中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組

韓秀鑫1 初同偉2△ 董揚(yáng)3△ 郭世炳4△ 郭衛(wèi)5△ 郭征6△ 郝永強(qiáng)7△ 胡勇8△ 胡永成9△ 黃綱10△李浩淼11△ 李亞平12△ 劉勇13△ 陸儉14△ 呂智15△ 孫保勝16△ 湯小東5△ 同志超17△ 屠重棋18△王晉19△ 吳玉仙20△ 楊彩虹21△ 張春林22△ 張曉晶23△ 張偉濱24△ 鄭偉25△ 周勇26△ 朱夏27△邵增務(wù)28* 李建民29* 肖建如30* 牛曉輝31* 王國文1* 林建華27*

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院,重慶 400037；3.上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院，上海 200233；4.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，呼和浩特 010030；5.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044；6.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，西安 710032；7.上海市第九人民醫(yī)院，上海 200011；8.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022；9.天津醫(yī)院，天津 300211；10.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510080；11.南方醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，廣州 510635；12.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，銀川 750000；13.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730；14.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，蘇州 215006；15.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，太原 030001；16.北京兒童醫(yī)院，北京 100045；17.西安紅會醫(yī)院，西安 710054；18.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041；19.中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院，廣州 510080；20.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)，山東青島 266035；21.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院，武漢 430030；22.上海第十人民醫(yī)院，上海 200070；23.遼寧省腫瘤醫(yī)院，沈陽 110092；24.上海瑞金醫(yī)院，上海 200025；25.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，成都 610083；26.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，西安 710038；27.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福州 350005；28.華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022；29.山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院，濟(jì)南 250012；30.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海 200433；31.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞而引起靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致相應(yīng)的機(jī)體變化。常見的類型包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE）。國內(nèi)90 家醫(yī)院2007～2016 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，因VTE 住院的患者從3.2/10 萬人增加至17.5/10萬人，VTE相關(guān)的死亡率約為2.1%[1]。腫瘤確診后2 年內(nèi)相關(guān)的VTE 發(fā)生率為1%～10%[2]。此外，23%～60%非致命的VTE 患者會出現(xiàn)血栓后綜合征，需要長期護(hù)理[3]。

既往研究認(rèn)為惡性腫瘤及骨科手術(shù)是VTE的高風(fēng)險因素，二者同時出現(xiàn)會增加患者VTE 的風(fēng)險[4,5]。研究顯示原發(fā)性骨腫瘤的VTE 發(fā)生率達(dá)5.2%，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的VTE可增加至7.0%[6]。然而，目前國內(nèi)尚無相應(yīng)的骨腫瘤靜脈血栓栓塞癥防治共識可供借鑒。為此，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨腫瘤學(xué)組組織全國30多位專家，參考國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的最新指南、共識，經(jīng)反復(fù)討論形成《中國骨腫瘤大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防治專家共識（2019 版）》。本專家共識將骨腫瘤大手術(shù)定義為脊柱、骨盆、髖、膝、肩關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤進(jìn)行的切除、重建手術(shù)。本專家共識僅為成人骨腫瘤深靜脈血栓栓塞癥防治提供指導(dǎo)意見，具體實施方案需根據(jù)臨床具體情況而定。

1 骨腫瘤相關(guān)VTE的流行病學(xué)

一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)252 例原發(fā)性骨與軟組織肉瘤術(shù)后DVT 及PE 的發(fā)生率分別為4%和1.2%[7]。另有研究顯示骨與軟組織腫瘤VTE的整體發(fā)生率為2.7%，但惡性腫瘤患者可增高至6.7%[8]。也有研究報道了相對較高的骨腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率。不同部位骨腫瘤術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率不盡相同，股骨近端骨腫瘤術(shù)后血栓發(fā)生率高于股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端VTE發(fā)生率略低[9]。綜合既往骨與軟組織腫瘤術(shù)后VTE的研究報道，骨腫瘤VTE 的發(fā)生率為5.7%±1.5%，軟組織腫瘤術(shù)后VTE的發(fā)生率為7.0%±2.0%。

2 骨腫瘤相關(guān)VTE的風(fēng)險因素及評估

靜脈血栓形成包括三方面主要因素：高凝狀態(tài)、靜脈內(nèi)膜損傷及靜脈血流淤滯。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，化療引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷[10]，患者活動能力下降、下肢靜脈血液回流差，這些情況均會增加血栓形成的概率[11]。

