林耿鵬 李輝 陳鳳佳 唐可京 郭禹標(biāo)

[摘 要]目的：探索春季和秋季不同季節(jié)進(jìn)入呼吸科見習(xí)的學(xué)生是否接觸實(shí)際病種有不同，是否對(duì)見習(xí)效果產(chǎn)生影響。 方法：選取中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院2018年度在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科的166名見習(xí)學(xué)生，其中春季學(xué)期進(jìn)入呼吸科見習(xí)的學(xué)生87名，秋季學(xué)期進(jìn)入呼吸科見習(xí)的學(xué)生79名，比較兩者見習(xí)后考核和評(píng)價(jià)成績。同時(shí)調(diào)取兩個(gè)學(xué)期期間住院患者資料，比較各個(gè)常見病種數(shù)量及住院時(shí)間。? 結(jié)果：秋季學(xué)期和春季學(xué)期進(jìn)入呼吸科見習(xí)的兩組學(xué)生年齡、性別、內(nèi)科學(xué)理論成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6個(gè)常見病種兩個(gè)季度間在總出院人數(shù)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸科見習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生均較好地掌握了呼吸科見習(xí)內(nèi)容，組間理論應(yīng)用（P=0.28）和臨床技能成績（P=0.32 ）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：不同季節(jié)進(jìn)入呼吸科見習(xí)均可圓滿完成見習(xí)內(nèi)容要求的各個(gè)常見病的學(xué)習(xí)。

[關(guān)鍵詞]見習(xí)教學(xué);呼吸系統(tǒng)常見病;教學(xué)效果

[中圖分類號(hào)] G642.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2020）08-0084-04

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，能起到連接理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)的橋梁作用，對(duì)初步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及常見病的掌握非常關(guān)鍵[1-2]。而在見習(xí)過程中，接觸實(shí)際病例是獲得從課本到臨床實(shí)踐的關(guān)鍵一步，因此病房中相應(yīng)病種患者人數(shù)對(duì)見習(xí)效果有重要影響。按照目前的醫(yī)學(xué)見習(xí)模式，見習(xí)時(shí)間在各個(gè)內(nèi)科?？疲ê粑鼉?nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科）輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對(duì)較短（5個(gè)單元，一般2～3天），有限的時(shí)間有可能造成無法接觸全部要求見習(xí)的病例。而呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病情況還存在季節(jié)性相對(duì)明顯的重要特點(diǎn)[3]，那么不同季節(jié)進(jìn)入呼吸科見習(xí)是否影響見習(xí)學(xué)習(xí)效果？在現(xiàn)有的見習(xí)模式下，學(xué)生接觸并掌握常見病種的教學(xué)目的能否達(dá)到？這是許多學(xué)生、教師所關(guān)心的問題，但尚未見相關(guān)的研究探討該問題。本研究將從近期在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科完成見習(xí)的學(xué)生情況入手，對(duì)比不同學(xué)期（上一學(xué)期秋季學(xué)期及本學(xué)期春季學(xué)期）學(xué)生對(duì)呼吸系統(tǒng)常見病的接觸及掌握情況，評(píng)估其見習(xí)效果，同時(shí)，通過分析不同學(xué)期呼吸系統(tǒng)常見疾病的分布，進(jìn)一步明確當(dāng)前見習(xí)模式能否保證不同季節(jié)進(jìn)入呼吸科見習(xí)獲得滿意的見習(xí)效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院2015級(jí)在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科的166名見習(xí)學(xué)生，其中春季學(xué)期進(jìn)入呼吸科見習(xí)的學(xué)生87名，男45名，女42名，年齡22歲～26歲，平均24.3±0.5歲;秋季學(xué)期進(jìn)入呼吸科見習(xí)的學(xué)生79名，男36名，女43名，年齡21歲～25歲，平均23.7±0.6歲。兩組學(xué)生見習(xí)前內(nèi)科學(xué)理論成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），均按照教學(xué)大綱進(jìn)行見習(xí)，兩組學(xué)生年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均接受相同帶教教師的帶教，見習(xí)課時(shí)相同，具有可比性。調(diào)取2018年11月到2019年1月、2019年2月到2019年4月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者資料，包括各個(gè)常見病種數(shù)量及住院時(shí)間。

