楊鵬彪，楊子斌，趙偉，李林，彭光澤

(大理白族自治州人民醫(yī)院脊柱外科，云南 大理 671300)

創(chuàng)傷性寰枕脫位(occipitoatlantal dislocation，OAD)是一種罕見(jiàn)的、致命的、極不穩(wěn)定的枕頸交界區(qū)損傷，通常由交通事故、高墜傷等強(qiáng)烈暴力造成頸、延髓損傷及嚴(yán)重的齒狀韌帶、寰橫韌帶和十字韌帶損傷，容易導(dǎo)致患者猝死或出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[1-4]。BIackwood[5]在1908年首次報(bào)道創(chuàng)傷性寰枕關(guān)節(jié)脫位，該患者在呼吸機(jī)輔助呼吸下生存了34 h，死后尸檢發(fā)現(xiàn)頸脊髓嵌壓于枕大孔后緣與齒突之間。創(chuàng)傷性寰枕關(guān)節(jié)脫位傷后存活者相對(duì)罕見(jiàn)，多數(shù)患者因致命的腦干傷死于事故現(xiàn)場(chǎng)而未得到救治，所以很難留下臨床資料，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道。國(guó)外報(bào)道1983年以前僅生存4例[6]；國(guó)內(nèi)病例報(bào)道6篇共10例，接受手術(shù)治療的2例患者療效滿意[7-8]。枕頸固定融合可重建寰枕部穩(wěn)定性，為了保持頸椎的長(zhǎng)期穩(wěn)定和防止致死性的事件發(fā)生，多數(shù)患者應(yīng)施行枕骨到C2的后路內(nèi)固定術(shù)[9]。對(duì)于絕大多數(shù)寰枕關(guān)節(jié)脫位的病例，后路枕頸融合術(shù)才是安全、可靠的治療方法[10-12]。2018年7月我院收治1例創(chuàng)傷性寰枕關(guān)節(jié)脫位患者，經(jīng)后路枕頸固定融合治療取得了滿意的臨床效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

33歲女性患者女，車禍后頸部疼痛伴頸部活動(dòng)受限8 h后送至我院。查體：面部左側(cè)下頜部可見(jiàn)約2 cm皮膚裂口，左側(cè)耳廓外耳道中段處0.5 cm皮膚小片狀撕脫、軟骨外露、滲血及局部血污。頸部左側(cè)可見(jiàn)散在皮膚挫傷及皮下瘀斑，四肢皮膚感覺(jué)麻木，四肢肌力Ⅳ級(jí)，頸椎活動(dòng)受限，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)8分。雙側(cè)Hoffmann征(-)，膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)踝陣攣(-)，雙側(cè)Babinski征(-)。入院后行頸椎CT平掃+三維重建提示寰枕關(guān)節(jié)脫位，頸椎MRI檢查提示寰枕關(guān)節(jié)脫位，延髓、頸髓上段挫傷，咽后壁軟組織腫脹，C1～C2后縱結(jié)構(gòu)軟組織水腫(見(jiàn)圖1)。初步診斷：(1)創(chuàng)傷性寰枕關(guān)節(jié)脫位；(2)頸髓損傷；(3)面部皮膚裂傷；(4)左側(cè)耳廓外耳道中段處皮膚小片狀撕脫。