骨腫瘤大手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險因素可分為患者相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素以及治療相關(guān)因素?；颊呦嚓P(guān)因素包括老年患者（＞60歲[12]）、糖尿病、既往VTE 病史[13]及腦血管疾病[12]等。腫瘤相關(guān)因素涉及腫瘤的性質(zhì)、是否為轉(zhuǎn)移性腫瘤、是否合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移等。研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤（4.8%）較良性腫瘤（0.95%）出現(xiàn)VTE 的風(fēng)險更高[12]，轉(zhuǎn)移性腫瘤是術(shù)后出現(xiàn)VTE的獨立因素[14]，合并肺部轉(zhuǎn)移也會增加VTE的風(fēng)險[15]。治療相關(guān)因素包括手術(shù)、化療及放療等。手術(shù)通常會增加VTE 的發(fā)生率，骨與軟組織腫瘤術(shù)后VTE 常發(fā)生在下肢及骨盆的手術(shù)[12]。腫瘤體積較大或需要切除后重建，亦增加VTE的風(fēng)險[8]?；颊咝谢熀骎TE發(fā)生率可從1%（1/100例）增加至8.5%（6/71 例）[16]。術(shù)前較低的血紅蛋白水平[17]、術(shù)中氧飽和度下降[15]、失血量較多及輸血[13]、術(shù)后傷口并發(fā)癥[18]以及較長的住院時間[17]等也都是VTE 發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險因素。

鑒于骨腫瘤術(shù)后較高的VTE 發(fā)生率，臨床上應(yīng)積極行VTE 的風(fēng)險評估并予相應(yīng)的預(yù)防措施。目前，針對VTE 的風(fēng)險有多種的評估工具，包括Khora?na 評分[19]、Padua 風(fēng)險評分[20]、Rogers 評分[21]及Caprini風(fēng)險評估模型[22]等。其中，Caprini風(fēng)險評估模型廣泛應(yīng)用于外科系統(tǒng)及靜脈血栓預(yù)防指南[23-25]。因此本專家共識亦采用該模型評估骨腫瘤患者術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險，詳見表1。

表1 Caprini風(fēng)險評估模型及VTE風(fēng)險分級

3 骨腫瘤相關(guān)VTE的診斷

臨床需要加強(qiáng)對患者的巡視及檢查，及時發(fā)現(xiàn)VTE 的早期癥狀及體征，如DVT 患者通常會出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛及壓痛等臨床癥狀；PE患者通常會出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心動過速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降等臨床癥狀。當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)VTE時，應(yīng)該盡快完善相應(yīng)的檢查。

3.1 驗前概率及評估

根據(jù)Bayes 理論，疾病發(fā)病率越低陰性預(yù)測價值越高；反之，發(fā)病率越高陽性預(yù)測價值越高。醫(yī)師可以據(jù)此判斷患者的驗前概率（pretest probability，PTP），從而提高檢查的針對性。對于PTP 較低的患者，簡單的檢查方案即可達(dá)到滿意的結(jié)果。例如，低PTP 的患者可疑出現(xiàn)VTE 時，陰性的D-二聚體結(jié)果可以較放心地排除VTE，這樣可使約30%可疑VTE的患者無需影像檢查即可安全地排除VTE[26]。但是，對于高PTP 的患者，陰性的D-二聚體結(jié)果并不能安全地排除VTE。此外，使用PTP還可以指導(dǎo)抗血栓治療的時機(jī)。ACCP 抗血栓治療指南建議：對于高PTP的患者，如果檢查結(jié)果要4 小時后報告，可即刻開始抗血栓治療；對于低PTP的患者，可以等到24小時結(jié)果報告后開始相應(yīng)治療[25]。

文獻(xiàn)報告了多種PTP 的評估工具[27]，其中Wells PE 評分[28]或改良Geneva 評分[29]適用于可疑PE 的患者；Wells DVT 評分[30]適用于可疑DVT 的患者。具體工具見表2。

3.2 DVT、PE的輔助檢查及流程

3.2.1 DVT輔助檢查及流程

超聲：簡單便捷，是四肢DVT 診斷的首選方法，彩色多普勒超聲檢查還可以提高盆腔內(nèi)血管血栓的檢測能力。CT 靜脈造影：適用于病情危重或肢體采用夾板固定等不便超聲檢查的患者，可同時檢查腹部、盆腔、下肢深靜脈的情況。靜脈造影：該技術(shù)是DVT 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者可能出現(xiàn)造影劑過敏等情況。在其他檢查難以確定診斷時，如無靜脈造影禁忌證，可行該項檢查。血漿D-二聚體：其變化反映了凝血激活及繼發(fā)性纖溶的過程，對診斷急性DVT具有較高的靈敏度。臨界值目前多用500 μg/L，但是癌癥患者的D-二聚體水平普遍較高，手術(shù)干預(yù)也會對結(jié)果造成明顯干擾，判定值有待進(jìn)一步研究確定[31]。