（二） 見習(xí)前調(diào)查

見習(xí)開始前，對(duì)兩組學(xué)生采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，了解學(xué)生對(duì)見習(xí)的主要關(guān)注點(diǎn)，是否存在擔(dān)憂接觸到的病種不全面。

（三） 見習(xí)方法

兩組學(xué)生均采用經(jīng)典見習(xí)帶教方法，即帶教教師引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)，提出臨床問診和體格檢查的關(guān)鍵點(diǎn)，后帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)病區(qū)住院患者進(jìn)行問診及體查，問診內(nèi)容包括患者一般信息（如姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育月經(jīng)史、家族史等;體查內(nèi)容包括全身各系統(tǒng)檢查，包括生命體征、一般情況、心臟、肺部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體，其中以肺部查體作為重點(diǎn)內(nèi)容。學(xué)生針對(duì)實(shí)際病例進(jìn)行討論，并由帶教教師進(jìn)行總結(jié)和補(bǔ)充，見習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

（四）病種的分布和統(tǒng)計(jì)

選取內(nèi)科學(xué)教材所要求掌握的呼吸系統(tǒng)常見病：慢性阻塞性肺疾病/支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、社區(qū)獲得性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺癌，分別統(tǒng)計(jì)春、秋兩季住院患者人數(shù)和住院時(shí)間。

（五） 評(píng)價(jià)方法

見習(xí)成績?cè)u(píng)價(jià)包括兩部分，即理論應(yīng)用和臨床技能，每部分100分，其中基礎(chǔ)理論考試采用答卷考試，試卷內(nèi)容包括3部分：概念題、問答題和病例分析題，考核內(nèi)容為呼吸科相關(guān)章節(jié)的理論知識(shí)應(yīng)用能力，總分為100分。臨床技能考核主要包括5部分，包括病史詢問（能否完整獲得患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育月經(jīng)史、家族史等）、體格檢查（能否規(guī)范完成呼吸系統(tǒng)體查，包括視診、觸診、叩診、聽診）、病歷書寫（患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育月經(jīng)史、家族史、體格檢查、診斷及鑒別診斷等各部分書寫是否完整規(guī)范）、臨床病例分析（考察對(duì)問診病例的臨床思維，即診斷和治療思路）及臨床操作（吸氧、胸腔穿刺引流術(shù)等基本技能），每項(xiàng) 20分，總計(jì)100分。

（六） 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式，非正態(tài)分布變量采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距形式，數(shù)據(jù)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一） 兩組學(xué)生一般情況

春季學(xué)期和秋季學(xué)期進(jìn)入呼吸科見習(xí)的兩組學(xué)生年齡、性別、內(nèi)科學(xué)理論成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見習(xí)前問卷提示有80%的學(xué)生對(duì)能否在短期完成系統(tǒng)學(xué)習(xí)感到擔(dān)憂;其中主要擔(dān)憂為病種不全。兩組學(xué)生在見習(xí)前期的關(guān)注度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

（二）兩季度呼吸科常見病種分布及比較

春季和秋季兩學(xué)期，在呼吸科住院人數(shù)相近，分別為738人和717人，平均住院日分別為8.22±3.58天和8.01±3.85天，兩者差距無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.78）。其中，慢性阻塞性肺疾病/哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、社區(qū)獲得性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺癌等6個(gè)病種患者，兩個(gè)季度間在總出院人數(shù)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與各個(gè)疾病平均住院日相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

（三） 兩組學(xué)生見習(xí)內(nèi)容

呼吸科見習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生各個(gè)小組均100%完成見習(xí)大綱要求的呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病/支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、社區(qū)獲得性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺癌等6個(gè)病種內(nèi)容，學(xué)生對(duì)見習(xí)效果均表示滿意，對(duì)見習(xí)前的擔(dān)憂基本消除。

（四） 兩組學(xué)生的考試成績

呼吸科見習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)生均較好掌握了呼吸科見習(xí)所要求的內(nèi)容，組間理論應(yīng)用（P=0.28）和臨床技能成績（P=0.32）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