圖1 牽引前影像學(xué)資料示寰枕關(guān)節(jié)脫位，咽后壁軟組織腫脹

入院后予面部皮膚裂傷清創(chuàng)縫合并脫水消腫、止痛等常規(guī)處理。同時(shí)行顱骨牽引術(shù)，牽引重量3.0 kg，牽引5 d后寰枕脫位較前稍復(fù)位(見(jiàn)圖2)。6 d后行后路枕頸固定融合術(shù)。術(shù)中使用頭架固定頭顱，在中立位顱骨牽引下，取枕后粗隆至C2棘突約12 cm后正中切口，顯露出枕后粗隆、寰椎后弓及樞椎椎板，顯露過(guò)程中以腦棉保護(hù)好寰樞椎椎弓間的靜脈叢及寰椎后弓外側(cè)段上方的椎動(dòng)脈(見(jiàn)圖3)。然后去除牽引，防止因顱頸部極度不穩(wěn)導(dǎo)致頸髓進(jìn)一步牽張損傷。暴露C1～C2椎弓，用小號(hào)骨膜剝離器向外側(cè)方分離到C2～C3關(guān)節(jié)處。用高速磨鉆于C2～C3關(guān)節(jié)中心的上約4 mm進(jìn)針點(diǎn)磨開(kāi)骨皮質(zhì)開(kāi)口，用手鉆以內(nèi)斜10°～25°、向顱側(cè)斜25°向C2椎弓根的方向緩慢擰入，用探針探查釘?shù)浪谋诰鶠楣切院螅x取直徑3.5 mm長(zhǎng)24 mm的萬(wàn)向椎弓根螺釘擰入C2雙側(cè)椎弓根內(nèi)。枕骨重建鋼板按寰枕生理曲度塑形后，將其用直徑3.5 mm經(jīng)雙層皮質(zhì)的皮質(zhì)骨螺釘固定到枕后粗隆下方。將2枚鈦質(zhì)連接棒按枕頸生理弧度塑形，枕骨板通過(guò)2枚塑形棒與樞椎椎弓根螺釘連接，頂絲擰緊加壓固定。用高速磨鉆在枕骨基底部、寰椎后弓的背面、樞椎椎板進(jìn)行去皮質(zhì)，用碘伏水和生理鹽水沖洗干凈，準(zhǔn)備好植骨床；同時(shí)于雙側(cè)髂后上棘用刮勺挖取松質(zhì)骨，先將髂骨顆粒骨均勻鋪于植骨床上，再用明膠海棉鋪于松質(zhì)骨上。切口放置1根引流管，關(guān)閉切口?；颊呤中g(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)脊髓和椎動(dòng)脈損傷。耗時(shí)約130 min，術(shù)中出血100 mL。

圖2 牽引后CT示寰枕脫位較前稍復(fù)位 圖3 術(shù)中顯露出枕后粗隆、寰椎后弓及樞椎椎板

術(shù)后48 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染48 h。臥床3 d后佩戴頭頸胸支具下床活動(dòng)。術(shù)后第1天復(fù)查CT示枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，寰枕關(guān)節(jié)基本復(fù)位。術(shù)后第3天患者四肢感覺(jué)正常，四肢肌力Ⅳ級(jí)，VAS評(píng)分4分。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)斷釘，枕頸后方植骨床部分被吸收，枕頸關(guān)節(jié)部分融合(見(jiàn)圖4)?；颊咚闹杏X(jué)正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，VAS評(píng)分0分，頸椎旋轉(zhuǎn)功能輕度受限。術(shù)后1年復(fù)查枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)斷釘，頸椎管未見(jiàn)狹窄，枕頸關(guān)節(jié)基本融合(見(jiàn)圖5)。患者四肢感覺(jué)正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，VAS評(píng)分0分，頸椎旋轉(zhuǎn)功能輕度受限。

圖5 術(shù)后1年X線片及CT示枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)斷釘，頸椎管未見(jiàn)狹窄，枕頸關(guān)節(jié)基本融合

