張樂(lè)樂(lè) 吳繼功 馬華松 李海俠 高博 王加旭 邵水霖 黃世博

（中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院骨科，北京 100101）

雖然脊柱側(cè)凸矯形技術(shù)日趨成熟，但翻修手術(shù)并不少見(jiàn)。有學(xué)者報(bào)道近10%的脊柱側(cè)凸患者需要進(jìn)行翻修手術(shù)[1]。常見(jiàn)的翻修手術(shù)原因?yàn)楦腥?、?nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥、神經(jīng)功能缺損、假關(guān)節(jié)形成和畸形進(jìn)展[2]。脊柱側(cè)凸初次手術(shù)常在青少年期進(jìn)行，且多為后路植骨融合，隨訪(fǎng)易出現(xiàn)曲軸現(xiàn)象及冠狀位平衡失代償[3]。部分在融合區(qū)域內(nèi)殘留嚴(yán)重畸形的患者需行翻修手術(shù)，且多數(shù)需截骨矯形[4]，因此翻修手術(shù)較初次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。本文通過(guò)回顧性研究應(yīng)用截骨術(shù)進(jìn)行翻修的融合后脊柱側(cè)凸患者，總結(jié)翻修手術(shù)的原因、有效性及安全性，并進(jìn)行并發(fā)癥分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究我院2014 年3 月至2017 年1 月收治的脊柱側(cè)凸翻修患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有后路融合手術(shù)史；②先天性脊柱側(cè)凸（congenital scoliosis,CS）及特發(fā)性脊柱側(cè)凸（idiopathic scoliosis,IS）；③翻修術(shù)中應(yīng)用截骨術(shù)式（多節(jié)段PCO、PSO或PVCR）；④有完整的影像學(xué)及并發(fā)癥隨訪(fǎng)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)肌肉型及綜合征型脊柱側(cè)凸；②因感染進(jìn)行翻修的患者；③既往手術(shù)未行脊柱融合；④翻修術(shù)中未截骨患者。

本組共納入患者50 例，男16 例，女34 例。初次手術(shù)年齡6～23 歲，平均（11.8±3.8）歲；翻修手術(shù)年齡18～41 歲，平均（27.5±6.4）歲；平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（22.7±3.1）kg/m2；距離初次手術(shù)時(shí)間3～33年，平均（15.6±7.2）年。

按病因?qū)W分類(lèi)：IS組26例，CS組24例（表1）。翻修原因：①假關(guān)節(jié)形成3例；②出現(xiàn)近/遠(yuǎn)端畸形失代償11 例；③融合區(qū)內(nèi)側(cè)后凸進(jìn)行性加重16 例；④曲軸現(xiàn)象20 例。其中曲軸現(xiàn)象更多見(jiàn)于IS 組（P＜0.001），而融合區(qū)內(nèi)側(cè)后凸進(jìn)行性加重更多見(jiàn)于CS組（P=0.009）。本組病例術(shù)前已行手術(shù)1～4 次，平均（1.6±0.7）次。初次手術(shù)類(lèi)型：后路自體髂骨融合術(shù)9例，后路內(nèi)固定系統(tǒng)植入植骨融合術(shù)41 例（盧氏棒6例、哈氏棒9 例、盧氏及哈氏棒混合1 例、CD 系統(tǒng)1例、椎弓根釘-棒系統(tǒng)24例）。其中20例患者術(shù)前已于外院行內(nèi)固定取出。翻修術(shù)前脊柱已融合節(jié)段數(shù)量為4～16節(jié)，平均（9.2±3.2）節(jié)，IS組已融合節(jié)段更長(zhǎng)（P＜0.001）。本組病例有11例患者術(shù)前合并神經(jīng)功能損害，F(xiàn)rankel分級(jí)D級(jí)8例，C級(jí)2例，B級(jí)1例。

表1 患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全身麻醉俯臥位下進(jìn)行，采取后方入路。均采用徒手置釘法重新置釘，應(yīng)用截骨術(shù)進(jìn)行翻修矯形，全程應(yīng)用體感及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。