依據(jù)一項采用Wells 評分評估DVT 發(fā)病率的薈萃分析結(jié)果[32]，2018年美國ASH指南[33]估計低、中、高PTP的DVT發(fā)病率為≤10%（低）、≤25%（中）及≤50%（高）三級。當(dāng)患者可疑DVT 時，首先評估PTP，根據(jù)PTP分級采取不同的檢查策略。低PTP患者先行D-二聚體檢查，陰性結(jié)果可排除DVT；如果無法檢測D-二聚體，可直接行下肢超聲檢查，陰性超聲結(jié)果亦可排除DVT；陽性D-二聚體聯(lián)合陽性超聲方可確診DVT。中PTP患者直接行下肢超聲檢查，陽性結(jié)果可診斷下肢DVT；下肢超聲陰性結(jié)果可排除DVT；近端超聲陰性結(jié)果需后期復(fù)查超聲。對于高PTP 患者直接行下肢超聲檢查，陰性結(jié)果必須后期復(fù)查超聲。具體流程見圖1。

表2 患者PTP評估工具

3.2.2 PE輔助檢查及流程

CT肺動脈造影：是一項有創(chuàng)檢查，是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)；在其他檢查難以確定診斷并且無靜脈造影禁忌證時，可行該項檢查。肺通氣灌注掃描：敏感度較高，與其他檢查結(jié)合可提高診斷的特異度和敏感度。CT或增強(qiáng)CT可判斷肺動脈栓塞大小及位置，但對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈血栓的敏感性較差。經(jīng)胸超聲心動檢查：對于臨床懷疑PE 并伴有休克或低血壓患者，通常無條件行肺動脈增強(qiáng)CT，此時可行床旁經(jīng)胸多普勒超聲心動檢查，觀察右心高負(fù)荷表現(xiàn)，并明確診斷。血漿D-二聚體：可輔助診斷PE。

依據(jù)一項采用Wells 評分評估PE 的薈萃分析結(jié)果[27]，2018年美國ASH預(yù)防指南估計低、中、高PTP的PE 發(fā)病率分別為≤5%（低）、≤20%（中）及≤50%（高）三級。當(dāng)患者可疑PE時，首先評估PTP，低PTP患者先行D-二聚體檢查，陰性結(jié)果可排除PE；如果無法檢測D-二聚體或其結(jié)果陰性，可行肺通氣灌注檢查，正常結(jié)果可排除PE，高度陽性結(jié)果診斷PE，模棱兩可的結(jié)果需進(jìn)一步完善下肢近端超聲檢查，陽性結(jié)果確診PE，陰性結(jié)果排除PE。當(dāng)肺通氣灌注掃描或近端超聲無法施行時，還可直接行CT肺動脈造影，陰性結(jié)果排除PE，陽性結(jié)果確診PE。對于中PTP 患者，模棱兩可的肺通氣灌注檢查結(jié)果進(jìn)一步行CT 肺動脈造影檢查，陰性結(jié)果排除PE，陽性結(jié)果確診PE。對于高PTP 患者，應(yīng)直接行CT 肺動脈造影檢查，陽性結(jié)果確診PE。當(dāng)結(jié)果為陰性或無法施行該檢查時，需輔助肺通氣灌注掃描、D-二聚體及超聲檢查，從而明確有無PE。具體流程見圖2。

圖1 可疑DVT診斷流程圖

當(dāng)患者出現(xiàn)高危DVT 或PE 時，應(yīng)及時與專科醫(yī)師溝通，尋求診療指導(dǎo)。

4 骨腫瘤VTE的預(yù)防

根據(jù)Caparini評分，骨腫瘤大手術(shù)患者VTE的風(fēng)險級別高，建議高危風(fēng)險的惡性骨腫瘤患者圍手術(shù)期在無禁忌證情況下，常規(guī)預(yù)防VTE[34]。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況制定基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防綜合方案[35]。

4.1 基本預(yù)防

應(yīng)對住院骨腫瘤大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防知識的宣教，使其充分認(rèn)識VTE 防治的重要性和必要性[36,37]。宣教內(nèi)容包括：①講解靜脈血栓知識，鼓勵并指導(dǎo)患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動等；②術(shù)后抬高患肢，加強(qiáng)肌肉鍛煉，促進(jìn)深靜脈回流；③術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；④建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。

