劉浩 段宇辰 戎鑫 洪瑛 孟陽(yáng) 王貝宇 陳華

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1.骨科，2.手術(shù)室，成都 610041）

經(jīng)頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervi?cal discectomy and fusion，ACDF）最早于20 世紀(jì)50 年代由Smith、Robinson 和Cloward 等[1,2]提出并用于治療頸椎退行性疾病。因頸前路接骨板聯(lián)合椎間融合器具有提供即刻穩(wěn)定性、提高融合率、改善頸椎曲度以及防止植骨塊移位等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[3,4]。但頸前路接骨板有一定的厚度，會(huì)對(duì)頸前軟組織造成刺激，導(dǎo)致吞咽困難、食管氣管瘺、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。為了在提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性的同時(shí)避免頸前路接骨板的使用，零切跡椎間融合器（Zero-P椎間融合器，Zero-Profile implant system）應(yīng)運(yùn)而生并廣泛應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[8-12]均證實(shí)ACDF手術(shù)使用Zero-P椎間融合器是治療頸椎病的有效方式，可有效降低吞咽困難發(fā)生率。

ACDF 術(shù)后骨愈合是判斷手術(shù)成功與否的重要標(biāo)志之一。已有較多文獻(xiàn)對(duì)Zero-P椎間融合器中植入自體髂骨、減壓骨贅或減壓骨贅混合磷酸三鈣等的融合情況進(jìn)行研究[13-17]，但對(duì)單純植入磷酸三鈣人工骨的融合情況研究較少，尤其是對(duì)早期融合情況的影響尚不清楚。Vanek等[18]研究發(fā)現(xiàn)ACDF手術(shù)使用Zero-P椎間融合器終板間人工骨植骨術(shù)后兩年融合率為93.2%，而術(shù)后早期（3、6 個(gè)月）的融合率尚未見報(bào)道。本研究團(tuán)隊(duì)前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)ACDF 手術(shù)使用Zero-P椎間融合器終板間人工骨植骨術(shù)后早期（3個(gè)月和6個(gè)月）融合率較低。而我們前期在對(duì)陳舊性頸椎骨折脫位患者行前路椎間隙松解手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)區(qū)域常出現(xiàn)明顯的骨性融合。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)也是人工頸椎間盤置換患者出現(xiàn)異位骨化的常見部位。所以為了提高Zero-P固定融合術(shù)后早期融合率，加快融合速度，本研究團(tuán)隊(duì)考慮采用在鉤椎關(guān)節(jié)進(jìn)行自體骨植骨融合。

基于以上背景，本研究采用回顧性分析的方法，收集90 例采用ACDF 手術(shù)病例，使用Zero-P 椎間融合器終板間人工骨植骨聯(lián)合或不聯(lián)合單側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨患者，探究加用鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨對(duì)融合的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧性分析2013 年2 月至2016 年5 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科確診為單節(jié)段頸椎病且選擇ACDF手術(shù)、使用Zero-P椎間融合器作為治療方式的患者90例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀和體征符合單節(jié)段脊髓或神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)；②單節(jié)段脊髓或者神經(jīng)根受壓經(jīng)頸椎MRI等影像學(xué)檢查確診；③通過6周以上保守治療無(wú)效或癥狀反復(fù)發(fā)作，其中有脊髓癥狀者無(wú)需保守治療滿6 周；④接受ACDF 手術(shù)，術(shù)中使用Zero-P椎間融合器終板間人工骨植骨聯(lián)合或不聯(lián)合單側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有診斷明確的凝血功能異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)以及腎小管酸中毒等全身疾病；②既往有頸椎手術(shù)史或外傷史；③患者患有脊柱腫瘤以及脊柱結(jié)核等非退變性脊柱疾病。

根據(jù)是否加用單側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨分為A 組（單純終板間人工骨植骨）和B組（終板間人工骨植骨聯(lián)合單側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨）。A 組36 例，B 組54例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 患者基線資料

