涂源源 劉亦恒 邢曉偉

（中南大學(xué)湘雅?？卺t(yī)院骨科中心，海南?？?570208）

腰椎間盤突出癥為骨科常見病癥，近年來該病發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢[1]。大部分患者經(jīng)保守治療后效果不理想，仍需手術(shù)治療以解除疼痛及神經(jīng)壓迫。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)為腰椎間盤突出癥重要的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)口小、對椎旁軟組織損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已逐漸成為腰椎間盤突出癥的主要治療方法[2,3]。雖經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)能最大限度地解除神經(jīng)根物理壓迫，但神經(jīng)根周圍炎性介質(zhì)未能完全清除，患者術(shù)后長時間內(nèi)仍伴有腰腿疼痛癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)[4,5]，神經(jīng)根處注射藥物能有效緩解神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛。為此，本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療腰椎間盤突出癥，旨在探討其臨床療效及對患者疼痛癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年7 月本院收治的腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4、L5或L5、S1棘間側(cè)方有明顯的壓痛點，并有至小腿或足部的放射性痛；經(jīng)MRI 或CT 檢查確診為腰椎間盤突出癥；②經(jīng)至少3個月的正規(guī)保守治療效果不佳的單節(jié)段腰椎間盤突出或椎間盤破裂脫出者；③可耐受麻醉、手術(shù)者；④臨床資料完整，自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者、嚴(yán)重椎間盤鈣化、椎弓根畸形、骨性椎管或側(cè)隱窩狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)者；②伴椎間隙感染、椎間盤炎、病變節(jié)段脊柱骨折者；③合并嚴(yán)重心肺等器官功能障礙、腫瘤者；④有激素藥物過敏史或存在激素藥物使用禁忌證者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共82例。

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法將82例腰椎間盤突出癥患者分成2組。對照組41例，男25 例，女16 例；年齡27～66 歲，平均（48.4±6.3）歲；病程1～31個月，平均（13.5±4.3）個月；L4/L5椎間盤突出26 例，L5/S1椎間盤突出15 例。觀察組41 例，男23 例，女18 例；年齡25～65 歲，平均（47.8±6.1）歲；病程1～30 個月，平均（13.2±4.0）個月；L4/L5椎間盤突出25 例，L5/S1椎間盤突出16 例。兩組患者一般臨床資料比較無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

圖1 術(shù)前皮膚標(biāo)記

兩組患者均行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)，取俯臥位，術(shù)前30 min 靜脈注射40 mg 帕瑞昔布，X 線透視下體表標(biāo)記病變椎間隙位置（圖1），L4/L5、L5/S1椎間盤突出患者分別選取距橫突安全線背側(cè)3 cm與L4-5椎間隙水平、髂嵴最高點水平線交點為穿刺點（圖2）。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因注射行皮下肌層局部麻醉，X線監(jiān)視下以18G穿刺針穿刺至病變間隙的纖維環(huán)處，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，并于穿刺點皮膚做0.7 cm 切口，沿導(dǎo)絲由細(xì)至粗逐級插入套管，插入椎間孔鏡（德國Joimax 公司生產(chǎn)），鏡中圖像見圖3。持續(xù)生理鹽水沖洗，椎間孔鏡下徹底摘除脫出的髓核組織后，反復(fù)沖洗殘留髓核組織（圖4），雙極射頻止血，纖維環(huán)成形后移除套管。觀察組患者神經(jīng)根周圍組織注入復(fù)方倍他米松1 ml+1%利多卡因1 ml；對照組患者不做該處理。取出工作系統(tǒng)，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后兩組均常規(guī)給予抗生素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

圖2 腰5骶1椎間盤突出術(shù)前MR（圖A、B）

圖4 椎間盤摘除后鏡下圖像

①血清炎性介質(zhì)檢測：采集患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d空腹靜脈血液5 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清樣本中前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、組胺（histamine，HA）及5-羥色胺（5-hydroxy?tryptamine，5-HT）水平，檢測試劑均購置美國R&D公司；②疼痛癥狀及腰椎功能情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、1個月、3個月采用視覺模擬評分法（visual ana?logue scale，VAS）評估患者疼痛程度，評分越高表明疼痛越劇烈；并同期采用日本骨科協(xié)會（Japanese Or?thopaedic Association，JOA）評分評估患者腰椎功能改善情況，評分越低表明功能障礙越嚴(yán)重；③臨床療效：術(shù)后隨訪6 個月，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[6]評估臨床療效，優(yōu)：體征和癥狀完全消失，生活及工作恢復(fù)正常；良：偶發(fā)疼痛，生活及工作基本恢復(fù)；可：體征和癥狀有所改善，仍存在部分疼痛；差：癥狀和疼痛無明顯改善甚至加重；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%。④并發(fā)癥：切口感染、下肢外側(cè)麻木。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清炎性指標(biāo)分析

兩組患者術(shù)前血清PGE2、HA、5-HT 水平比較，均無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組上述指標(biāo)較治療前均顯著降低（P＜0.05），觀察組治療后各血清指標(biāo)水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛癥狀及腰椎功能情況分析

觀察組術(shù)后1 d 開始VAS 評分及JOA 評分較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05），而對照組從術(shù)后7 d 開始VAS評分及JOA評分發(fā)生明顯改變（P＜0.05）。組間比較顯示，觀察組術(shù)后1 d、7 d、1 個月VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后3 個月VAS 評分比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1 d、7 d 的JOA評分顯著高于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后1個月開始JOA評分比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況分析