圖2 可疑PE診斷流程圖

4.2 機(jī)械預(yù)防

機(jī)械預(yù)防包括間歇性氣動壓縮裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）和分級彈力加壓襪（graduated compres?sion stockings，GCS）等，可促進(jìn)靜脈血回流，降低VTE的發(fā)生率。機(jī)械預(yù)防具有操作簡單、并發(fā)癥少及不增加出血等優(yōu)點[36,37]。對于中、高VTE 風(fēng)險的骨腫瘤患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械和藥物進(jìn)行預(yù)防。存在藥物預(yù)防禁忌證的患者可暫時給予機(jī)械預(yù)防，禁忌證消失后，建議繼續(xù)與藥物聯(lián)合預(yù)防[37]。對于脊柱、骨盆腫瘤手術(shù)患者在圍手術(shù)期無禁忌證情況，應(yīng)予機(jī)械預(yù)防。術(shù)前和術(shù)后可使用IPC/VFP 和GCS，術(shù)中使用GCS[37]。對于髖、膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除重建手術(shù)患者，應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉時，可選擇單獨使用機(jī)械預(yù)防[38]。對于不能早期下地活動的患者，出院后繼續(xù)使用機(jī)械預(yù)防，直至VTE 風(fēng)險消失。在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)避免錯誤的使用方法，否則可能會增加相關(guān)并發(fā)癥（如GCS 加重皮膚潰瘍和壞死）[34]。使用各種機(jī)械預(yù)防過程中，應(yīng)特別注意觀察皮膚情況[39]。機(jī)械預(yù)防禁忌證[34]：分為絕對和相對禁忌證，詳見表3。

4.3 藥物預(yù)防

惡性骨腫瘤大手術(shù)患者在無藥物禁忌證的情況下，符合指征的患者需要接受VTE藥物預(yù)防[34]。因骨腫瘤患者個體情況及手術(shù)方式差別較大，應(yīng)充分考慮抗凝藥物使用和VTE 風(fēng)險的利弊，合理選擇抗凝藥物。常用藥物包括：普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制劑及維生素K拮抗劑等[40]。

普通肝素（unfractionated heparin，UFH）：是嚴(yán)重腎功不全患者的首選抗凝藥物，該藥有增加患者出血甚至大出血風(fēng)險，需要常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間從而調(diào)整其劑量。因某些患者可發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin induced thrombocytope?nia，HIT），現(xiàn)臨床較少使用[40]。UFH 禁用于HIT 患者，有HIT病史的患者慎用[41]。

低分子肝素（low molecular weight heparin，LM?WH）：是臨床一線最常見的VTE 防治藥物，也是癌癥患者首選的抗凝藥物[42]。其特點是抗凝效果穩(wěn)定，通常不增加患者大出血風(fēng)險，一般無需常規(guī)凝血監(jiān)測。對于髖、膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除重建手術(shù)患者起始給予預(yù)防劑量（依諾肝素：4000 IU），術(shù)前12 h開始給藥，也可以根據(jù)具體情況調(diào)整藥物或劑量。其中依諾肝素可用于VTE 的緊急治療[42]。達(dá)肝素鈉可用于癌癥患者癥狀性VTE 的延長治療。若LM?WH需長期使用（超過3個月），需將其劑量減少至初始量的3/4[43]。

Ⅹa因子抑制劑：可分兩類：①間接Ⅹa因子抑制劑：如磺達(dá)肝癸鈉，適用于HIT 患者或代替LM?WH[44]。由于磺達(dá)肝癸鈉代謝增加腎臟排泄負(fù)擔(dān)，所以嚴(yán)重腎功能不全患者禁用；體重＜50 kg 患者或年齡＞75歲老年患者慎用[34]；慎用于嚴(yán)重肝功能損害的患者。②直接Ⅹa 因子抑制劑：如利伐沙班，一般用于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者VTE的預(yù)防和治療[40]，其特點是應(yīng)用方便、效果肯定，但應(yīng)注意其可能引發(fā)出血[45]。嚴(yán)重腎功不全患者禁用，中度腎功不全慎用[34]。雖然國內(nèi)外利伐沙班在惡性骨腫瘤患者應(yīng)用的安全性和有效性的證據(jù)較少[34]，但現(xiàn)有證據(jù)支持其可能是將來替代LMWH 的潛力藥物。對于髖、膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤切除重建手術(shù)患者不適合注射給藥和機(jī)械預(yù)防的患者，可考慮口服Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班（10 mg 起始，術(shù)后6～10 h 開始使用），并根據(jù)具體情況酌情調(diào)整藥物劑量[34]。

