藍聲遠 陳琳 鄭志雄 葉維斌 吳強初 符毅

四肢創(chuàng)傷是常見的創(chuàng)傷性疾病[1]。因創(chuàng)傷、手術(shù)，患者圍手術(shù)期會出現(xiàn)四肢腫脹，引起疼痛、活動障礙等癥狀，是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的主要原因之一[2-3]。目前對于四肢創(chuàng)傷圍手術(shù)期消腫，基本的措施是藥物消腫、夾板固定、冷療處理，早期給予快速處理有利于提高預(yù)后質(zhì)量，避免繼發(fā)性損傷。但藥物消腫與夾板固定措施常配合彈力繃帶使用，可能造成較大的剪切力，限制肌肉運動，影響局部血液灌注，不利于恢復(fù)。厚敷料可以作為替代藥物消腫、夾板固定的措施。有報道認為厚敷料可能會壓迫組織、血管，增加血栓發(fā)生風險，但也有學者認為厚敷料包扎客觀上起到了外固定的作用，從而減輕繼發(fā)性組織損損傷[4]。欽州市第一人民醫(yī)院開展一次對照研究，以2017年1月—2019年12月醫(yī)院骨外科收治的四肢骨創(chuàng)傷患者60例入組，分析厚敷料保護在加壓包扎防控腫脹的效果與起效的機制。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2017年1月—2019年12月，醫(yī)院骨外科收治的四肢骨創(chuàng)傷患者入組。采用隨機數(shù)字分組法將患者分為兩組。對照組30例，其中男15例、女15例，年齡（34.2±5.1）歲。損傷部位：上肢創(chuàng)傷17例、下肢13例。受傷原因：高處墜落12例、跌倒8例、車禍6例、暴力擊打4例。病程（5.1±1.2）h。試驗組30例，其中男19例、女11例，年齡（33.8±7.1）歲。損傷部位：上肢創(chuàng)傷16例，下肢14例。受傷原因：高處墜落10例、跌倒7例、車禍7例、暴力擊打6例。病程（5.2±1.4）h。兩組對象年齡、性別、病程、受傷原因等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

納入標準：（1）全部患者皆為四肢創(chuàng)傷；（2）全部患者對臨床治療方案了解，自愿參與臨床研究，簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并較嚴重臟器疾病，如心功能衰竭、腎功能衰竭的患者；（2）具有精神疾病的患者，或不能夠配合臨床工作的患者。

1.2 方法

對照組：甘露醇+冰敷+冷療消腫+高分子夾板固定處理。普通冰袋冷敷，-17℃，將冰袋圍繞受傷腫脹部位進行半包裹式冰敷，每4小時1次，每次最多30分鐘，預(yù)防凍傷。無法耐受冷敷，選擇冷療儀冷療治療，1日2次，每次20～30 min。骨折部位根據(jù)具體情況選擇高分子夾板外固定進行臨時固定。嚴重腫脹、無禁忌證的對象，靜脈應(yīng)用20%甘露醇藥物消腫。試驗組：厚敷料保護性普通繃帶加壓包扎+冰敷+冷療+高分子夾板固定外固定處理。不使用藥物消腫，選擇厚敷料（0.5～1.0 cm）保護性普通繃帶（非彈力繃帶）加壓包扎消腫處理，再配合冰敷+冷療、外固定處理。冰敷普通冰袋冷敷，-17℃，將冰袋圍繞受傷腫脹部位進行半包裹式冰敷，每4小時1次，每次最多30分鐘，預(yù)防凍傷。無法耐受冷敷則選擇冷療儀冷療治療，1日2次，每次20～ 30 min。

1.3 觀察指標

記錄入院到手術(shù)時間、術(shù)前患肢周徑增加峰值（較術(shù)后康復(fù)周徑增加值）、術(shù)后患肢周徑增加峰值、主動康復(fù)時間、圍手術(shù)期消腫相關(guān)治療費用。記錄創(chuàng)傷后并發(fā)癥，如腫脹疼痛加重、張力性水泡導(dǎo)致皮膚損傷、麻木不適等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腫脹療效與費用指標對比

試驗組入院到手術(shù)時間、術(shù)前患肢周徑增加峰值、術(shù)后患肢周徑增加峰值、患肢主動康復(fù)時間、圍手術(shù)期消腫相關(guān)治療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 創(chuàng)傷后相關(guān)并發(fā)癥

試驗組創(chuàng)傷后相關(guān)并發(fā)癥合計發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