觀察組臨床療效優(yōu)良率為92.7%，高于對照組（85.4%），但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例（4.9%），小腿外側(cè)麻木4例（9.8%），并發(fā)癥總發(fā)生率14.7%。觀察組出現(xiàn)切口感染、小腿外側(cè)麻木各2例，總發(fā)生率9.8%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.168，P=0.821）。

3 討論

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿疼痛的主要病因之一，占門診疼痛患者的85%以上[7]。該病病程長、恢復(fù)慢，長期的疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，給家庭帶來負(fù)擔(dān)。目前，腰椎間盤突出癥的臨床治療以保守治療、手術(shù)治療為主[8]。保守治療在緩解炎癥刺激引發(fā)的疼痛方面具有良好的效果，但針對壓迫引發(fā)麻木、疼痛癥狀效果欠佳。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)對于單節(jié)段和單純性腰椎間盤突出癥患者具有較好的效果，能迅速、徹底地摘除突出髓核組織，解除壓迫，但患者術(shù)后仍出現(xiàn)不同程度的遺留痛或腰腿功能障礙[9,10]，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

表1 兩組患者血清指標(biāo)檢測結(jié)果比較（）

表1 兩組患者血清指標(biāo)檢測結(jié)果比較（）

表2 兩組患者術(shù)后不同時期疼痛及腰椎功能評分比較（）

表2 兩組患者術(shù)后不同時期疼痛及腰椎功能評分比較（）

注：與本組術(shù)前比較△P＜0.05；與對照組同期比較▲P＜0.05

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

腰椎間盤突出癥患者腰腿疼痛致痛機(jī)制復(fù)雜尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與神經(jīng)根的機(jī)械壓迫及其炎癥反應(yīng)刺激有關(guān)[11]。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)作用靶點明確，可直接抵達(dá)椎間盤突出位置，摘除突出髓核，解除神經(jīng)根壓迫。但對于神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)的患者作用欠佳，同時，由于術(shù)中器械操作，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加重神經(jīng)根周圍炎性因子的釋放，因此患者術(shù)后仍殘留不同程度的腰腿痛。因此，在給予腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)的同時，還應(yīng)重視神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)的控制。已有研究證實[13,14]，PGE2、HA、5-HT 為重要的疼痛介質(zhì)，并在腰椎間盤突出癥的發(fā)病、進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用[15]。PGE2 為花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧合酶-2 作用而產(chǎn)生，具有降低機(jī)體疼痛閾值的作用[16]；HA及5-HT是疼痛產(chǎn)生的重要致痛因子，能增強痛覺敏感性，降低疼痛閾值，還具有促血管收縮作用，導(dǎo)致神經(jīng)根缺血性損傷，加劇神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)[17]。本研究在經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)根周圍注射復(fù)方倍他米松，研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d 兩組患者血清PGE2、HA、5-HT 水平較治療前均顯著降低（P＜0.05），觀察組治療后各血清指標(biāo)水平均明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，提示聯(lián)合復(fù)方倍他米松能明顯降低腰椎間盤突出癥患者術(shù)后血清疼痛介質(zhì)水平，從而緩解患者疼痛癥狀，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18,19]。另外，本研究對患者術(shù)后疼痛視覺評估和腰椎功能評估的結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d 的VAS 評分較術(shù)前明顯降低，JOA 評分明顯增加（P＜0.05），VAS 評分及JOA 評分改善程度及改善時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實本研究治療方案對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛癥狀具有明顯的療效。分析原因可能為：腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根形成水腫，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)了PGE2、HA、5-HT 等致痛因子水平增高，形成疼痛，導(dǎo)致腰椎功能受限。而經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)雖能解除神經(jīng)根壓迫，但術(shù)中造成的組織和神經(jīng)干擾，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，會加劇炎癥反應(yīng)，因此對照組術(shù)后1 d疼痛癥狀和腰椎功能受限；而本研究給予患者神經(jīng)根周圍注射復(fù)方倍他米松能具有良好的抗炎效果，能促進(jìn)神經(jīng)根周圍毛細(xì)血管收縮，減緩神經(jīng)組織局部充血、水腫，促進(jìn)術(shù)后炎癥的消退，緩解術(shù)后疼痛癥狀，改善腰椎功能；同時，利多卡因具有良好的疼痛緩解輔助作用，其麻醉鎮(zhèn)痛作用良好，能阻斷疼痛刺激向中樞傳遞，從而緩解疼痛的產(chǎn)生，并且其具有一定的解除肌肉痙攣的作用，能促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)良率為92.7%，高于對照組（85.4%），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中觀察組中1 例患者因注射復(fù)方倍他米松引起局部感染，臨床獲益差。與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[20]。提示經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)聯(lián)合復(fù)方倍他米松能在一定程度上能提高腰椎間盤突出癥臨床療效。分析其原因可能為局部藥物注射有利于減緩患者神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后諸多并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)；且復(fù)方倍他米松的藥物半衰期長，能在較長時間內(nèi)緩解疼痛癥狀，提高患者治療依從性，有利于術(shù)后康復(fù)治療，進(jìn)而提高手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療腰椎間盤突出癥能有效下調(diào)機(jī)體疼痛介質(zhì)的表達(dá)，緩解術(shù)后疼痛癥狀，并能在一定程度上提高臨床療效，值得臨床推廣。