多節(jié)段后柱截骨術(shù)（posterior column osteotomies,PCOs）：依據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定需要進(jìn)行截骨的椎間隙，應(yīng)用超聲骨刀切除棘突、部分椎板并向兩側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突，寬度約5 mm，椎板咬骨鉗咬除黃韌帶，保留椎弓根完整性。截骨完成后應(yīng)用椎體撐開(kāi)器確定椎間隙活動(dòng)度。徒手置釘后進(jìn)行側(cè)凸矯形。

經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)（pedicle subtraction osteoto?my,PSO）：依據(jù)術(shù)前確定需要截骨的椎體，應(yīng)用超聲骨刀切除棘突、融合椎板及關(guān)節(jié)突，找到雙側(cè)椎弓根，經(jīng)雙側(cè)椎弓根向前去除椎體內(nèi)松質(zhì)骨，再應(yīng)用椎板咬骨鉗咬除椎體外壁及椎弓根殘樁，應(yīng)用反向刮匙去除椎體后壁。截骨完成后，在凹側(cè)放置臨時(shí)固定棒，凸側(cè)放置預(yù)彎的連接棒下壓并合攏截骨斷端，矯正側(cè)后凸畸形。本組患者均采用單平面截骨，截骨節(jié)段選擇在后凸的頂椎。

后路全脊椎切除術(shù)（posterior vertebral column re?section,PVCR）：顯露及置釘步驟同前，術(shù)中定位截骨節(jié)段，超聲骨刀切除棘突、融合椎板、關(guān)節(jié)突、肋橫突及肋骨頭，顯露硬脊膜。沿?cái)M截骨椎體的兩椎弓根外側(cè)骨膜下剝離至其椎體前緣。用骨刀完整切除椎體、上下椎間盤(pán)和相鄰椎體終板，并放置臨時(shí)固定棒。將預(yù)彎連接棒置入凸側(cè)并進(jìn)行加壓合攏，必要時(shí)行凹側(cè)少量撐開(kāi)，糾正畸形。截骨閉合間隙過(guò)大應(yīng)用自體骨填充的融合器（cage）或鈦籠進(jìn)行前柱支撐。矯形后探查硬膜囊和神經(jīng)根是否松弛。

所有手術(shù)均由同一名主任醫(yī)師完成。所有病例完成矯形后均于截骨處行自體骨或自體骨混合同種異體骨植骨融合，常規(guī)放置橫向連接器，術(shù)后佩戴保護(hù)性支具6個(gè)月。

1.3 影像學(xué)測(cè)量

影像學(xué)測(cè)量包括：①冠狀位主彎側(cè)凸角；②矢狀位節(jié)段性后凸角；③冠狀位軀干偏移（cervical 7 plumb line-center sacral vertical line,C7PL-CSVL）：C7鉛垂線(xiàn)至骶骨中垂線(xiàn)的距離；④T1傾斜角：T1椎體上終板與水平線(xiàn)夾角；⑤鎖骨角：雙側(cè)鎖骨最高連線(xiàn)與水平線(xiàn)夾角；⑥頂椎偏移（apical vertebral translation,AVT）：頂椎中心與骶骨中垂線(xiàn)的距離；⑦矢狀位平衡（sagittal vertical axis,SVA）：站立位全脊柱側(cè)位X 線(xiàn)片測(cè)量C7鉛垂線(xiàn)與S1椎體后上角的水平距離；⑧腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）：L1 上終板與S1 上終板夾角；⑨骨盆入射角與腰椎前凸角匹配性（pelvic incidence-lumbar lordosis,PI-LL）。