1.2 手術(shù)方式

所有納入患者的手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師主刀完成。全身麻醉后，患者取仰臥位，將一圓柱形軟枕置于頸后以維持頸椎生理曲度，用膠帶適當(dāng)牽拉雙肩，用膠帶固定頭部于稍后伸并向左側(cè)稍旋轉(zhuǎn)的位置，下頜和前額分別對(duì)稱固定，下肢束腳帶固定。C型臂X 線機(jī)行正側(cè)位透視，確定頸椎無(wú)側(cè)偏，且頸椎前凸角度滿意。采用頸前路標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)Smith-Robin?son 入路[19]充分暴露手術(shù)節(jié)段，用金屬標(biāo)志物進(jìn)行標(biāo)記，再次進(jìn)行透視以確認(rèn)目標(biāo)手術(shù)節(jié)段。用尖刀片切開目標(biāo)椎間盤前方纖維環(huán)，髓核鉗清除髓核組織，刮匙刮除上、下軟骨終板以及鉤椎關(guān)節(jié)軟骨終板，使用Caspar撐開器撐開椎間隙，清除椎間隙后方殘余纖維環(huán)和軟骨終板以暴露后縱韌帶。切開后縱韌帶，用咬骨鉗清除椎體后方和鉤椎關(guān)節(jié)處骨贅，取出突出髓核組織，可見硬脊膜膨隆良好，雙側(cè)神經(jīng)根出口通暢。用高速磨鉆適當(dāng)打磨上、下骨性終板，在透視下通過Zero-P椎間融合器試模器確定置入椎間融合器的型號(hào)，Zero-P椎間融合器采用人工骨（β-磷酸三鈣）進(jìn)行填充并置入目標(biāo)椎間隙，在Zero-P椎間融合器的4個(gè)釘?shù)乐秀@孔并擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的螺釘。B組隨機(jī)選擇一側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，用明膠海綿填入一側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)間隙后，將術(shù)中減壓得到的顆粒骨置入鉤椎關(guān)節(jié)間隙中（圖1、圖2）。A 組不作單側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨。再次使用C 型臂X 線機(jī)行正側(cè)位透視以確定椎間融合器位置。創(chuàng)面徹底止血，生理鹽水沖洗后放置引流管一根，逐層縫合關(guān)閉切口。

圖1 Zero-P椎間融合器鉤椎關(guān)節(jié)植骨，白色箭頭所示

圖2 Zero-P椎間融合器終板間人工骨植骨聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)植骨示意圖

1.3 術(shù)后評(píng)估指標(biāo)

患者出院后應(yīng)持續(xù)配戴頸托至少3 個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月于門診隨訪復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否可以摘除頸托。將椎間隙分為兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)、終板間區(qū)域和椎間融合器后方4個(gè)部分（圖3），術(shù)后3、6、12個(gè)月通過數(shù)字化X線頸椎側(cè)位攝影和頸椎CT三維重建觀察不同部位的融合率和總?cè)诤下?。有連續(xù)的骨小梁橋連通椎間隙且移植骨上下無(wú)透亮影即判定為融合[20]。同時(shí)，術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用JOA和VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效。術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月采用Bazaz 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[21]對(duì)患者吞咽困難情況進(jìn)行評(píng)估。記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、吞咽困難、傷口感染、血腫形成、氣管食管瘺、聲音嘶啞、神經(jīng)根或脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

圖3 椎間隙分區(qū)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理。對(duì)于連續(xù)型變量，若符合正態(tài)分布，則兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；若不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于頻數(shù)型變量，若滿足卡方檢驗(yàn)條件（理論頻數(shù)T≥5，樣本量n≥40），則采用卡方檢驗(yàn)，若1≤T＜5，n≥40，則采用連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)，若T＜1或者n＜40，則采用Fisher檢驗(yàn)，用百分比和分?jǐn)?shù)來(lái)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖4 患者，女，51歲，C5/6椎間盤突出癥。行ACDF，Zero-P固定+終板間植骨聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)植骨