三、討論

見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論與實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合的開始階段，醫(yī)學(xué)生開始系統(tǒng)運(yùn)用所學(xué)臨床知識(shí)，這是醫(yī)學(xué)生職業(yè)興趣以及臨床思維培養(yǎng)的關(guān)鍵階段。良好的見習(xí)經(jīng)歷有助于學(xué)生順利融入臨床，逐步展開職業(yè)生涯，而到了臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生又將面臨向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，直接面對(duì)病人。這個(gè)階段要求學(xué)生扎實(shí)掌握以往的理論知識(shí)，對(duì)見習(xí)階段有比較充分的理論聯(lián)系實(shí)踐的準(zhǔn)備，這樣才能順利完成從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，并獲得扎實(shí)的職業(yè)發(fā)展軌跡[2-4]?？梢姡娏?xí)工作一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要版塊。雖然目前有多種先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備引入臨床，用現(xiàn)代信息化技術(shù)手段可以讓學(xué)生更容易掌握相關(guān)知識(shí)，其中信息化技術(shù)在模擬解剖中可以取得直觀易懂的效果，增加立體感，顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和知識(shí)掌握程度。但軟件不能全部代替人工，如果一味地依靠信息化軟件教學(xué)，脫離臨床實(shí)際，甚至?xí)斐蓪W(xué)生臨床思維受限，對(duì)疾病整體把握度下降等問題，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響其后續(xù)醫(yī)學(xué)生涯的發(fā)展。因此，接觸真實(shí)患者始終是最直接有效、最貼近臨床實(shí)踐的教學(xué)方法，病人永遠(yuǎn)是醫(yī)生最好的老師[5-7]。保證學(xué)生接觸到各種常見病的真實(shí)患者，是保證見習(xí)質(zhì)量的重要方式[8]。在這期間，需要同時(shí)應(yīng)用各種好的教學(xué)方法，增強(qiáng)教學(xué)效果，保證教學(xué)質(zhì)量。比如可以通過基于問題教學(xué)法（problem-based learning，PBL），即以問題為基礎(chǔ)，以具體病例為先導(dǎo)，讓學(xué)生在見習(xí)過程充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，積極探索問題，自己發(fā)現(xiàn)問題的解決方案。在探索問題的過程中，還可以通過團(tuán)隊(duì)合作使學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力得到較大的提高，充分鍛煉學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力和溝通能力，提高學(xué)生的臨床思維和技能[9-11]。以病人為學(xué)習(xí)的中心，圍繞實(shí)際病人采用各種教學(xué)手段促進(jìn)學(xué)生掌握知識(shí)，提高臨床思維和技能，這才能培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。正如我們前期的調(diào)查顯示，接觸真實(shí)患者是見習(xí)學(xué)生最期待的見習(xí)環(huán)節(jié)，但同時(shí)也有相當(dāng)比例的學(xué)生擔(dān)心不能在短時(shí)間內(nèi)完成所有常見病種的見習(xí)。本研究所發(fā)現(xiàn)的不同季節(jié)進(jìn)入呼吸科見習(xí)都可取得一致的常見疾病的見習(xí)效果，這可幫助消除學(xué)生的相關(guān)顧慮并論證目前見習(xí)模式的科學(xué)性。

呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病通常與天氣變化有關(guān)，這主要是指感染性疾病，非感染性疾病如肺癌等，常年發(fā)病率均比較穩(wěn)定，并無明顯的季節(jié)性差別。這是因?yàn)闇囟?、濕度的改變?huì)引起人體呼吸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，而不同的溫度、濕度又會(huì)引起不同病原體發(fā)生流行傳播。呼吸系統(tǒng)的常見疾病，如慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、支氣管擴(kuò)張癥（急性加重）、支氣管哮喘（急性發(fā)作）、社區(qū)獲得性肺炎等，根據(jù)相應(yīng)流行病學(xué)調(diào)查，均提示存在類似現(xiàn)象。例如其中的慢性阻塞性肺疾病急性加重，就具有以上典型的特點(diǎn)。慢性阻塞性肺疾病是一種以呼吸道氣流受限為特點(diǎn)的慢性氣道疾病，其氣流受限呈現(xiàn)不完全可逆性，進(jìn)行性加重，與氣道吸入煙草顆粒、大氣污染顆粒等密切相關(guān)。而在其病程中，又可以同時(shí)出現(xiàn)多次咳嗽、咳痰、氣促的加重，稱之為急性加重期。慢性阻塞性肺疾病急性加重是該人群住院的常見原因。而引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要原因就是呼吸道感染。每年天氣氣溫驟然變化、寒冷的冬春季節(jié)均是該病好發(fā)時(shí)期。相反，在氣溫較高或者氣溫穩(wěn)定的季節(jié)，慢性阻塞性肺疾病急性加重頻率將減少。這就可能出現(xiàn)該病發(fā)病頻率有明顯的季節(jié)性[12-13]。類似的情況的在支氣管擴(kuò)張癥中也有體現(xiàn)。支氣管擴(kuò)張癥是一種氣道結(jié)構(gòu)受破壞后引起的支氣管異常和持續(xù)性擴(kuò)張，表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯血和大量膿痰。支氣管擴(kuò)張同樣存在急性加重，表現(xiàn)為痰量增加、痰轉(zhuǎn)為膿性和（或）咯血，這是該人群患者住院的主要原因。其急性加重也與慢性阻塞性肺疾病類似，與氣候變化相關(guān)。但我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，廣州地區(qū)呼吸系統(tǒng)常見疾病在春季學(xué)期及秋季學(xué)期發(fā)病的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與廣州地區(qū)獨(dú)特的氣候特點(diǎn)有關(guān)。廣州地區(qū)常年氣溫都在6℃以上，明顯高于北方地區(qū)。由于其四季溫度差異并不強(qiáng)烈，導(dǎo)致呼吸道常見病一直維持在類似的發(fā)病情況。而既往研究通常涉及較大范圍，比如全國或者北方多個(gè)城市，未能體現(xiàn)出廣州地區(qū)的獨(dú)特特點(diǎn)。實(shí)際上，類似的情況在流感的發(fā)病中已經(jīng)有相應(yīng)體現(xiàn)：研究表明，北方流感通常表現(xiàn)為冬春季高峰，每年12月至次年2月為高強(qiáng)度流行。而南方地區(qū)如廣州地區(qū)，高峰主要集中在6月至8月，這與南北方氣候的差異有密切關(guān)系[14-15]。

我們?cè)谘芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)，雖然廣州地區(qū)呼吸系統(tǒng)常見疾病在春季學(xué)期及秋季學(xué)期發(fā)病的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但冬季學(xué)期慢性阻塞性肺疾?。毙约又兀⒅夤軘U(kuò)張癥（急性加重）、支氣管哮喘（急性發(fā)作）、社區(qū)獲得性肺炎病例數(shù)總體要高于春季學(xué)期。因此，會(huì)出現(xiàn)在秋季學(xué)期初慢性阻塞性肺疾病等患者相對(duì)少的情況，這在實(shí)際授課中體現(xiàn)在需要靈活安排見習(xí)內(nèi)容，根據(jù)病房病種情況適當(dāng)調(diào)節(jié)上課內(nèi)容的順序。但3天的見習(xí)時(shí)間足夠保證學(xué)生均能接觸到各個(gè)病種。我們的帶教教師通過這點(diǎn)，也保證了全年見習(xí)帶教內(nèi)容100%的完成，而兩批見習(xí)學(xué)生在后續(xù)的考核過程中也均表現(xiàn)出對(duì)各個(gè)疾病良好的掌握。

四、結(jié)語

綜上所述，雖然有限的時(shí)間有可能造成無法接觸全部要求見習(xí)的病例，且呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病情況還存在季節(jié)性相對(duì)明顯的重要特點(diǎn)，但經(jīng)過實(shí)際研究發(fā)現(xiàn)，在南方地區(qū)，比如廣州，各個(gè)常見病種在春季和秋季學(xué)期發(fā)病情況分布之間并無顯著差異。不同季節(jié)進(jìn)入呼吸科見習(xí)均可圓滿完成見習(xí)內(nèi)容要求的各個(gè)常見病的學(xué)習(xí)。該研究觀察到的現(xiàn)象有助于消除學(xué)生關(guān)于見習(xí)的相關(guān)顧慮。

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[責(zé)任編輯：陳 明]