1.4 研究方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。特發(fā)性及先天性組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。手術(shù)前后及末次隨訪(fǎng)影像學(xué)結(jié)果對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。分類(lèi)樣本采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期和隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥的類(lèi)型及發(fā)生率。使用簡(jiǎn)體中文版SRS-22 問(wèn)卷來(lái)評(píng)估患者生活質(zhì)量，并將術(shù)前和末次隨訪(fǎng)進(jìn)行對(duì)比分析。置信區(qū)間取雙側(cè)95%，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組患者隨訪(fǎng)時(shí)間24～65個(gè)月，平均（36.5±10.1）個(gè)月。其中行多節(jié)段（平均3.7 節(jié)）PCOs 10 例，單節(jié)段PSO 24 例，單節(jié)段PVCR 16 例。翻修固定融合節(jié)段為8～16 個(gè)，平均（13.3±1.9）個(gè)，手術(shù)時(shí)間為336～770 min，平均（488±110）min，出血量800～7600 ml，平均（2914±1428）ml，住院時(shí)間4～25 d，平均為（15.5±6.2）d。IS組固定節(jié)段數(shù)顯著多于CS組（P＜0.05），而兩組間截骨術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、隨訪(fǎng)時(shí)間均無(wú)顯著性差異（表2）。8例術(shù)前Frankel D級(jí)患者中6例術(shù)后即刻恢復(fù)良好，末次隨訪(fǎng)時(shí)恢復(fù)至E級(jí)（典型病例見(jiàn)圖1），2例術(shù)后即刻加重（C級(jí)），末次隨訪(fǎng)為D級(jí)和C級(jí)。2例術(shù)前Frankel C級(jí)患者中1例術(shù)后即刻恢復(fù)至D 級(jí)，末次隨訪(fǎng)為E 級(jí)，另1 例術(shù)后即刻加重至B級(jí)，末次隨訪(fǎng)仍為C級(jí)。1例術(shù)前Frankel B級(jí)患者術(shù)后無(wú)變化。

表2 手術(shù)結(jié)果資料對(duì)比

2.2 影像學(xué)結(jié)果比較

術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪(fǎng)時(shí)的各項(xiàng)影像學(xué)統(tǒng)計(jì)參數(shù)見(jiàn)表3，同時(shí)將IS 組與CS 組進(jìn)行比較。50 例患者術(shù)后即刻主彎側(cè)凸、節(jié)段性后凸、AVT、T1 傾斜角、SVA、LL、PI-LL與術(shù)前相比均有顯著性差異（P＜0.05），末次隨訪(fǎng)與術(shù)后即刻相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后即刻C7PL-CSVL、鎖骨角與術(shù)前相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但末次隨訪(fǎng)時(shí)與術(shù)前相比有顯著性差異（P＜0.05），其中鎖骨角在末次隨訪(fǎng)時(shí)仍有改善，與術(shù)后即刻相比有顯著性差異（P＜0.05）。IS 組術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪(fǎng)時(shí)的主彎側(cè)凸角與CS組相比均有顯著性差異（P＜0.05）。IS組術(shù)前、術(shù)后的AVT與CS組相比有顯著性差異（P＜0.05），但在末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)估

50例患者在術(shù)前及末次隨訪(fǎng)時(shí)均完成了簡(jiǎn)體中文版SRS-22問(wèn)卷，包括功能狀況/活動(dòng)能力、疼痛、自我形象、心理狀況及治療滿(mǎn)意度。末次隨訪(fǎng)時(shí)5項(xiàng)指標(biāo)及總體評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，有顯著性差異（P＜0.001，表4）。

2.4 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)及轉(zhuǎn)歸

本組共有20 例（40%）患者出現(xiàn)23 次并發(fā)癥，其中再手術(shù)患者5 例（10%）。IS 組與CS 組并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)并無(wú)明顯差異，三種截骨術(shù)式間亦無(wú)明顯差別，但PVCR出現(xiàn)脊髓損傷的次數(shù)明顯增加，與其他兩組比較有顯著性差異（P＜0.05，表5）。

圖1 患者，男，23歲，先天性脊柱側(cè)凸，13 歲行后路釘棒內(nèi)固定融合手術(shù)，術(shù)后1年融合區(qū)內(nèi)側(cè)后凸進(jìn)行性加重，入院前4月出現(xiàn)神經(jīng)功能損害

5 例患者因術(shù)中粘連剝離導(dǎo)致硬脊膜損傷，1 例位于腹側(cè)未做修補(bǔ)，余4 例均行修補(bǔ)，術(shù)后72 h 拔除引流管，俯臥位兩周后康復(fù)。5例患者術(shù)后單側(cè)大量胸腔積液，行胸腔閉式引流后恢復(fù)。

