高 強(qiáng)，王 劍，張波緒

（1.青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院放射科，山東 威海 264200；2.解放軍970醫(yī)院放射科，山東 威海 264200）

腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是由大腦的小動脈、穿支動脈、毛細(xì)血管及小靜脈等小血管的各種結(jié)構(gòu)或功能性病變導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征［1］。CSVD發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，可使患者日常生活能力下降［1］。其MRI特征性表現(xiàn)有近期皮質(zhì)下小梗死、腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）、腔隙灶、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙（enlarged perivascular space，EPVS）及腦萎縮［2］。多項(xiàng)研究［3-7］發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈鈣化與CSVD密切相關(guān)。本研究探討急性缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈鈣化與CSVD的MRI特征性表現(xiàn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月至2019年1月于威海市立第二醫(yī)院行CTA和MRI檢查的急性缺血性腦血管病患者的臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作或急性缺血性腦卒中患者；發(fā)病7 d內(nèi)；接受CTA和MRI檢查；無重癥表現(xiàn)，無頭部外傷史，無腫瘤病史，無其他炎性、血管或結(jié)締組織疾病等。最終276例連續(xù)病例納入研究，其中男162例（58.7%），女114例（41.3%）；年齡32～80歲，平均（65.5±6.3）歲，首次卒中201例（72.8%），復(fù)發(fā)性卒中75例（27.2%）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA檢查 采用GE Discovery 750 HD寶石能譜CT。掃描參數(shù)：120 kV，150 mA，螺距0.6，層距0.5 mm，層厚1 mm。使用高壓注射器以流率3.5～4.0 mL/s靜脈注射碘帕醇120 mL。

1.2.2 MRI檢查 使用GE Singa HDe 1.5 T MRI掃描儀，與聽眶線平行進(jìn)行圖像采集。掃描序列及參數(shù)：DWI TR/TE 5 120 ms/62 ms，層厚4 mm，視野220 mm×220 mm，b值=0、1 000 mm2/s；FLAIR TR/TE 7 500 ms/81 ms，層厚4 mm，視野220 mm×220 mm；T2WI TR/TE 4 730 ms/72 ms，層厚4 mm，視野220 mm×220 mm；SWI TR/TE 28 ms/20 ms，層厚1 mm，視野220 mm×220 mm。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立盲法讀片。在顱內(nèi)動脈鈣化程度分級，以及在急性梗死區(qū)以外區(qū)域的WMH、EPVS、腦微出血和腔隙灶分級方面，兩者一致性良好（K=0.948、0.944、0.936、0.928、0.901，均P＜0.05）。

1.4 鈣化評估 在GE ADW 4.3工作站上采用Agatston積分法計算鈣化積分，積分值是鈣化斑塊的面積與最高CT值HU系數(shù)相乘所得。HU系數(shù)被定義為：1（130～199 HU）、2（200～299 HU）、3（300～399 HU）、4 （＞400 HU）。計算每例患者每支顱內(nèi)動脈（包括前、后循環(huán)動脈）密度≥130 HU區(qū)域的積分，總和為顱內(nèi)動脈總鈣化積分。根據(jù)冠狀動脈鈣化積分分級方法，將顱內(nèi)動脈鈣化分為4個等級：無（0分），輕度（1～100分），中度（101～400分），重度（＞400分）［14］。

