廖 翔 ，王 智，雷超奇，姚舜宇，史 珊，王 靜，方繼良，劉如秀

（1.湖南省湘潭市中心醫(yī)院中西醫(yī)結合科，湖南 湘潭 411100；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院? 放射科，?心血管科，? 藥物臨床試驗機構辦公室，北京 100053）

目前，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）已形成世界性大流行，成為國際公共衛(wèi)生的緊急事件［1］。10%～20%的新冠肺炎為重型及危重型，如救治不力，將迅速出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至死亡［2］。目前，新冠肺炎常用抗病毒藥物治療，如克力芝、格瑞弗森等；部分采用瑞德西韋、抗瘧藥、止瀉藥、核酸合成抑制劑、恢復期患者的血清及中藥等，但直今尚未研制出療效確切的特異性抗病毒藥物［3］。本研究收集的6例患者，在常規(guī)治療效果欠佳、病情惡化后，由中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國醫(yī)大師劉志明遠程會診（圖1），采用化濁調(diào)肺方，辨證施治，均達到臨床康復?，F(xiàn)總結上述6例中藥治療前后的臨床特征及CT動態(tài)變化，為新冠肺炎的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月28日至2月29日在湖南省湘潭市中心醫(yī)院確診的2例重型和4例危重型新冠肺炎患者，其中男2例，女4例，年齡37～67歲，平均（57.2±12.3）歲。從發(fā)病至首診時間為1～10 d，住院時間18～24 d。服用中藥時間5例在發(fā)病后7～11 d，1例在21 d。6例均經(jīng)核酸檢測為陽性，檢測標準、分型標準均符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［4］，其中重型2例（例3、4），危重型4例（例1、2、5、6）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用Philips Brilliance 16 CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，100～250 mAs，螺距0.75～1.5，準直寬度0.625～5.0 mm，重建層厚2～5 mm。因住院病情變化及康復期復查，6例均行4～5次胸部CT檢查。隨訪至2020年3月31日。

1.2.2 治療方法 6例均采用標準化的新冠肺炎抗病毒藥物克力芝、輸氧、營養(yǎng)支持等一系列對癥治療，5例使用小劑量激素治療。治療1～2周后，效果均較差，病情惡化。劉老采用中藥化濁調(diào)肺方治療，辨證方法：氣營同病，痰熱阻肺，心腎陰脫；治療原則：清解氣營，清肺化痰，救陰斂陽。每3 d調(diào)方一次，直至出院后康復期繼續(xù)中藥治療。

1.3 影像征象及病變范圍半定量評估 結合既往病毒性肺炎文獻［5-6］及新冠肺炎的影像特征，對影像征象及病變范圍進行以下半定量評價：①觀察的影像征象，有磨玻璃影、實變、磨玻璃樣混合實變影、網(wǎng)格樣改變、條索樣改變和胸腔積液。對各個影像特征分別評價，若存在記為1分，若無則記為0分。②病變分布范圍，肺內(nèi)分為6區(qū)，左右各3區(qū)，又分為上中下3個區(qū)，上區(qū)為氣管隆突上方區(qū)域，中區(qū)為氣管隆突下至右側(cè)肺下靜脈區(qū)域，下區(qū)為右側(cè)肺下靜脈下區(qū)至膈頂。每個肺區(qū)根據(jù)病變范圍評為0～4分，0分，無病變；1分，病變范圍＜25%；2分，病變范圍26%～50%；3分，病變范圍51%～75%；4分，病變范圍76%～100%。由2位放射科醫(yī)師獨立評估，結果不一致時，經(jīng)討論后統(tǒng)一評價。

圖1 國醫(yī)大師劉志明（左1）在北京給湘潭醫(yī)院患者遠程會診

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，對中藥治療前后肺部病變范圍的半定量結果行Wilcoxon符號秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中藥治療前后臨床表現(xiàn)及實驗室檢查變化 中藥治療前6例均發(fā)熱，咳嗽4例，乏力、惡心各1例。2例白細胞、淋巴細胞計數(shù)低；2例氧分壓＜93%；1例C反應蛋白高于正常值；3例出現(xiàn)呼吸困難，2例用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，另1例病情較重，采用氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療。中藥治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周左右癥狀明顯改善，呼吸機撤除，3～10 d均臨床痊愈出院；繼續(xù)服用中藥，直至康復，均未出現(xiàn)癥狀復發(fā)及核酸復陽現(xiàn)象。

2.2 中藥治療前后CT表現(xiàn)變化（表1，圖2） 6例首次CT檢查均有肺部異常，以磨玻璃樣改變?yōu)橹?，隨后逐漸出現(xiàn)肺實變，條索樣改變逐漸增多，2例出現(xiàn)胸腔積液。6例病變呈雙肺彌散性分布，主要分布在右肺中上區(qū)，然后是右下區(qū)，左側(cè)中下區(qū)，左上區(qū)最少見。