所有患者均順利完成手術(shù)，均完成術(shù)后3月、6月及12 月隨訪（圖4、圖5）。兩組均未出現(xiàn)傷口感染、氣管食管瘺、聲音嘶啞、神經(jīng)根或脊髓損傷等并發(fā)癥，A 組出現(xiàn)1 例腦脊液漏。B 組1 例患者出現(xiàn)頸部血腫，緊急手術(shù)清除血腫后恢復(fù)良好。術(shù)后第三天行頸椎正側(cè)位片及頸椎CT 三維重建，所有患者的內(nèi)固定在位，位置理想。所有患者術(shù)前均無(wú)吞咽困難癥狀，術(shù)后1周時(shí)，A組2例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，B組3 例患者出現(xiàn)輕度吞咽困難，術(shù)后3 個(gè)月，其吞咽困難癥狀均消失。術(shù)后1年隨訪時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂、植入物移位等情況。兩組患者JOA 評(píng)分和VAS評(píng)分術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前相比均顯著改善（P＜0.05），B 組臨床療效優(yōu)于A 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。B 組術(shù)后6 月隨訪融合率顯著高于A組（P＜0.05），B組術(shù)后3月及12月隨訪融合率亦高于A 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，B 組術(shù)后3、6、12 個(gè)月隨訪植骨側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)融合率均高于A 組（P＜0.05）。B 組早期植骨融合主要由鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨融合實(shí)現(xiàn)，鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨明顯加快了融合速度，提高了術(shù)后早期（3 個(gè)月和6個(gè)月）的融合率，且B組融合部位數(shù)量亦多于A組（表3、表4）。

3 討論

鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）屬于人類特有的解剖結(jié)構(gòu)，位于C3-C7椎體的兩側(cè)，由下位椎體后外側(cè)的鉤突與上位椎體下面斜坡相吻合形成，其后緣構(gòu)成椎間孔的前緣，且向內(nèi)以一定角度移行為椎體終板，鉤椎關(guān)節(jié)在限制頸椎側(cè)方位移及活動(dòng)、維持頸椎穩(wěn)定性中具有重要作用[22]。2011 年，張帆等[23,24]為了在提高融合率的同時(shí)避免供骨區(qū)域相關(guān)的并發(fā)癥，提出在經(jīng)頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervi?cal corpectomy decompression and fusion,ACCF）中使用同種異體腓骨支撐，同時(shí)常規(guī)進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)減壓，并將減壓骨贅填入中空腓骨中，留存較大的骨塊并填入鉤椎關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，術(shù)后3、6、12、18個(gè)月的融合率分別為5%、67.2%、91.8%和95.1%，并且發(fā)現(xiàn)腓骨骨籠兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)植骨的區(qū)域更早實(shí)現(xiàn)融合。劉根廷[25]亦對(duì)ACCF手術(shù)中進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)減壓植骨進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月隨訪的75 例患者中71例實(shí)現(xiàn)融合。本課題組前期在對(duì)陳舊性頸椎骨折脫位患者行前路椎間隙松解手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)區(qū)域常出現(xiàn)明顯的骨性融合。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)也是人工頸椎間盤置換患者出現(xiàn)異位骨化的常見部位。

表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分情況（）

表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分情況（）

注：A組：?jiǎn)渭兘K板間人工骨植骨；B組：終板間人工骨植骨聯(lián)合單側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)植骨；△術(shù)后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分與術(shù)前比較，P＜0.05

表3 總?cè)诤下屎筒煌课蝗诤下是闆r[n（%）]