1.5 CSVD的MRI特征表現(xiàn) ①近期梗死定義為DWI高信號區(qū)，伴或不伴T2WI或FLAIR上信號增高，有典型的血管供血區(qū)域與之對應(yīng)；近期皮質(zhì)下小梗死定義為位于半卵圓中心、內(nèi)囊、基底節(jié)或腦干的卵圓形或圓形小病灶病變（直徑3～20 mm），信號特征與近期梗死相似，需與WMH仔細(xì)鑒別［8］。②WMH定義為T2WI或FLAIR上白質(zhì)高信號區(qū)，根據(jù)Fazekas量表對深部和腦室旁WMH進(jìn)行分級（0～3級）［9］（圖1）。③腔隙灶定義為位于半卵圓中心、內(nèi)囊、基底節(jié)或腦干的卵圓形或圓形小病灶病變（直徑3～20 mm），T2WI和FLAIR上與腦脊液信號相似，一般在FLAIR圖像上可見高信號環(huán)、DWI無信號增高［10］（圖2）。④腦微出血定義為位于小腦、腦干、基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下交界區(qū)的類圓形小病灶（直徑＜5 mm），梯度回波圖像上呈均勻低信號，應(yīng)與血管流空信號和蒼白球礦物質(zhì)沉積鑒別［10］。⑤EPVS定義為半卵圓中心或基底節(jié)區(qū)小病灶（＜3 mm），T2WI上的小點(diǎn)狀和線狀高信號，根據(jù)半定量量表分為0～4級［11］。由于基底節(jié)區(qū)的腦微出血和EPVS與CSVD關(guān)系密切［12-13］，故本研究僅觀察該區(qū)域。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量行方差分析，分類變量行χ2檢驗(yàn)；采用非參數(shù)檢驗(yàn)、趨勢χ2檢驗(yàn)及Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析顱內(nèi)動脈鈣化程度與CSVD各項(xiàng)表現(xiàn)嚴(yán)重程度的關(guān)系；Logistic回歸分析用于分析顱內(nèi)動脈鈣化與CSVD各項(xiàng)MRI表現(xiàn)的相關(guān)性，結(jié)果以優(yōu)勢比（OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動脈鈣化分布情況 276例中，200例（72.5%）存在顱內(nèi)動脈鈣化，其中頸內(nèi)動脈178例（64.5%），椎動脈83例（30.1%），基底動脈53例（19.2%），大腦中動脈17例（6.2%），大腦前動脈5例（1.8%），大腦后動脈3例（1.1%）。

2.2 顱內(nèi)動脈鈣化與CSVD的MRI表現(xiàn)相關(guān)性分析 WMH、EPVS、腦微出血、腔隙灶的總體發(fā)生率分別為73.2%（202/276）、74.3%（205/276）、54.0%（149/276）和45.7%（126/276）。非參數(shù)檢驗(yàn)、趨勢χ2檢驗(yàn)表明，顱內(nèi)動脈鈣化程度與WMH、腔隙灶及腦微出血存在相關(guān)性（均P＜0.001），而與EPVS相關(guān)性不明顯（P=0.058）。非參數(shù)檢驗(yàn)表明，鈣化積分在WMH不同分級組間及有無腔隙灶、腦微出血組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），在EPVS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)表明，鈣化積分與WMH、腔隙灶、腦微出血的rs分別為0.350、0.285、0.251（表1）。顱內(nèi)動脈鈣化與CSVD的MRI表現(xiàn)的單因素Logistic分析見表2。

3 討論

本研究采用Agatston方法半定量分析顱內(nèi)動脈鈣化（包括前、后循環(huán)動脈）與CSVD 4種典型MRI表現(xiàn)之間的關(guān)系，揭示了急性缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈鈣化的分布規(guī)律及其與CSVD的MRI表現(xiàn)的相關(guān)性。

CHUNG等［3］運(yùn)用CT定性評估頸動脈顱內(nèi)段鈣化程度，發(fā)現(xiàn)鈣化與WMH相關(guān)。但本研究發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)性低于該報道，可能由于其研究僅納入了急性缺血性卒中患者，而本研究同時納入了短暫性腦缺血發(fā)作患者，后者往往較少發(fā)生腦實(shí)質(zhì)改變。ERBAY等［15］研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈顱內(nèi)段鈣化與腔隙灶獨(dú)立相關(guān)，本研究使用Agatston方法對鈣化進(jìn)行量化分級，得到了相似結(jié)果。動脈鈣化可損害血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致血管張力和舒張反應(yīng)調(diào)節(jié)受損［16-17］。因此，動脈粥樣硬化引起的血管舒張受限和內(nèi)皮依賴性血管舒張損傷是引起WMH和腔隙灶的2種潛在機(jī)制，其通過導(dǎo)致穿支動脈供血區(qū)域腦組織的低灌注，從而引起腦實(shí)質(zhì)病變［3］。