4例患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，其中1 例術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)單枚螺釘凸起造成皮膚破損，予取出螺釘重新清創(chuàng)縫合后痊愈，1 例術(shù)后30 個(gè)月因凸側(cè)單枚螺釘凸起造成頑固性疼痛，取出后恢復(fù)正常，余2例分別于術(shù)后12、40個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)端螺釘和螺釘尾帽松動(dòng)，但均無(wú)疼痛及畸形進(jìn)展，予繼續(xù)觀察。3例合并術(shù)前神經(jīng)功能損害患者出現(xiàn)脊髓損傷，其中2例Frankel D級(jí)因脊髓震蕩術(shù)后即刻降至C級(jí)，末次隨訪(fǎng)1例恢復(fù)至D級(jí)，1例仍為C級(jí)。1例術(shù)后返回病房時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重（C→B 級(jí)），急診再手術(shù)探查截骨斷端為血腫壓迫，給予清除血腫，末次隨訪(fǎng)時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)至C級(jí)。3例患者出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉傷，1 例為上肢，2 例為下肢，主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體輕度麻木和肌力減退（Ⅳ級(jí)），術(shù)后2～4 周自行恢復(fù)。2 例患者分別于術(shù)后20 個(gè)月及51 個(gè)月出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，取自體髂骨進(jìn)行重新植骨融合，末次隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)異常。1例患者出現(xiàn)皮下積液，予穿刺抽液后痊愈。

3 討論

3.1 融合后脊柱側(cè)凸行翻修手術(shù)的原因

既往文獻(xiàn)闡釋脊柱畸形翻修手術(shù)的常見(jiàn)原因?yàn)楦腥?、?nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、假關(guān)節(jié)形成和畸形進(jìn)展[2,6,7]。Yagi 等[8]一項(xiàng)單中心50名兒童脊柱畸形翻修手術(shù)的研究指出兩種主要翻修原因?yàn)榧訇P(guān)節(jié)形成（32%）和冠/矢狀面平衡失代償（24%），其中18 例IS患者主要翻修原因?yàn)楣?矢平衡失代償及曲軸現(xiàn)象，13例CS患者為假關(guān)節(jié)形成及進(jìn)行性后凸畸形。本組病例翻修原因中感染、假關(guān)節(jié)形成及冠/矢狀面平衡失代償較少，與選取病例均是融合區(qū)內(nèi)截骨病例有關(guān)。兩個(gè)主要原因?yàn)榍S現(xiàn)象及融合區(qū)內(nèi)側(cè)后凸加重，其中曲軸現(xiàn)象更多見(jiàn)于IS組，而融合區(qū)內(nèi)側(cè)后凸加重更多見(jiàn)于CS 組。對(duì)于特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，由于初次手術(shù)時(shí)骨骼發(fā)育不成熟，融合節(jié)段選擇不當(dāng)以及單純后柱固定（如盧氏棒或哈氏棒），均較大可能出現(xiàn)曲軸現(xiàn)象[9]。Sarlak[10]及Upasani[11]報(bào)道指出，即使應(yīng)用椎弓根螺釘固定，仍有發(fā)生曲軸現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于先天性半椎體畸形，初次手術(shù)未切除或者切除不徹底、不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定都是造成固定區(qū)域進(jìn)行性側(cè)后凸的原因[12]。

表3 影像學(xué)結(jié)果比較（）

表3 影像學(xué)結(jié)果比較（）

注：統(tǒng)計(jì)值及P值為IS組和CS組之間的比較結(jié)果；△與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；▲與術(shù)后即刻相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.2 融合后脊柱側(cè)凸截骨翻修的療效及安全性

