茅劍平 肖斌 行勇剛 劉波 何達 胡臨 袁強 孫宇慶 范明星 田偉

（北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035）

1960 年日本醫(yī)師Tsukimoto[1]最早報道了頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitude liga?ment,OPLL），此類疾病在亞洲地區(qū)高發(fā)，日本發(fā)病率1.9%～4.3%，韓國3.6%～4.6%，中國1.8%～3.1%[2]，是引起頸椎脊髓壓迫的主要原因之一。治療連續(xù)型或混合型OPLL主要采用頸椎后路的手術(shù)方式，由最早的椎板切除術(shù)不斷發(fā)展演變到椎板成形術(shù)，目前主要分為以平林法為基礎(chǔ)的單開門手術(shù)和以黑川法為基礎(chǔ)的雙開門手術(shù)，兩種術(shù)式臨床療效相似，并在北美得到驗證[3,4]。近20 年來，隨著對頸椎解剖及生理功能認識的不斷深入，為減少術(shù)后頸部軸性疼痛及頸椎后凸的發(fā)生，國內(nèi)外學者不斷改進術(shù)式。高位頸椎后縱韌帶骨化的后路手術(shù)以往通常行C2椎板成形或椎板切除，但頸半棘肌及頭半棘肌會失去在C2 棘突的附著點，可能會引起術(shù)后頸肩痛或頸椎后凸畸形。本研究觀察保留或重建棘突肌肉附著點的C2椎板穹窿狀減壓（內(nèi)層椎板部分切除）聯(lián)合棘突縱割式椎板成形術(shù)（spinous process splitting laminoplasty with coral bone,SLAC）的臨床及影像學效果。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計與研究對象

本研究為單中心回顧性病例系列研究。選取2017年1月至2018年12月在我院接受手術(shù)治療的患者。納入標準：①頸脊髓壓迫癥狀、體征與影像學相符，并經(jīng)CT證實為頸椎后縱韌帶骨化癥，骨化灶壓迫侵及C2/3椎間盤水平及以上水平；②K-line（+），行保留或重建棘突肌肉附著點的C2椎板穹窿狀減壓聯(lián)合SLAC 術(shù)治療；③術(shù)前及隨訪臨床資料完整。排除標準：①既往頸椎手術(shù)史或二期前路手術(shù)；②因頸椎后凸或頸椎不穩(wěn)定，行頸椎后路固定融合手術(shù)；③急性脊髓損傷；④因胸椎存在脊髓壓迫需行C7 或以遠端節(jié)段椎板成形或切除手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，取俯臥位，使頸部輕度屈曲，以不超過術(shù)前過屈側(cè)位片的程度為宜，雙上肢輕度牽引固定于身體兩側(cè)，頭部固定于頭托，頭高腳低位。常規(guī)消毒鋪巾，取頸部后正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織顯露項韌帶，沿項韌帶正中央縱行切開，顯露棘突，從棘突兩側(cè)切開骨膜，用骨膜剝離器在骨膜下沿椎板剝離椎旁肌肉，用雙極電凝仔細止血后，用剪刀將旋轉(zhuǎn)肌從棘突和椎板上的止點切斷，向外側(cè)剝離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，避免損傷關(guān)節(jié)囊，注意保留頸半棘肌在C2 和C7 棘突尖端的止點。使用微型磨鉆或超聲骨刀行C3全椎板和C7頭側(cè)部分椎板切除。

如骨化灶壓迫僅在C2/3 水平及以下，一般行C2尾側(cè)椎板穹窿狀減壓，保留C2 棘突上頸半棘肌的附著點。如高于此水平，建議同時行C2 椎板頭尾側(cè)穹窿狀減壓，保留棘突結(jié)構(gòu)，必要時可行C1 后弓切除。在常規(guī)顯露后，將頸半棘肌和頭半棘肌在C2 棘突上的附著點小心剝離，用縫線標記。使用微型磨鉆或超聲骨刀從頭尾兩側(cè)行C2 全椎板穹窿狀減壓，減壓寬度以硬膜的寬度為準，不宜過度切除骨質(zhì)以免造成C2 棘突骨折，必要時切除C1 后弓（圖1）。然后將專用線鋸（T-saw）套管沿棘突根部正中線從C6-C4椎板下方穿過，利用套管將專用線鋸從C6-C4 椎板下方導入，然后用T-saw將C4-C6的椎板從中央縱行劈開。使用微型磨鉆或超聲骨刀在C4-C6椎板和關(guān)節(jié)突交界區(qū)磨出側(cè)溝，深度達腹側(cè)皮質(zhì)，將C4-C6椎板從中央向兩側(cè)打開，用小刮匙小心分離硬膜背側(cè)粘連帶。使用微型磨鉆在棘突上打孔，然后將3塊寬約2 cm 的羥基磷灰石人工骨塊植于C4-C6 棘突間，用縫線交叉固定[5]。而后使用微型磨鉆在C2 棘突上打孔，調(diào)整頭部使頸椎為后伸位，將頸半棘肌和頭半棘肌在原位用縫線交叉固定重建止點（圖2）。大量鹽水沖洗傷口。放置引流管，逐層縫合傷口。

