謝山洪　劉會(huì)軍　郭路奇　張正善　李海峰　梁德全　曹云

[摘要]目的探討腹部帶蒂皮瓣結(jié)合外固定架技術(shù)在上肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用及臨床療效。方法2017年4-2019年8月，筆者在26例上肢較大面積創(chuàng)面中，應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)同時(shí)，結(jié)合外固定架技術(shù)，根據(jù)皮瓣蒂部方向及病人體位情況，使患肢與髂骨固定，防止皮瓣蒂部受壓以及吻合口潰爛。術(shù)后14天去除外固定架，腹部傷口拆線。結(jié)果術(shù)后26例腹部皮瓣順利成活，無(wú)一例出現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙，傷口無(wú)感染，均一期愈合。結(jié)論腹部帶蒂皮瓣結(jié)合外固定架固定是上肢創(chuàng)面修復(fù)治療的理想方法，尤其適合于那些合并上肢骨關(guān)節(jié)損傷而需要使用外架固定的病人。

[關(guān)鍵詞]腹部皮瓣;帶蒂皮瓣;外固定架

[中圖分類號(hào)]R605.97 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-148-02

隨著工業(yè)的發(fā)展以及車禍的增加，近年來(lái)嚴(yán)重上肢損傷有逐年增多的趨勢(shì)，除開放骨折外常伴有大面積軟組織缺損。由于肌腱、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)外露，往往需要皮瓣修復(fù)[1-2]。腹部帶蒂皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成活率高，供區(qū)多可直接縫合，在上肢大面積軟組織缺損中應(yīng)用廣泛[3-4]。但患者術(shù)后需長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位，皮瓣易受壓迫而影響血運(yùn)。且與腹部接觸的傷口因很難保持干燥易發(fā)生潰爛、感染，換藥次數(shù)多增加了病人的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。2017年4月-2019年10月，筆者應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)上肢創(chuàng)面，結(jié)合外固定架固定，避免了術(shù)后患者制動(dòng)不當(dāng)，導(dǎo)致皮瓣蒂部受壓引起血運(yùn)障礙，同時(shí)便于術(shù)后護(hù)理及傷口愈合，取得了較為滿意的療效。

資料與方法

病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢軟組織缺損，包括手部、腕部及前臂的軟組織缺損;

（2）創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)外露，需行皮瓣修復(fù)。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合治療及隨訪的患者。

一般資料

本組共26個(gè)病例，男18例，女8例;年齡20～58歲，平均35.6歲。損傷原因：機(jī)器傷18例，交通傷6例，爆炸傷2例。受傷至，入院時(shí)間平均4.5h。缺損面積為4cmx6em～12cmx16cm。其中急診皮瓣修復(fù)5例。因污染嚴(yán)重，期VSD覆蓋，創(chuàng)面新鮮后二期行皮瓣修復(fù)21例。

三、手術(shù)方法

1.受區(qū)準(zhǔn)備：對(duì)于新鮮創(chuàng)面，如污染輕、損傷界限清楚可清創(chuàng)后一期行皮瓣修復(fù);如創(chuàng)面污染嚴(yán)重，皮膚剝脫，損傷界限不清楚，均采取清創(chuàng)骨折固定，軟組織修復(fù)后以VSD覆蓋創(chuàng)面，經(jīng)過(guò)1-2次擴(kuò)創(chuàng)治療及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，確認(rèn)無(wú)明顯感染后再以皮瓣修復(fù)。

2.皮瓣設(shè)計(jì)及切?。簯?yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。驅(qū)徹底清創(chuàng)止血后，根據(jù)受區(qū)軟組織缺損面積于同側(cè)腹部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣長(zhǎng)寬比在1：1.5-1：2之間，皮瓣面積略大于軟組織缺損面積。皮瓣以旋髂淺動(dòng)脈或腹壁淺動(dòng)脈為軸心血管，自深筋膜層切開皮瓣，適當(dāng)削薄。充分止血后用皮瓣覆蓋創(chuàng)面縫合，部分病例皮瓣供區(qū)可直接縫合。供區(qū)不能直接縫合者，可采用游離植皮覆蓋。