過去對于四肢創(chuàng)傷圍術(shù)期的腫脹基本的處理措施是采用繃帶向心性加壓包扎[5-6]。但是彈力繃帶具有彈性，對患肢壓力較大，大部分對象會出現(xiàn)疼痛、麻木不適，對患肢皮膚也有損傷[6]。且彈力繃帶會產(chǎn)生較大的剪切力，限制肌肉運動，影響局部血液灌注、側(cè)支循環(huán)建立，導(dǎo)致局部的毛細血管壓力上升，引起缺血[7-9]。

研究中，對照組麻木不適發(fā)生率23.33%，相關(guān)并發(fā)癥合計發(fā)生率達到46.67%。其他文獻也得出類似的結(jié)論[10]，四肢創(chuàng)傷對象麻木不適發(fā)生率在5%～30%之間，并發(fā)癥的發(fā)生與包扎的力度、傷情等因素有關(guān)。對照組的術(shù)前、術(shù)后患肢周徑增加峰值平均值都超過了3 cm，術(shù)后康復(fù)訓練受到了影響，同時相應(yīng)的治療護理費用也明顯上升。從這些角度中分析，可以發(fā)現(xiàn)的是，術(shù)前給予厚敷料保護性普通繃帶加壓包扎+冰敷+冷療+高分子夾板固定外固定處理，能夠起到加速消腫效果，患肢周徑增加峰值越小，表示患者受到腫脹消除效果越好，有利于促進患者康復(fù)，同時也可縮短住院時間。

表1 試驗組與對照組的腫脹療效與費用指標對比（±s）

表1 試驗組與對照組的腫脹療效與費用指標對比（±s）

圍手術(shù)期消腫相關(guān)治療費用（元）試驗組（n=30） 5．3±2．3 3．2±1．0 2．7±0．5 5．2±1．6 1 387．1±287．4對照組（n=30） 7．5±2．9 3．8±1．1 3．1±0．5 6．2±2．1 1 915．1±401．2 t值 3．256 2．211 3．098 2．075 5．860 P值 0．002 0．031 0．003 0．043 0．000組別 入院到手術(shù)時間（d）術(shù)前患肢周徑增加峰值（cm）術(shù)后患肢周徑增加峰值（cm）患肢主動康復(fù)時間（d）

表2 試驗組與對照組創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [例（%）]

試驗組將彈力加壓包扎替換為厚敷料保護加壓包扎，克服了傳統(tǒng)的彈力加壓包扎的弊端，具有以下優(yōu)勢：（1）厚敷料能夠起到一定的支撐作用，適合那些需要制動的損傷，能夠維持骨折斷端的穩(wěn)定，同時不會對上下關(guān)節(jié)造成影響，限制骨折端的活動，從而幫助穩(wěn)定骨折，預(yù)防減輕繼發(fā)性損傷，從而減輕創(chuàng)傷所致的腫脹，保持骨折斷端處于相對靜止狀態(tài)，提供足夠的穩(wěn)定，避免過大的剪切應(yīng)力造成繼發(fā)性損傷。（2）有益于提供一定的生理應(yīng)力刺激，厚敷料約束帶通過壓墊作用維持相對恒定的生理應(yīng)力，同時對肢體腫脹后加壓力量也起到一定的緩沖作用，更好的保護創(chuàng)傷部位皮膚軟組織。（3）非功能替代：厚敷料能夠維持復(fù)位后骨折端的位置，為康復(fù)訓練創(chuàng)造條件。（4）可以刺激壓迫組織，不影響肌肉收縮，有助于促進軟組織、骨內(nèi)的血液循環(huán)，促進代謝，擴張局部血管，建立側(cè)支循環(huán)[10-13]。（5）解除比較容易，操作簡單，從而根據(jù)病情進行壓力調(diào)節(jié)，客觀上更符合壓力療法特點，通過模擬“肌泵”作用，擠壓肢體瘀血、淋巴液向近端擠壓，從而改善血腫。

研究顯示，相較于對照組，試驗組并發(fā)癥合計發(fā)生率13.33%低于對照組46.67%（P＜0.05），特別是麻木不適發(fā)生率顯著下降。前文提到肢體麻木與肢體缺血有關(guān)，提示采用厚敷料包扎肢體缺血得到明顯的改善。試驗組患肢周徑明顯減少，減少0.6～0.8 cm，入院到手術(shù)時間為（5.3±2.3）d，縮短6～7 h，提示患者的預(yù)后更為理想。癥狀的及早控制、不良事件發(fā)生率下降，圍手術(shù)期消腫相關(guān)治療費用也明顯減少，費用減少500～600元。

在加壓包扎對四肢創(chuàng)傷圍手術(shù)期消腫中的應(yīng)用厚敷料保護，可以保護創(chuàng)傷部位皮膚軟組織、加速腫脹控制及減輕肢體腫脹疼痛，為康復(fù)創(chuàng)造條件，減少治療費用。