1.3 研究指標

圖1 使用磨鉆對C2椎板穹窿狀減壓

圖2 將頸半棘肌和頭半棘肌附著點縫于C2棘突

收集患者一般資料如年齡、性別等。收集手術(shù)相關(guān)資料如手術(shù)時間、估計失血量等。收集術(shù)前及末次隨訪時臨床療效評價指標如頸椎JOA評分、JOA評分改善率[改善率=（治療后評分-治療前評分）/（17-治療前評分）×100%]、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、頸肩痛VAS 評分、頸椎前凸角（Cobb 法側(cè)位中立位C2 下終板與C7 上終板所呈角度）等，并通過術(shù)后病程記錄收集術(shù)后不良事件，主要包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如C5神經(jīng)根麻痹、急性脊髓功能障礙、術(shù)后傷口血腫、硬膜損傷、傷口感染等。部分患者術(shù)后進行頸椎CT掃描，通過影像學對比C2水平穹窿狀減壓效果。在CT 重建中測量C2 水平脊髓容納空間（space available for the spinal cord,SAC）、后縱韌帶厚度，計算骨化灶椎管占據(jù)率（canal occupy?ing ratio of OPLL，后縱韌帶厚度/椎管矢狀徑×100%）。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，術(shù)前及隨訪評價指標使用配對樣本t檢驗比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入患者27 例，男21 例，女6 例，年齡40～81 歲，平均（63.9±8.3）歲。隨訪時間6～20 個月，平均（12.9±4.0）個月。手術(shù)時間105～180 min，平均（141±26）min，估計失血量150～400 ml，平均（273±97）ml。

與術(shù)前比較，患者末次隨訪時頸椎JOA評分顯著增加，NDI、頸椎前凸角顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但頸肩痛VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.131）。平均JOA改善率33.8%±22.3%（表1）。

本組27例中13例患者術(shù)后即刻進行CT掃描，手術(shù)前后C2水平脊髓容納空間增加（8.5±2.2）mm，骨化灶椎管占據(jù)率減少19.5%±7.0%，且差異有統(tǒng)計學意義（表2）。典型病例的影像學資料見圖3。

手術(shù)并發(fā)癥方面，本組中1 例術(shù)后出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，為單側(cè)癥狀，末次隨訪時明顯改善。1 例硬膜損傷，腦脊液漏，術(shù)后經(jīng)腰大池引流、臥床、局部加壓包扎等治療未出現(xiàn)傷口感染及不愈合。1 例傷口淺層感染不愈合，經(jīng)抗生素治療及傷口換藥后愈合。

表1 患者術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛改善情況（）

表1 患者術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛改善情況（）

表2 13例術(shù)后行CT掃描患者相關(guān)參數(shù)變化（）

表2 13例術(shù)后行CT掃描患者相關(guān)參數(shù)變化（）

3 討論

頸后路椎板成形術(shù)起源于日本，由椎板切除術(shù)演變而來。目前臨床中廣泛使用的是開門式椎板成形術(shù)。日本學者報道椎板成形術(shù)后患者有較長的生存時間[6,7]。“單開門”方法最早由平林洌等報道，使用磨鉆在椎板邊緣開槽，開門側(cè)完全切斷而門軸側(cè)磨成青枝骨折，將椎板掀向門軸側(cè)，縫合懸吊防止關(guān)門。現(xiàn)常用鈦板支撐等方法防止關(guān)門?！半p開門”方法最早由黑川高秀等報道，將棘突縱劈，雙側(cè)椎板邊緣開槽作為門軸，向雙側(cè)打開，在棘突間捆綁間隔物防止關(guān)門?，F(xiàn)常用梯形羥基磷灰石人工骨塊作為間隔物[8-10]。Heller 等[11]試圖比較兩種流行手術(shù)方式的優(yōu)劣，但尚無高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

我科從1995年開始采用棘突縱割式椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥。早期術(shù)式將C3-C7棘突縱劈成形，術(shù)后常會出現(xiàn)頸部軸性癥狀和頸椎后凸。通過生物力學研究和文獻學習，我們認識到頸后部肌肉特別是頸半棘肌和頭半棘肌在維持頸部生物力學穩(wěn)定方面的重要作用。為保留頸半棘肌在棘突的附著點，從2005年起改進原有術(shù)式。用C3椎板切除替代了C3椎板成形，強調(diào)保留C2棘突上頸半棘肌的附著點。有研究表明C3 椎板成形后，捆綁人工骨后棘突的寬度過大，在頸部活動時會影響肌肉收縮并且人工骨可能與C2棘突碰撞，且C3椎板切除與椎板成形神經(jīng)減壓效果類似，故將C3 椎板切除[12]。用C7 頭側(cè)部分椎板切除替代C7 椎板成形，保留C7棘突尖端的頸半棘肌的附著點。頸椎神經(jīng)壓迫位于C3-C6/7水平的患者采用此改良術(shù)式，保留頸半棘肌在C2和C7棘突的肌肉附著點，可達到椎管擴大及神經(jīng)減壓的作用，并已取得了較好的長期臨床效果，可減少術(shù)后軸性疼痛，維持頸椎曲度[13-15]。但在一些頸椎后縱韌帶骨化癥患者，骨化灶向頭側(cè)延伸至C2 或C1 節(jié)段并形成高位脊髓壓迫，需要在上頸椎水平進行減壓。如骨化灶頭端僅位于C2/3 水平，本研究采取尾側(cè)C2椎板穹窿狀減壓，保留C2棘突的頸半棘肌的附著點。如骨化灶壓迫位置達到C2椎體或更高水平，行C2全椎板穹窿狀減壓，必要時行C1后弓切除，保留C2棘突結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。減壓后在C2棘突打孔，原位重建頭半棘肌和頸半棘肌在C2 棘突上的附著點。與C2 椎板成形相比，此種方法保留C2 棘突結(jié)構(gòu)，可以更好地重建肌肉附著點，重建后肌肉的走行和張力均與生理狀態(tài)類似。