3.外固定架固定：分別于髂骨及掌骨（橈骨/尺骨）各打人兩枚外固定架螺釘。調(diào)整患肢體位，使皮瓣蒂部平滑無(wú)折疊，前臂與手部懸空，與腹部不貼合。連接外固定架連接桿并固定。

四、隨訪

筆者通過(guò)電話及門診復(fù)查對(duì)26例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)限為1年。

五、觀察指標(biāo)

1、腹部皮瓣供區(qū)及受區(qū)傷口愈合情況;2、皮瓣成活情況;3、患肢各關(guān)節(jié)有無(wú)僵硬。

結(jié)果

術(shù)后26例皮瓣順利成活，無(wú)邊緣壞死，傷口均一期愈合，未見吻合口滲出，潰爛。術(shù)后14天去除外固定架，未出現(xiàn)針道感染。供區(qū)傷口愈合良好、植片全部成活。術(shù)后隨訪3～10個(gè)月，平均6.4個(gè)月。患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)無(wú)僵硬，皮瓣外形滿意，質(zhì)地柔軟，能為二期功能重建提供良好的軟組織條件。

典型病例：患者男，36歲，因機(jī)器擠壓傷致左尺骨骨折伴前臂軟組織缺損（圖1，圖2），經(jīng)一期清創(chuàng)，骨折固定，VSD負(fù)壓吸引。二期創(chuàng)面新鮮后（圖3，圖4），于全麻下行腹部皮瓣修復(fù)（圖5），結(jié)合外固定架固定術(shù)（圖6）。術(shù)后三個(gè)月隨訪，皮瓣成活良好，外形滿意（圖7，圖8）。

討論

一、上肢軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法

上肢創(chuàng)面的修復(fù)可采用游離皮瓣，帶蒂島狀皮瓣，腹部皮瓣等多種方法[5]。但游離皮瓣需要有顯微外科技術(shù)，可能存在血管變異，不適宜基層醫(yī)院開展;帶血管蒂島狀皮瓣需從上肢移植，供區(qū)不隱蔽，皮瓣面積有限，往往需要植皮覆蓋皮瓣供區(qū)[6-7];腹部皮瓣供區(qū)比較隱蔽，皮瓣切取范圍大，供區(qū)多可直接縫合，是理想的皮瓣供區(qū)[8]。同時(shí)腹部皮瓣手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，安全性高，易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上最為常用的皮瓣之一。但腹部皮瓣與患肢接觸部位常常因?yàn)楹挂杭皾B出液較多，導(dǎo)致縫線裂開，傷口糜爛，甚至局部感染，需要經(jīng)常換藥，增加了病人的痛苦及治療費(fèi)用。而且斷蒂后供區(qū)瘢痕組織增生明顯，影響外觀及功能[9-10]。為了解決這一問題，我們?cè)趹?yīng)用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)上肢創(chuàng)面的同時(shí)，結(jié)合外固定架技術(shù)，將患肢與髂骨固定，使上肢懸浮于腹壁，與腹部不直接接觸，不僅可以減少因二次貼合所致汗液分泌及聚集，便于術(shù)后換藥及護(hù)理，而且呵以避免術(shù)后患肢因長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位，導(dǎo)致皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、牽拉、卡壓、縫線裂開甚至皮瓣撕脫等情況，是改善腹部皮瓣術(shù)后管理的良好的補(bǔ)充治療。

二、腹部帶蒂皮瓣結(jié)合外固定架懸浮固定技術(shù)在上肢創(chuàng)面修復(fù)中的優(yōu)缺點(diǎn)

