、早治療。