維生素K 拮抗劑（VKA）：華法林適合癌癥患者VTE的長期治療，但要和腸外抗凝藥物（UFH、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉）同時使用≥5 d，直到INR≥2，停用腸外抗凝藥物[34,45]。用于治療HIT 時需每周兩次監(jiān)測INR。華法林可安全用于腎功能不全患者，不建議肝功能異常患者使用。

抗血小板藥：阿司匹林，骨腫瘤患者不建議使用[34,46]。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林預(yù)防VTE的效果與安慰劑并無明顯區(qū)別[46]。此外，研究數(shù)據(jù)表明VTE 治愈后，不推薦應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE 的復(fù)發(fā)[47]。

表3 機(jī)械預(yù)防禁忌證

選擇藥物預(yù)防時還應(yīng)該考慮以下情況：①對于VTE風(fēng)險級別低的惡性骨腫瘤患者，術(shù)前不建議藥物預(yù)防；VTE級別高的惡性骨腫瘤患者術(shù)前給予抗凝藥物預(yù)防VTE，但應(yīng)在術(shù)前12～72 h 前停用，并改用橋接藥物。橋接藥物一般選擇低分子肝素，預(yù)防劑量根據(jù)出血風(fēng)險和VTE 發(fā)生風(fēng)險評估來綜合制定[48]。術(shù)后12～72 h 根據(jù)患者具體情況（如引流量、抗凝藥物藥理等）予以抗凝藥物。持續(xù)時間一般10～14 d，特殊情況可延長至術(shù)后1個月[49,50]。各種抗凝藥物的半衰期、清除率等藥理性質(zhì)不同，應(yīng)根據(jù)藥物說明書選擇藥物具體應(yīng)用時間。②椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者，不建議術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE。若非腫瘤原因使用抗凝藥物，術(shù)前應(yīng)與麻醉醫(yī)師溝通，了解抗凝藥物與硬膜外置管拔出時間的關(guān)聯(lián)性，必要時改用全麻或其他麻醉方式。③長期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，應(yīng)在術(shù)前停用此類抗凝藥物（氯吡格雷7 d；阿司匹林5 d），橋接應(yīng)用低分子肝素[51]。④對于骨腫瘤大手術(shù)患者建議動態(tài)監(jiān)測D-二聚體，評估出凝血風(fēng)險，選擇合適的治療方案。

5 骨腫瘤VTE的治療

5.1 DVT的治療

對于明確DVT 的患者，建議根據(jù)體重予以普通肝素、低分子肝素治療；對于惡性腫瘤合并DVT患者長期應(yīng)用低分子肝素能夠獲得較好的治療結(jié)果；排除禁忌證后，還可以用于急性期治療。在應(yīng)用普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素等藥物期間，如擬更換華法林，應(yīng)與華法林疊加使用至少5 d，直至INR≥2。對于DVT 患者，用低分子肝素或華法林治療持續(xù)時間最短3個月；對于存在危險因素或高VTE級別的癌癥患者建議長期抗凝并監(jiān)測出血風(fēng)險；對于急性DVT 有抗凝絕對禁忌證的患者建議放置下腔靜脈濾器，具體使用情況可咨詢相關(guān)?？芠42]。詳細(xì)DVT治療流程圖見圖3。

圖3 DVT治療流程圖

5.2 PE的治療

對于確診PE 的患者，建議首先對患者進(jìn)行風(fēng)險分層，對無抗凝禁忌證的患者，確診后應(yīng)立即予以抗凝治療；對有抗凝禁忌證且PE來自下肢、骨盆或腹部的深靜脈血栓，建議放置下腔靜脈濾器[25,52]；對于大塊肺栓塞、中或重度右心室增大或心功能障礙的患者，酌情予以溶栓或取栓治療[52-54]。詳細(xì)PE 治療流程見圖4。

圖4 PE治療流程圖

6 其他

6.1 復(fù)發(fā)性VTE

惡性腫瘤患者盡管接受了抗凝治療，但是較高的VTE復(fù)發(fā)率依然是臨床常見的問題。參考治療措施：在治療期間VTE復(fù)發(fā)的癌癥患者，首選低分子肝素，需增加劑量1/4，延長抗凝治療超過3個月[34]。

6.2 無癥狀偶發(fā)性VTE

無癥狀偶發(fā)性VTE指通過影像學(xué)或其他檢查無意中發(fā)現(xiàn)的DVT 或PE，其治療參考常規(guī)預(yù)防抗凝治療，定期?？茝?fù)查[55]。