表4 融合部位數(shù)量比較情況（）

表4 融合部位數(shù)量比較情況（）

基于骨的爬行替代理論，鉤椎關(guān)節(jié)植骨達(dá)到融合所需要的骨爬行距離顯著短于終板間植骨，因此能減少爬行替代的空間，從而縮短爬行替代所需要的時(shí)間，為早期融合提供條件；同時(shí)，下頸椎椎體上、下緣的血供主要來(lái)自于滋養(yǎng)動(dòng)脈的終末血管，血供相對(duì)不足，而鉤椎關(guān)節(jié)周圍存在較多的軟組織，血運(yùn)豐富，有利于植骨融合的實(shí)現(xiàn)；此外，傳統(tǒng)終板間植骨融合為增加植骨床的血供，術(shù)者常打磨手術(shù)間隙的上下終板，暴露出血運(yùn)較為豐富的松質(zhì)骨，但骨性終板被打磨去除后，可引起椎體上下緣骨性強(qiáng)度下降，增加內(nèi)植物下沉風(fēng)險(xiǎn)。所以，我們認(rèn)為鉤椎關(guān)節(jié)上下關(guān)節(jié)面距離近、血運(yùn)豐富，且鉤椎關(guān)節(jié)處植骨無(wú)需打磨終板，是頸前路減壓植骨融合的理想部位。本團(tuán)隊(duì)提出加用鉤椎關(guān)節(jié)減壓骨贅植骨，并在研究中發(fā)現(xiàn)加用鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨組術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月隨訪融合率分別為16.7%和63.0%，明顯高于單純終板間人工骨植骨術(shù)，因此，加用鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨可以提高術(shù)后早期融合率。

此外，所有加用鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨的患者均未出現(xiàn)植骨顆粒移位并壓迫脊髓或神經(jīng)根的情況，說明ACDF 手術(shù)使用Zero-P 椎間融合器終板間人工骨植骨聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)自體骨贅植骨是一種安全有效的手術(shù)方式。為保證植骨顆粒不移位，確?；颊叩陌踩?，我們?cè)阢^椎關(guān)節(jié)植骨前，鉤椎關(guān)節(jié)處用明膠海綿填入后份，防止植骨顆粒進(jìn)入椎管壓迫脊髓或神經(jīng)根；縫合兩側(cè)頸長(zhǎng)肌筋膜，行前方阻擋；術(shù)后頸托制動(dòng)，避免早期活動(dòng)可能造不穩(wěn)導(dǎo)致的植骨顆粒移位。

本研究進(jìn)一步將椎間隙分為4個(gè)部分：兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)、終板間以及椎間融合器后方，發(fā)現(xiàn)Zero-P固定融合術(shù)終板間人工骨植骨聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨可以提高融合率并加快融合速度，且加用鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨組術(shù)后早期植骨側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)區(qū)域融合率顯著高于終板間區(qū)域融合率，其手術(shù)節(jié)段的融合主要由鉤椎關(guān)節(jié)植骨實(shí)現(xiàn)，從影像學(xué)上說明鉤椎關(guān)節(jié)植骨融合是ACDF 手術(shù)Zero-P 椎間融合器終板間人工骨植骨聯(lián)合鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨早期融合率提高的原因。B組患者終板間區(qū)域融合率稍低于A組，而未植骨側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和椎間融合器后方區(qū)域雖未進(jìn)行植骨，但其融合率均較A組患者顯著提高，同時(shí)，對(duì)兩組患者融合部位數(shù)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)B組融合部位數(shù)量術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)均顯著高于A組，加用鉤椎關(guān)節(jié)植骨可使更多部位出現(xiàn)融合，提高不同區(qū)域的融合率，從而提高融合質(zhì)量。Stulik 等[26]研究發(fā)現(xiàn)如果內(nèi)固定較為松動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致移植骨和植骨床之間過多的相對(duì)活動(dòng)，容易造成假關(guān)節(jié)的形成。而Vandamme等[27]提出控制在一定范圍的微動(dòng)可以促進(jìn)骨形成和骨整合的發(fā)生。本研究中，由于鉤椎關(guān)節(jié)植骨提高了早期融合率，早期即增加了椎間穩(wěn)定性，限制了過度活動(dòng)，從而有效地促進(jìn)了椎間隙更多部位的融合。

綜上，Zero-P 椎間植骨融合術(shù)中進(jìn)行鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨可有效地提高融合率，加快融合速度，使得更多的部位融合；并且是一種安全有效的手術(shù)方式，術(shù)中未出現(xiàn)植骨顆粒移位并壓迫脊髓或神經(jīng)根的情況。但本研究病例數(shù)有限，鉤椎關(guān)節(jié)自體植骨融合的作用還有待大樣本量的臨床以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討。