由于原有手術(shù)區(qū)域解剖標(biāo)示不清，翻修手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，但有文獻(xiàn)報(bào)道與初次手術(shù)相比，翻修手術(shù)亦能達(dá)到良好的矯形效果。Yang等[13]報(bào)告10例經(jīng)后路融合區(qū)進(jìn)行多節(jié)段截骨手術(shù)的脊柱畸形患者，最終側(cè)凸矯正率為55.1%，胸椎后凸平均糾正24.8°。Lewis等[4]報(bào)道29例已行后路融合的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者應(yīng)用不同截骨術(shù)進(jìn)行矯形，結(jié)果提示多節(jié)段PCO（平均2.4 個(gè)）冠/矢狀位矯形可達(dá)到平均20.2°和10.2°，AVT 平均改善1.41 cm，單節(jié)段三柱截骨組平均為19.5°及16.1°，AVT 平均改善1.75 cm。Oshima 等[14]描述了55 例脊柱畸形應(yīng)用PVCR 進(jìn)行翻修矯形，獲得了平均48%及52%的冠/矢狀位矯正率，冠/矢狀位偏移平均改善0.7 cm 和1.9 cm。本研究IS組術(shù)前主彎側(cè)凸角度及AVT 均明顯大于CS 組，原因考慮為IS 組病例平均初次手術(shù)年齡較CS 組略小，骨骼成熟度較低，雖然融合節(jié)段較多，但仍未避免曲軸現(xiàn)象發(fā)生，使畸形逐漸發(fā)展，且IS組翻修時(shí)平均年齡相比較CS 組略大，因此造成IS 組患者多發(fā)展為嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)側(cè)凸畸形。即使這樣，IS組在末次隨訪(fǎng)時(shí)仍有45.3%和47.0%的冠/矢狀位矯正率，而CS 組稍高（48.5%和51.5%），且兩組在C7PL-CSVL、AVT、T1 傾斜角、LL及PI-LL均有明顯改善，說(shuō)明在畸形角度及冠/矢狀位平衡糾正上，兩組均達(dá)到了良好的矯正效果。另外，患者末次隨訪(fǎng)時(shí)的生活質(zhì)量評(píng)分亦較術(shù)前有明顯提高，綜合說(shuō)明應(yīng)用截骨翻修融合后脊柱側(cè)凸可以達(dá)到滿(mǎn)意的療效。

術(shù)前合并神經(jīng)功能損害患者，應(yīng)用截骨術(shù)進(jìn)行翻修亦能達(dá)到較好的效果。Tao等[15]報(bào)道的一例已行后路融合的18 歲特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，術(shù)前合并神經(jīng)功能損害（Frankel C 級(jí)），應(yīng)用PVCR 翻修后，末次隨訪(fǎng)神經(jīng)功能恢復(fù)至E級(jí)。本組11例術(shù)前合并神經(jīng)功能損害患者，術(shù)后7 例（63.6%）在末次隨訪(fǎng)時(shí)完全恢復(fù)，說(shuō)明對(duì)于合并神經(jīng)功能損害的融合后脊柱側(cè)凸進(jìn)行截骨翻修是有效的，同時(shí)也建議在融合區(qū)域畸形持續(xù)進(jìn)展并出現(xiàn)神經(jīng)損害的患者，應(yīng)盡早行截骨手術(shù)治療。

表4 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)SRS-22問(wèn)卷評(píng)分比較（）

表4 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)SRS-22問(wèn)卷評(píng)分比較（）

表5 不同翻修截骨術(shù)式的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)

3.3 并發(fā)癥及處理措施

雖然應(yīng)用截骨術(shù)可以顯著矯正融合后脊柱側(cè)凸并改善其功能，但相比初次手術(shù)，翻修手術(shù)的圍手術(shù)期及隨訪(fǎng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高[16]。在一項(xiàng)全國(guó)性涉及74525例患者的回顧性研究中，翻修手術(shù)患者住院并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，相比初次手術(shù)（8.6%）有顯著差異[5]。De la Garza Ramos 等[5]認(rèn)為翻修手術(shù)患者住院時(shí)間長(zhǎng)，且更容易出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥（5.3%）、出血/血腫（5.0%）、重新插管（4.3%）、切口并發(fā)癥（4.0%）、意外血管/神經(jīng)穿刺傷（2.6%）及誤切硬膜囊（2.1%）。