表1 CSVD的MRI表現(xiàn)與顱內(nèi)動脈鈣化積分的Spearman相關(guān)性分析

表2 CSVD的MRI表現(xiàn)與顱內(nèi)動脈鈣化相關(guān)性的Logistic分析

此外，本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈鈣化與腦微出血亦存在相關(guān)性，與CHUNG等［4］發(fā)現(xiàn)頸動脈顱內(nèi)段鈣化與深部腦微出血有一定關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果相似。研究［12-13］表明，深部腦微出血與CSVD存在特異相關(guān)性，因此本研究僅分析了基底節(jié)區(qū)的腦微出血。顱內(nèi)動脈鈣化可能損害內(nèi)皮功能，引起血-腦脊液屏障通透性增加［17］，紅細(xì)胞自腦小血管壁的薄弱處外滲引起腦微出血。SABA等［18］發(fā)現(xiàn)頸動脈的粥樣硬化與腦微出血相關(guān)，可能是由于動脈粥樣硬化可同時累及大血管和小血管，且具有相同病理過程，受損小血管發(fā)生血液外滲致腦微出血發(fā)生。

以往研究［19-22］提出不同機(jī)制解釋動脈粥樣硬化與EPVS之間的關(guān)系，包括動脈僵硬度增加、顱內(nèi)小血管腔內(nèi)壓力變化、慢性腦低灌注或僅EPVS和動脈粥樣硬化共存。DEL等［22］定性評估鈣化程度，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈粥樣硬化與基底節(jié)區(qū)EPVS間存在相關(guān)性，但研究對象年齡較高，平均（71.2±8.4）歲，而EPVS被認(rèn)為與年齡有密切相關(guān)［19］。本研究使用CT增強(qiáng)掃描，定量分析鈣化程度與EPVS的相關(guān)性，并未得到與DEL等［22］相似的結(jié)果。由此推斷，顱內(nèi)動脈鈣化的主要危害是損害內(nèi)皮功能并導(dǎo)致血-腦脊液屏障通透性增加［17］，而其在EPVS的形成過程中可能并不起主導(dǎo)作用。因此，有必要進(jìn)一步探討EPVS發(fā)病的潛在機(jī)制。

圖1 男，68歲圖1a，1b CPR示顱內(nèi)動脈多發(fā)鈣化，鈣化積分457分圖1c T2WI示側(cè)腦室旁腦白質(zhì)高信號，F(xiàn)azekas分級3級圖2 男，61歲圖2a 顱腦CTA示雙側(cè)頸內(nèi)動脈鈣化，鈣化積分334分圖2b T2WI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶

以往研究報道顱內(nèi)動脈鈣化的發(fā)生率差異較大，一項(xiàng)研究［23］表明在急性腦血管病患者中，顱內(nèi)及頸部血管鈣化的發(fā)生率為40%～87%；另一項(xiàng)關(guān)于我國人群CT檢查的研究［24］發(fā)現(xiàn)，69%的患者存在頸內(nèi)動脈鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈鈣化普遍存在于急性缺血性腦血管病患者中（72.5%，200/276），其中以頸內(nèi)動脈最常見（64.5%，178/276）；高患病率可能是由于MSCT的高敏感性和使用Agatston方法自動檢測鈣化所致。

綜上所述，急性缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈鈣化普遍存在，以頸內(nèi)動脈為著。顱內(nèi)動脈鈣化與WMH、腔隙灶及腦微出血高度相關(guān)，可作為CSVD的預(yù)測指標(biāo)，具有一定臨床價值，也可為探究CSVD的病理生理學(xué)提供更多信息。