史林東

近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立和醫(yī)學(xué)技術(shù)的完善，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)旱木戎纬晒β曙@著提升，但仍有大部分早產(chǎn)兒在出院時(shí)存在宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）的現(xiàn)象。宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是指出院時(shí)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)低于宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線的第十百分位，EUGR不僅影響早產(chǎn)兒嬰幼兒時(shí)期的體格發(fā)育，還會(huì)對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及智力發(fā)育造成阻礙[1]。由于早產(chǎn)兒在宮內(nèi)發(fā)育時(shí)間較短，各臟器功能發(fā)育尚不成熟，且自身營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，出生后胃腸道系統(tǒng)發(fā)育不完善，喂養(yǎng)耐受性差、營(yíng)養(yǎng)狀況較差。此外，早產(chǎn)兒出生后多伴有其他疾病，存在代謝功能異?；蚰芰肯倪^高等現(xiàn)象，從而出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。因此，對(duì)早產(chǎn)兒及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，是減少EUGR發(fā)生，改善預(yù)后、促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要途徑[2]。本研究對(duì)醫(yī)院2018年1月—2018年12月我院就診的50例早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，試分析早期足量營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用價(jià)值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2018年12月我院就診的50例早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)給予常規(guī)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的有20例，現(xiàn)將其歸為參照組，實(shí)施早期足量胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持的有30例，現(xiàn)將其歸為試驗(yàn)組。參照組中男14例，女6例。試驗(yàn)組中男17例，女13例。兩組研究對(duì)象基本信息對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28～32周；出院時(shí)糾正胎齡達(dá)37周，全量經(jīng)口喂養(yǎng)；經(jīng)告知后所有研究對(duì)象家屬均自愿參與，并簽署相關(guān)文件，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)學(xué)部門準(zhǔn)許。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形或先天性代謝疾?。桓文I器官嚴(yán)重受損者；合并宮內(nèi)窘迫、窒息。

1.2 方法

1.2.1 參照組 所有早產(chǎn)兒均給予常規(guī)護(hù)理和檢查，及時(shí)采取輔助通氣等對(duì)癥治療，送入暖箱中，并根據(jù)胎齡調(diào)節(jié)溫度，建立外周靜脈通道，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充。參照組實(shí)施常規(guī)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，在出生2 d后補(bǔ)充氨基酸，第三天補(bǔ)充脂肪乳，初始劑量均為0.5 g/kg，之后每天增加0.5～1.0 g/kg，保證在5 d內(nèi)氨基酸攝入量達(dá)到3.0～3.5 g/（kg·d），脂肪乳攝入量為2.5～3.0g/（kg·d）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)總量的70%時(shí)停止，在出院后采取常規(guī)配方乳或母乳喂養(yǎng)[3]。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組實(shí)施早期足量胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，在早產(chǎn)兒出生后的第1 d開始補(bǔ)充2.0 g/（kg·d）的氨基酸，每天增加1.0g/kg，在3 d內(nèi)確保氨基酸劑量在3.5～4.0 g/（kg·d）；出生后24 h內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳1.0 g/（kg·d），之后增加至2.0 g/（kg·d），同時(shí)輸注4.0 mg/（kg·min）的葡萄糖，之后在血糖水平正常的情況下每天減少1.0～2.0 mg/（kg·min），在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)總量的90%時(shí)停止，患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，喂養(yǎng)量應(yīng)在160～180 mL/（kg·d），輸注的能量達(dá)到125～145 kcal/（kg·d）[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組早產(chǎn)兒出生后第3 d、第7 d靜脈氨基酸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡攝入量及總熱卡攝入量；對(duì)比體格發(fā)育（體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍）、智能發(fā)育[智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI）][5]情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組早產(chǎn)兒出生后第3 d、第7 d營(yíng)養(yǎng)攝入情況

試驗(yàn)組早產(chǎn)兒出生后第3 d、第7 d靜脈氨基酸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡攝入量及總熱卡攝入量均高于參照組（P＜0.05），見表1。

2.2 對(duì)比兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況

試驗(yàn)組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)速度高于參照組（P＜0.05），見表2。

2.3 對(duì)比兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況

試驗(yàn)組早產(chǎn)兒在1歲時(shí)的智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）均高于參照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組早產(chǎn)兒出生后第3 d、第7 d營(yíng)養(yǎng)攝入情況對(duì)比（±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒出生后第3 d、第7 d營(yíng)養(yǎng)攝入情況對(duì)比（±s）

組別 靜脈氨基酸量（g/kg） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡攝入量（kcal/kg） 總熱卡攝入量（kcal/kg）第3 d 第7 d 第3 d 第7 d 第3 d 第7 d試驗(yàn)組（n=30） 2．7±0．7 3．5±1．0 15．1±3．3 30．7±6．5 47．6±6．2 90．3±6．4參照組（n=20） 1．7±0．4 2．6±0．6 8．3±2．1 25．3±6．0 41．8±7．3 84．3±5．8 t值 5．779 3．608 8．164 2．966 3．044 3．369 P值 0．000 0．001 0．000 0．005 0．004 0．002

