楊慧 李亞南 席駿鉆 沈錦華

摘 要 目的：探索臨床藥師對使用抗腫瘤靶向藥物治療患者實施藥學(xué)監(jiān)護的方法和意義。方法：臨床藥師參與1例直腸癌患者使用西妥昔單抗聯(lián)合化療的治療過程，探究導(dǎo)致患者出現(xiàn)痤瘡樣皮疹的可能原因，提出治療方案并監(jiān)護用藥治療全過程。結(jié)果：通過有效的干預(yù)和全面的藥學(xué)監(jiān)護，患者皮疹得到有效控制。結(jié)論：臨床藥師對腫瘤患者實施藥學(xué)監(jiān)護可有效減輕抗腫瘤靶向藥物治療的不良反應(yīng)，提高臨床抗腫瘤治療水平，保障腫瘤患者的用藥安全。

關(guān)鍵詞 西妥昔單抗 痤瘡樣皮疹 臨床藥師 藥學(xué)監(jiān)護

中圖分類號：R979.19 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）13-0060-03

Pharmaceutical care for a patient with acneiform rash caused by cetuximab

YANG Hui*， LI Yanan， XI Junzuan， SHEN Jinhua

（Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Rugao， Jiangsu Nantong 226500， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the methods and significance of clinical pharmacists in the implementation of pharmaceutical care for a patient treated with anti-tumor targeted drugs. Methods： Clinical pharmacists participated in the whole treatment process of cetuximab combined with chemotherapy in the patient with rectal cancer， explored the possible causes of acneiform rash， proposed a therapeutic regimen and monitored the whole process of medication. Results： The acneiform rash of the patient was effectively controlled by effective intervention and comprehensive pharmaceutical care. Conclusion： The adverse reactions caused by anti-tumor targeted drug can be effectively reduced， the clinical anti-tumor treatment level can be improved and the safety of cancer patients can be ensured by clinical pharmacists in the implementation of pharmaceutical care.

KEy WORDS cetuximab； acneiform rash； clinical pharmacists； pharmaceutical care

結(jié)直腸癌是臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。目前，國內(nèi)外的結(jié)直腸癌診療指南[2]均推薦西妥昔單抗聯(lián)合由奧沙利鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣組成的FOLFOX方案，或由奧沙利鉑、卡培他濱組成的XELOX方案，或由伊立替康、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣組成的FOLFIRI方案為KRAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案。研究表明，西妥昔單抗聯(lián)合化療治療KRAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者不僅可顯著提高治療效果，且還能顯著延長患者的疾病無進展生存期和總生存期[3]。西妥昔單抗治療的最常見不良反應(yīng)是皮膚反應(yīng)，表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、瘙癢和指甲變化[4]。本文報告對1例使用西妥昔單抗聯(lián)合化療治療后出現(xiàn)嚴重痤瘡樣皮疹的晚期直腸癌患者的藥學(xué)監(jiān)護過程及其結(jié)果，旨在為臨床安全使用抗腫瘤靶向藥物提供參考。

1 病例簡況

一患者，男性，49歲，因“直腸癌術(shù)后5年余，疑有多處腫瘤轉(zhuǎn)移”于2018年11月15日入院。

患者于2013年11月1日在全身麻醉狀態(tài)下接受了直腸癌根治術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢查顯示為直腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤分期為ⅢB期（T3， N2a， M0），KRAS和BRAF基因檢測均為野生型。術(shù)后患者在排除禁忌的情況下還接受了6個療程的XELOX方案的輔助化療。此后，患者定期接受CT復(fù)查，評估結(jié)論均為穩(wěn)定。半個多月前，患者出現(xiàn)腰痛，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查，見其兩肺有多發(fā)結(jié)節(jié)。后又進行了正電子發(fā)射型計算機斷層顯像術(shù)（positron emission tomography， PET）-CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者兩肺多處軟組織、縱膈淋巴結(jié)、肋間軟組織、全身多處骨、肝膈頂部膈肌有腫瘤轉(zhuǎn)移可能。結(jié)合PETCT檢查和腫瘤標志物檢測結(jié)果，考慮患者系直腸癌復(fù)發(fā)，收入我院進行治療。

患者既往有慢性乙型肝炎史，曾口服恩替卡韋0.5 mg/d抗病毒治療，后自行停藥。無腫瘤家族史，無藥物、食物過敏史。入院查體顯示，患者體溫36.6 ℃，脈搏77次/min，呼吸18次/min，血壓125/80 mmHg，身高160 cm，體重65 kg，體表面積1.65 m2，Karnofsky功能狀態(tài)評分90分，均無殊。入院診斷為：①直腸潰瘍型中分化腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)（兩肺、縱膈淋巴結(jié)、肋間、骨、膈肌多處轉(zhuǎn)移）；②慢性乙型肝炎。

2 治療過程

患者入院后，完善相關(guān)檢查。生化檢查顯示，患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶51 IU/L，乙肝病毒DNA的擴增曲線呈陽性。給予口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate， TDF）300 mg/d抗病毒、經(jīng)靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿930 mg/d保肝治療。

皮膚不良反應(yīng)在使用西妥昔單抗治療時出現(xiàn)較早且發(fā)生率較高。有研究顯示，出現(xiàn)痤瘡樣皮疹的患者的抗腫瘤療效更好，且嚴重皮疹預(yù)示著腫瘤緩解率提高和患者生存期延長，可作為預(yù)測西妥昔單抗療效的一個良好的臨床指標[18]。本文患者使用西妥昔單抗治療后出現(xiàn)3級皮膚不良反應(yīng)，臨床藥師分析認為該患者對西妥昔單抗治療敏感，預(yù)示療效較好。本文患者出現(xiàn)痤瘡樣皮疹伴膿皰疹，有感染癥狀，經(jīng)局部使用莫匹羅星軟膏和口服鹽酸米諾環(huán)素治療，其膿皰疹逐漸干癟、消退，臨床藥師分析治療有效，患者下一療程可繼續(xù)接受西妥昔單抗聯(lián)合FORFIRI方案治療，西妥昔單抗的用藥劑量也無需調(diào)整。為預(yù)防再次出現(xiàn)皮疹不良反應(yīng)，臨床藥師建議醫(yī)師下次進行西妥昔單抗治療前先對患者進行預(yù)處理，即在給予西妥昔單抗治療前30 min先對患者肌內(nèi)注射抗組胺藥鹽酸異丙嗪25 mg（或鹽酸苯海拉明20 mg）和肌內(nèi)注射（或經(jīng)靜脈給藥）地塞米松磷酸鈉5 mg。

4 結(jié)語

西妥昔單抗是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的一種抗腫瘤靶向藥物，其不良反應(yīng)的種類及嚴重程度均有別于細胞毒藥物，最常見的不良反應(yīng)是皮疹，但后者的嚴重程度與抗腫瘤療效和患者生存期呈正相關(guān)關(guān)系。通過參與本文患者的治療過程，臨床藥師建議，在進行西妥昔單抗治療前應(yīng)先嚴格按照藥品說明書規(guī)范使用抗組胺藥和地塞米松對患者進行預(yù)處理，同時在治療期間密切觀察患者情況，出現(xiàn)皮疹后則根據(jù)實際情況進行對癥處理，并對患者進行疾病相關(guān)知識的宣傳和教育，以保障患者用藥安全。

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