中藥治療后1周左右CT示磨玻璃影及實變明顯吸收，康復期表現(xiàn)為少許磨玻璃影改變及纖維條索狀影。

6例治療前全肺計分總分為（12.50±9.75）分，治療后為（8.83±6.75）分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041）。

3 討論

目前針對重型及危重型新冠肺炎的推薦治療方法是在常規(guī)抗病毒、吸氧等對癥支持治療基礎上，積極防治并發(fā)癥及預防繼發(fā)感染，酌情短期加用糖皮質(zhì)激素，并強烈推薦各地根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c及不同體質(zhì)等輔以中藥辨證治療［4］。一項研究［7］證明，服用中藥制劑的新冠肺炎患者死亡的風險僅為未服用患者的0.273（P＜0.05）；重型或危重型患者的死亡風險是非危重型的74倍?；?003年中醫(yī)藥治療非典型肺炎（也為一種冠狀病毒感染）經(jīng)驗，中藥可能在治療新冠肺炎中有促進炎癥吸收的作用，在其他治療基礎上加上中藥治療，可能具有一定優(yōu)勢。據(jù)最近國家中醫(yī)藥管理局初步統(tǒng)計，我國90%的新冠肺炎患者已行中醫(yī)藥治療［8］。

表1 中藥治療前后6例新型冠狀病毒肺炎的胸部CT表現(xiàn)評分（半定量結果）分

圖2 男，67歲，咳嗽咳痰伴發(fā)熱10 d，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）核酸檢測陽性，診斷為危重型新冠肺炎，入院治療，發(fā)病第12天第1次行CT；第13天開始使用激素退熱，效果欠佳；第15天病危、呼吸困難，采用無創(chuàng)呼吸機治療；第16天行第2次CT；第18天開始服用中藥；第20天停用激素；第23天退熱；第24天行第3次CT；第25天核酸轉(zhuǎn)陰；第27天出院圖2a，2b 第1次CT示右下肺大片較淡磨玻璃密度，左下肺病變較小圖2c，2d 第2次CT示病變明顯增多，大部分密度增高，呈混雜密度為主，部分實變，雙肺中下區(qū)為著圖2e，2f 第3次CT示病變明顯減少，密度明顯減低，少量實變，散在混雜密度、磨玻璃影伴索條影，右肺上區(qū)新發(fā)小實變圖2g，2h 發(fā)病第52天康復期復查CT示大部分病變吸收好轉(zhuǎn)，殘留較淡的磨玻璃病變，少量條索影

本研究6例在國醫(yī)大師劉志明遠程會診前，4例已進入病危狀態(tài)，2例是病重狀態(tài)，均屬于氣營同病，痰熱阻肺，心腎陰脫。新冠肺炎屬于“疫”病范疇，這6例發(fā)病時正處于早春時節(jié)，天氣又寒又冷又濕，仝小林院士提出此次疫情當屬“寒濕疫”［9］。劉志明根據(jù)“寒濕疫”理論，針對患者的臨床癥狀和環(huán)境因素，選用化濁調(diào)肺的中藥湯劑，清解氣營，清肺化痰，救陰斂陽，改善了患者臨床癥狀，使其達到臨床康復。

文獻［10-13］報道，普通型新冠肺炎CT主要表現(xiàn)為散在的磨玻璃影、實變影、磨玻璃與實變混雜密度影，部分磨玻璃影內(nèi)可見網(wǎng)格狀改變或小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，少數(shù)伴淋巴結腫大、胸腔積液。黃璐等［14］發(fā)現(xiàn)重型及危重型新冠肺炎均表現(xiàn)為雙肺病灶，重型以多發(fā)、斑片、混合密度灶為主；危重型病灶均為大于3 cm的多發(fā)混合密度病灶。本組影像表現(xiàn)與其基本相符。本研究著重分析患者服用中藥前及服中藥后1周左右的CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療后雙肺病變范圍明顯減小，2例胸腔積液較前減少。治療前后肺部影像以磨玻璃影及混雜密度影多見，但病變整體范圍呈縮小狀態(tài)，出院繼續(xù)中醫(yī)藥治療后隨診復查CT，僅殘留較淡的少量磨玻璃及纖維條索狀影，提示在對癥支持治療的基礎上，中藥辨證論治后肺部病變明顯吸收，中藥可加快肺部病變吸收和改善臨床癥狀。2例白細胞與淋巴細胞數(shù)目恢復正常，說明中藥可提高患者免疫力，從而縮短病程、更快控制病情，降低了重型及危重型患者的死亡率。

綜上所述，在對癥支持治療的基礎上，加用中藥辨證論治，可改善新冠肺炎患者的臨床癥狀。CT發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)肺部炎性病變明顯吸收，康復期僅殘留少量病變，原因可能為中藥發(fā)揮了整體調(diào)節(jié)作用，提高了患者的免疫力。但本研究例數(shù)尚少，中藥治療新冠肺炎確切有效還需進一步隨機盲法對照的大樣本臨床研究。