表2 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況對(duì)比（±s）

表2 兩組早產(chǎn)兒體格發(fā)育情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 體質(zhì)量[g/（kg·d）] 身長(zhǎng)（cm/周） 頭圍（cm/周）試驗(yàn)組 30 15．7±4．5 0．9±0．3 0．8±0．3參照組 20 12．0±3．3 0．7±0．2 0．6±0．2 t值 - 3．151 2．615 2．615 P值 - 0．003 0．012 0．012

表3 兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況對(duì)比（±s）

表3 兩組早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況對(duì)比（±s）

1歲MDI PDI試驗(yàn)組 30 102．5±10．9 101．3±10．1參照組 20 94．9±12．5 94．3±12．4 t值 - 2．277 2．191 P值 - 0．027 0．033組別 例數(shù)

3 討論

部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不成熟，應(yīng)當(dāng)推遲胃腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間，但研究發(fā)現(xiàn)，開始腸胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間較晚的早產(chǎn)兒，由于自身營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，胃腸道缺乏食物刺激，腸道吸收功能受到影響，進(jìn)而使胃腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的情況增多[6]。發(fā)生RUGR的危險(xiǎn)因素包括胎齡、出生體質(zhì)量、宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)方法等，由于早產(chǎn)兒本身胎齡、出生體質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備等水平已低于足月兒，故而只能通過早期營(yíng)養(yǎng)支持和喂養(yǎng)方式等措施來改善早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，以減少早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生。

從臨床研究中可以看出，極低出生體質(zhì)量?jī)阂蜃陨韺m內(nèi)發(fā)育不良、營(yíng)養(yǎng)狀況差、出生后諸多并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致出生后喂養(yǎng)難度更大、發(fā)生EUGR的可能性也隨之上升。且早產(chǎn)兒本身就存在能力代謝異常的現(xiàn)象，各器官及胃腸道系統(tǒng)發(fā)育并不完善，對(duì)于常規(guī)喂養(yǎng)方式耐受性較差，也更容易發(fā)生敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥。此外，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒恢復(fù)至正常水平的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生EUGR的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。早產(chǎn)兒在宮內(nèi)各器官發(fā)育并不完善，加之胃腸道功能不完善，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，出生后極易出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩癥狀，故而對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。

早產(chǎn)兒極易影響宮外生長(zhǎng)發(fā)育，胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，通過靜脈輸注的方式及時(shí)為早產(chǎn)兒補(bǔ)充相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證胃腸道攝入熱卡充足，補(bǔ)充早產(chǎn)兒對(duì)能量的需求，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育[7]。通過臨床研究表明，對(duì)早產(chǎn)兒采取早期營(yíng)養(yǎng)支持能夠避免營(yíng)養(yǎng)不良、缺失嚴(yán)重狀況，有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒身體及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。早產(chǎn)兒EUGR是兒科中極為重視的問題，EUGR不僅會(huì)影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還會(huì)影響脂肪細(xì)胞和細(xì)胞因子分泌，增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持分為三個(gè)階段，急性期階段：在早產(chǎn)兒出生后短期內(nèi)給予早期積極的超額營(yíng)養(yǎng)攝入支持；生長(zhǎng)重要階段：當(dāng)早產(chǎn)兒逐漸過渡至全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)后，給予母乳強(qiáng)化劑或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，促進(jìn)生長(zhǎng)；出院后階段：維持早產(chǎn)兒機(jī)體能量消耗所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，使其生長(zhǎng)發(fā)育速度穩(wěn)定在正常水平[9]。早產(chǎn)兒出生后的體質(zhì)量增長(zhǎng)速率除了與熱卡攝入總量有關(guān)外，還與能量攝入的比例密切相關(guān)。主要包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)，試驗(yàn)組三種物質(zhì)能量比例更合理，實(shí)現(xiàn)了能量攝入比例的合理分配，有助于早產(chǎn)兒的均衡發(fā)育[10]。同時(shí)，早產(chǎn)兒出生后機(jī)體內(nèi)氨基酸水平較低，并對(duì)內(nèi)源性葡萄糖應(yīng)答系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使血糖水平急劇上升，出現(xiàn)葡萄糖不耐受狀況；通過早期輸注氨基酸能夠有效減少葡萄糖的攝入量，并調(diào)節(jié)機(jī)體胰島素的分泌，增強(qiáng)機(jī)體糖耐受程度，有助于保障早期營(yíng)養(yǎng)支持的順利進(jìn)行[11]。本研究通過對(duì)早產(chǎn)兒采取早期足量營(yíng)養(yǎng)支持，在其出生24 h內(nèi)補(bǔ)充氨基酸能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和代謝，可提高糖耐受量，每天增加氨基酸的輸注量能夠適應(yīng)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加的需求，有助于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育；早期補(bǔ)充脂肪乳能夠?yàn)槠涮峁C(jī)體所需的能量和脂肪酸，加快胃腸功能的成熟[12]。早期營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)還能夠降低對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，有助于早產(chǎn)兒大腦的發(fā)育。結(jié)合本文結(jié)果來看，早期足量營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)攝入量高于參照組，并且試驗(yàn)組早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和智能發(fā)育情況均優(yōu)于參照組；表明早期足量營(yíng)養(yǎng)支持能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量、頭圍、身長(zhǎng)的增加速度，并有助于降低神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

綜上所述，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施早期足量營(yíng)養(yǎng)支持方案，能夠較好的改善早產(chǎn)兒的早期營(yíng)養(yǎng)缺失，并促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，減少宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。