我們通過(guò)本組病例治療結(jié)果體會(huì)到腹部帶蒂皮瓣結(jié)合外固定架懸浮技術(shù)在上肢創(chuàng)面修復(fù)中具有以下優(yōu)先：1、使患肢與腹壁不直接接觸，減少了汗液分泌，便于滲出液引流，使傷口保持相對(duì)清潔干燥，防止供區(qū)滲出液侵蝕導(dǎo)致皮膚潰爛，減輕紅腫感染等并發(fā)定，利于傷口愈合。2、患肢通過(guò)外架固定處于制動(dòng)狀態(tài)，不需要額外的膠布及腹帶固定，體位相對(duì)舒適還可防止皮瓣過(guò)度牽拉及皮瓣蒂部折疊，減少對(duì)皮瓣的血運(yùn)干擾。3、傷口顯露充分，術(shù)后便于護(hù)理，能減少換藥次數(shù)，減輕病人痛苦，減少醫(yī)務(wù)人員工作量。4、患肢體位不舒適可隨時(shí)調(diào)整外固定架位置，減輕患者因強(qiáng)迫體位導(dǎo)致的不適感。5短時(shí)間（14天）的外架固定不會(huì)對(duì)患者后期進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)功能的鍛煉造成明顯的不利影響。存在缺點(diǎn)：1、外固定架針道存在感染風(fēng)險(xiǎn)，固定針周圍骨質(zhì)有疼痛、不適感。2、外固定架材料費(fèi)用較高。

三、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)

為保證獲得滿意的手術(shù)效果，應(yīng)在術(shù)中及術(shù)后注意以下幾個(gè)方面：1、創(chuàng)面覆蓋時(shí)機(jī)盡可能在二期創(chuàng)面新鮮，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再皮瓣修復(fù)。2、外固定架固定針應(yīng)分別固定在髂骨、橈骨及掌骨上，連接桿盡量形成三角形，使其固定牢固，避免肢體活動(dòng)壓迫皮瓣或?qū)︶樀喇a(chǎn)生刺激而增加感染機(jī)會(huì)。3、外固定架拆除時(shí)間在14天，減少外固定架針道感染機(jī)會(huì)。4、外固定架的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)注意避開重要的神經(jīng)、血管走行方向，并在穿針時(shí)使用軟組織保護(hù)套管以免損傷神經(jīng)或血管。5、傷口愈合后盡早拆除外固定架，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，避免患肢關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，外固定架技術(shù)應(yīng)用于帶蒂腹部修復(fù)上肢創(chuàng)面的過(guò)程中，能減輕病人痛苦，效果較好，是一種很好的治療選擇，尤其是對(duì)于本身合并前臂骨關(guān)節(jié)損傷而需要外架的病人更是值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]Zheng X， Zhan Y， Li H， et.al. Emergency Repair of Severe LimbInjuriesWithFreeFlow-ThroughChimericAnterolateral ThighPerforator Flap[J]. Ann Plast Surg， 2019， 83 （6）： 670-675.

[2]Zheng DW， Li ZC， Shi RJ， et.al. Use of giant-sized flow-throughvenousflap for simultaneous reconstruction of dual or multiple majorarteries in salvage therapy for complex upperlimb traumatic injury[J].Injury， 2016，47 （2）： 364-371.

[3]胡洪良，李錦永，沈衛(wèi)軍，等.上肢嚴(yán)重復(fù)合組織損傷的顯微外科修復(fù)[J]、中華顯微外科雜志，2013，36（l）：77-79.

[4]王海濤，叢海波，楊慶民.單蒂雙葉髂腹股溝皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35（6）：488-490.

[5]顧玉東.提倡用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2009，25（5）：257.

[6]Sequeira M， Sequeira A： Concurrent Staged Cheek Random Pedicle Flap and Island Pedicle Advancement Flap for Reconstruction of A Full Nasal Alar-Free Margin and Upper Cutaneous Lip Mohs Defect[J]. Dermatol Surg， 2019， 45 （ 12）： 1681-1684.

[7]Alniemi DT， DeWitt C， Goldman GD， et.al. Single一Sling Island Pedicle Flap With Bilevel Undermining for Repair of Superior Helical Rim Defects[J]. Dermatol Surg， 2019.

[8] Koshima I， Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps withoutrectusabdominis muscle[J]. Br J Plast Surg，1989， 43 （ 6）： 645-648.

[9]Sabapathy SR， Bajantri B： Indications， selection， and use of distant pedicled flap for upper limb reconstruction[J]. Hand Clin， 2014， 30（2）：185-199.

[10]Yunchuan P， Jiaqin X， Sihuan C， et.al. Use of the lateral intercostal perforator-based pedicled abdominal flap for upper-limb wounds from severe electrical injury[J]. Ann Plast Surg， 2006， 56 （2 ）： 116-121.