圖3 患者，男，67歲，因“雙手麻木無力1年，加重伴行走不穩(wěn)半年”入院。查體表現(xiàn)為典型頸髓髓節(jié)和傳導束功能障礙體征。后縱韌帶骨化灶向頭側(cè)延伸至C1水平并造成脊髓壓迫，行擴大SLAC術(shù)，C1后弓切除，C2水平頭尾側(cè)潛行減壓，并行肌肉止點重建

研究發(fā)現(xiàn)，頸后部伸肌組群在維持頸椎生理曲度和穩(wěn)定性方面起著重要的作用，并認為術(shù)后頸椎前凸丟失和軸性疼痛與頸椎后路手術(shù)中后方伸肌組群的損傷有關(guān)，而頸半棘肌的損傷在其中影響較大，并可影響頸椎矢狀位序列[16]。Kato 等[17]通過多因素分析的方法發(fā)現(xiàn)保留C2棘突頸半棘肌肌肉附著點可以減少術(shù)后頸痛的患者比例。Takeuchi 等[12]發(fā)現(xiàn)保留C2棘突頸半棘肌肌肉附著點的患者術(shù)后完全無頸痛癥狀比例要明顯高于未保留者。Riew 等[18]通過循證醫(yī)學的方法，建議盡可能保留C2和C7頸半棘肌肌肉附著點來預(yù)防術(shù)后頸肩部軸性疼痛。Liu等[19]研究發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)后早期和中期患者的不滿意度與住院花費和頸部疼痛相關(guān)。Takeshita等[20]通過平均4年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保留C2 肌肉附著點的患者術(shù)后C2-C7 頸椎前凸角僅較少1.5°，這對保持頸椎穩(wěn)定性和維持矢狀面序列起到了重要的作用。Mori 等[21]嘗試采用改良方法保留頸半棘肌在C6 棘突的附著點，發(fā)現(xiàn)對于減少軸性疼痛來說，其并不優(yōu)于常規(guī)方法。而是否保留椎板成形節(jié)段椎旁深部伸肌群對術(shù)后頸痛、生活質(zhì)量等影響仍存在爭議[22,23]。前路包含C2水平的OPLL切除是具有較高挑戰(zhàn)的手術(shù)，手術(shù)風險大且術(shù)后局部重建困難，需要較高的手術(shù)減壓技術(shù)及融合手段，并經(jīng)常需要延遲氣管拔管以避免呼吸道梗阻[24]。Lee 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，治療涉及C2 的OPLL，后路椎板成形術(shù)是安全有效的方式，并可避免前路的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。所以當存在上頸椎椎管狹窄，或C2-C4水平存在巨大致壓物，無法從前路去除或去除風險極大時，后路手術(shù)仍是安全有效的選擇[26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，存在高位脊髓壓迫的患者行保留或重建棘突肌肉附著點的C2椎板穹窿狀減壓聯(lián)合棘突縱割式椎板成形術(shù)，在減壓充分的前提下可很好地保留附著在C2 棘突的肌肉附著點；如需更高位置減壓，應(yīng)行穹窿狀潛行減壓，保留C2 棘突結(jié)構(gòu)，進行頸半棘肌和頭半棘肌附著點原位重建；盡量避免C2椎板成形或切除。本組患者臨床療效滿意，神經(jīng)功能改善，術(shù)后頸部軸性疼痛無明顯增加，影像學證實減壓充分，頸椎前凸輕度丟失。此方法可以作為治療高位脊髓壓迫的手術(shù)選擇。

本研究也存在一定的局限性。如本研究為單中心回顧性研究，隨訪時間較短，手術(shù)方式未包括平林法單開門椎板成形術(shù)等。在今后的研究中可進行前瞻性多中心研究，包括不同術(shù)式及不同肌肉保留等多因素研究。

綜上所述，對頸椎高位后縱韌帶骨化癥需減壓手術(shù)的患者，在常規(guī)椎板成形術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合C2椎板穹窿狀減壓，同時保留或重建C2棘突肌肉附著點，可以獲得較好的臨床及影像學效果，并且不會增加術(shù)后頸肩部軸性疼痛。