圖4 術(shù)后3個(gè)月X線片及CT示寰樞關(guān)節(jié)部分復(fù)位，枕骨鋼板、樞椎椎弓根螺釘位置良好

2 討 論

OAD是一種嚴(yán)重的寰枕部韌帶損傷性疾病，易造成頸、延髓交界區(qū)損傷，所以傷后生存者較少見(jiàn)，總死亡率57.8%，且在極少數(shù)的生存者中往往還存在呼吸依賴和四肢全癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。OAD依據(jù)枕骨移位的方向分三型[13]：Ⅰ型為前脫位，枕骨髁相對(duì)于寰椎側(cè)塊向前移位，是最多見(jiàn)的類型，偶見(jiàn)單側(cè)脫位；Ⅱ型為縱脫位，枕骨髁相對(duì)于寰椎側(cè)塊垂直向上移位大于2 mm，多因牽拉損傷所致，由于枕骨與樞椎間的韌帶受到損傷，會(huì)同時(shí)發(fā)生寰樞椎間分離；Ⅲ型為后脫位，枕骨髁相對(duì)于寰椎側(cè)塊向后移位。臨床應(yīng)用頸椎側(cè)位X線片診斷寰枕關(guān)節(jié)脫位的方法有Power比值法、Dublin法、Kaufman法和BAI-BDI法等，但有學(xué)者回顧以往病例時(shí)發(fā)現(xiàn)僅有部分病例可以采用上述方法進(jìn)行診斷，一些患者不能用X線測(cè)量方法確診[14]，需要寰枕部CT及MRI檢查明確診斷。三維重建CT能早期診斷寰椎關(guān)節(jié)脫位，能更精確地確定寰枕關(guān)節(jié)的關(guān)系[15-16]。MRI對(duì)診斷神經(jīng)病變和枕頸關(guān)節(jié)的排列很有價(jià)值[10，17]，能夠?qū)g帶結(jié)構(gòu)及椎旁軟組織顯像，如椎前軟組織腫脹、脊髓水腫、硬膜下血腫等都能在MRI上得到很好的成像，提高了對(duì)韌帶及關(guān)節(jié)損傷診斷的敏感度，同時(shí)為早期、準(zhǔn)確地診斷寰枕關(guān)節(jié)的損傷提供了有力的證據(jù)[18]。

目前OAD的主要治療方式包括保守治療、后路寰枕固定融合及后路枕頸固定融合三種方式。兒童因?yàn)橛夏芰?qiáng)，復(fù)位以后可采用保守治療，用Halovest制動(dòng)以產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)的纖維愈合[7]。因成人損傷的韌帶通過(guò)保守治療往往難以達(dá)到滿意的效果，為了保持頸椎的長(zhǎng)期穩(wěn)定和預(yù)防致死性事件發(fā)生，多數(shù)患者需要行后路寰枕或后路枕頸融合手術(shù)治療[9]。手術(shù)目的在于行枕頸或寰枕固定融合，從而避免局部不穩(wěn)造成頸脊髓損傷。術(shù)中透視頸椎正側(cè)位X線片難以判斷寰枕關(guān)節(jié)是否復(fù)位，復(fù)位反復(fù)調(diào)整容易造成頸脊髓損傷。寰枕水平椎管容積大，不易出現(xiàn)骨性狹窄造成脊髓損傷，脊髓的損傷是由寰枕節(jié)段不穩(wěn)定所致，因此脊柱穩(wěn)定對(duì)于寰枕關(guān)節(jié)脫位治療顯得更為重要[8]。國(guó)內(nèi)有個(gè)案報(bào)道采用后路寰枕固定融合治療創(chuàng)傷性O(shè)AD患者取得滿意效果[7-8]。但不可否認(rèn)寰枕固定融合手術(shù)中寰椎植釘風(fēng)險(xiǎn)極高，極易造成脊髓進(jìn)一步損傷，甚至損傷延髓，影響呼吸功能。Rory等[19]報(bào)道了1例38歲女性患者，車禍后造成創(chuàng)傷性寰枕脫位引起右側(cè)肢體偏癱，經(jīng)后路枕頸融合術(shù)取得滿意效果。枕頸固定融合雖然在一定程度上影響了頸椎活動(dòng)度，但具有操作相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、固定可靠、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，可有效避免繼發(fā)性脊髓損傷。我們術(shù)中復(fù)位時(shí)采用布巾鉗鉗夾C2棘突下壓，助手上提顱骨牽引弓并輕輕左右稍旋轉(zhuǎn)并向尾側(cè)加壓達(dá)到復(fù)位，同時(shí)參考枕骨隆突同寰弓后結(jié)節(jié)、樞椎棘突保持一條水平線防止顱頸旋轉(zhuǎn)畸形。固定后取雙側(cè)髂骨泥植骨。本例患者通過(guò)枕頸固定融合隨訪3個(gè)月效果滿意。臨床上寰枕脫位病例極少，手術(shù)方式需進(jìn)一步積累、檢驗(yàn)。

隨著現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，OAD病例報(bào)道較前明顯增多，但它仍然是一個(gè)高死亡、易漏診的疾病，改善患者死亡及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵仍然是對(duì)該疾病的早期識(shí)別及診治。