本組病例中并發(fā)癥總發(fā)生率為40%，其中脊髓損傷3 例（6%）。Gavaret 等[17]前瞻性分析了連續(xù)300 例兒童脊柱矯形手術(shù)進(jìn)行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的病例，發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)變化率（19%）明顯高于初次手術(shù)（10%）。且已有文獻(xiàn)指出術(shù)前合并神經(jīng)癥狀患者更容易出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥[18]。本組脊髓損傷病例術(shù)前均存在不同程度的神經(jīng)癥狀，且畸形角度均大于130°。Wang等[19]認(rèn)為由于側(cè)凸頂椎區(qū)域嚴(yán)重畸形導(dǎo)致脊髓與脊柱長(zhǎng)度不匹配，脊髓張力增加，應(yīng)用PVCR短縮脊柱后可以降低脊髓張力，擴(kuò)大脊髓的耐受能力，從而改善神經(jīng)功能。但Auerbach等[20]認(rèn)為重度脊柱畸形頂椎區(qū)域脊髓血流慢性受損，截骨矯形時(shí)可能會(huì)超過(guò)脊髓耐受能力，造成脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本文也證實(shí)PVCR 出現(xiàn)脊髓損傷概率明顯增高。因此，Yagi 等[8]建議術(shù)中應(yīng)采用緩慢漸進(jìn)的矢狀面矯正和充分的截骨區(qū)域來(lái)降低脊髓損害風(fēng)險(xiǎn)，另外，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)在術(shù)前嘗試進(jìn)行體外牽引治療，觀察神經(jīng)癥狀改善情況，再進(jìn)行截骨翻修手術(shù)，來(lái)降低術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

翻修手術(shù)部位均為瘢痕組織覆蓋，常與椎管周?chē)靶啬ば纬烧尺B，因此較易出現(xiàn)硬脊膜及胸膜損傷。Sponseller總結(jié)硬脊膜破裂在翻修手術(shù)中更為常見(jiàn)[21]。Hayashi 等[22]報(bào)道脊柱畸形胸腔積液發(fā)生率可高達(dá)71%，原因包括肋骨頭切除時(shí)損傷胸膜、椎體側(cè)壁截骨直接損傷胸膜等。本組硬脊膜損傷患者，采取術(shù)中修補(bǔ)，術(shù)后頭低腳高位，俯臥位及局部傷口壓迫2周后均恢復(fù)正常。另外5例胸腔積液患者，予放置胸腔閉式引流，同時(shí)采取無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)充白蛋白聯(lián)合利尿藥等綜合措施，均完全恢復(fù)，隨訪(fǎng)時(shí)未見(jiàn)積液殘留。

內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成均是截骨手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。一項(xiàng)涉及23918 名18 歲以下兒童行脊柱手術(shù)的研究認(rèn)為，翻修手術(shù)更容易出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥[23]。Diebo 等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)涉及10912 例成人脊柱畸形的研究認(rèn)為，翻修手術(shù)中內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相比較初次手術(shù)有顯著升高（44.4%∶5.9%）。O'Neill 等[25]的一項(xiàng)單中心120 例行三柱截骨并隨訪(fǎng)5年的脊柱畸形患者手術(shù)并發(fā)癥中，假關(guān)節(jié)形成占15.8%，內(nèi)植物斷裂占10.0%。本組病例中內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥及假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率相對(duì)較低（8%和4%），這可能與本組大部分患者隨訪(fǎng)時(shí)間在3 年左右，與隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)較短有關(guān)。

3.4 本研究的局限性

本研究為單中心病例研究，樣本量較小，且大部分病例隨訪(fǎng)時(shí)間較短，超過(guò)5 年長(zhǎng)期隨訪(fǎng)經(jīng)驗(yàn)不足，今后還需要進(jìn)行多中心大樣本以及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的臨床研究來(lái)探討療效及并發(fā)癥情況。

綜上所述，融合后脊柱側(cè)凸進(jìn)行截骨翻修可以達(dá)到滿(mǎn)意的臨床療效，部分術(shù)前合并神經(jīng)損害患者通過(guò)手術(shù)亦能得到較好的恢復(fù)。但整體并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中PVCR術(shù)式出現(xiàn)脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行縝密的手術(shù)規(guī)劃，了解可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的術(shù)前告知，才能減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)。