袁偉　陳揚(yáng)平　朱恒杰　彭磊　程少文

[摘要] 目的 探討深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎聯(lián)合克氏針的固定療法對(duì)髕骨下極骨折的效果。 方法 選擇2015年1月～2019年1月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的髕骨下極骨折患者80例為研究對(duì)象，按信封隨機(jī)抽樣分為對(duì)照組（克氏針鋼絲張力帶固定）和觀察組（對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎固定治療），各40例。對(duì)兩組患者的手術(shù)進(jìn)行情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)效果、隨訪結(jié)果、生活質(zhì)量評(píng)分等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、C型臂X光機(jī)使用次數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率、開始下地活動(dòng)時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間、視覺模擬評(píng)分均低于對(duì)照組（均P < 0.05）。觀察組手術(shù)優(yōu)良率、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（均P < 0.05）。 結(jié)論 深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎聯(lián)合克氏針的固定療法治療髕骨下極骨折的效果顯著，能夠改善患者的手術(shù)效果，且手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)功能改善滿意，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 髕骨下極骨折;深淺雙骨道;鋼絲環(huán)扎;克氏針固定;手術(shù)效果

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0095-04

[Abstract] Objective To study the effect of deep and shallow double bone channel wire encircling and Kirschner wire fixation on the fracture of the inferior patella. Methods From January 2015 to January 2019， 80 patients with infrapatellar fracture who were operated in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical College were randomly divided into control group （Kirschner wire tension band fixation）， observation group （based on the control group combined with deep and shallow double bone channel wire encircling fixation treatment）， 40 cases in each group. The operation conditions， postoperative complication rate， operation effect， follow-up results and quality of life scores of the two groups were statistically analyzed. Results The operation time， intraoperative hemorrhage， incision length， the times of using C-arm X-ray machine， the total incidence of surgical complications， the time of starting to move to the ground， the time of complete fracture healing and the visual analogue score in the observation group were lower than those in the control group （all P < 0.05）. The excellent rate of operation and the scores of quality of life in the observation group were higher than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusion The combination of deep and shallow double bone channel wire encircling and Kirschner wire fixation has a significant effect on the treatment of the fracture of the lower pole of patella， which can improve the surgical effect of the patients. The operation time is short， the trauma is small， the recovery is fast， the function of the knee joint is improved satisfactorily， and the quality of life of the patients after operation is improved.

[Key words] Fracture of lower pole of patella; Deep and shallow double bone channels; Channel wire encircling; Kirschner wire fixation; Surgical effect

髕骨是股四頭肌肌腱中形成的一塊籽骨，對(duì)膝關(guān)節(jié)起保護(hù)作用，當(dāng)受到外界力損傷或車禍致傷時(shí)，強(qiáng)大的外界撞擊力易造成患者髕骨出現(xiàn)損傷性疾病[1-2]。在髕骨骨折中，以髕骨下極骨折最為嚴(yán)重。髕骨下極為受力的集中區(qū)域，此處的骨折多表現(xiàn)為粉碎性骨折，骨折后形成的骨折塊形態(tài)較小[3-5]。手術(shù)治療仍然是最為有效的治療方式，目前常用的固定方式為克氏針內(nèi)固定治療，但大量的臨床應(yīng)用顯示單純的克氏針內(nèi)固定治療難以獲得穩(wěn)固的固定效果，易造成手術(shù)后的松動(dòng)，影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后生活質(zhì)量[6-7]。近些年海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）結(jié)合現(xiàn)有的臨床條件，對(duì)患者開展了深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎聯(lián)合克氏針固定治療，效果良好，現(xiàn)將主要研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的髕骨下極骨折患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線、CT檢查確診為髕骨下極骨折;②均為新鮮骨折患者;③具有手術(shù)治療的指征;④患者認(rèn)知功能、精神狀態(tài)良好能夠配合治療過程的進(jìn)行;⑤患者或其家屬簽署知情同意書，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者并發(fā)全身其他部位的骨折;②病理性骨折患者，或伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者;③術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入其他科室治療的患者。按信封抽樣隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予克氏針鋼絲張力帶固定，患者術(shù)前給予硬膜外麻醉，在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下，確定患者的骨折位置，并在患者的骨折端表明偏于髕前處作一縱向切口，切口長(zhǎng)度應(yīng)能夠充分暴露患者的髕骨上下緣，逐步剝離患者骨折端的軟組織并清除創(chuàng)面的血腫，然后對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行復(fù)位操作，在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下確認(rèn)患者骨折復(fù)位效果?；颊叩捏x骨下極向髕骨上緣鉆入2枚克氏針，克氏針直徑為1.5 mm，克氏針固定后采用“8”字型張力帶鋼絲捆扎，捆綁完成后再次經(jīng)C型臂X光機(jī)確認(rèn)患者的復(fù)位固定效果，固定效果良好后逐層縫合傷口，彈力繃帶包扎固定，完成手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎固定治療，患者術(shù)前給予硬膜外麻醉，在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下，確定患者的骨折位置，在髕骨下極骨折端正中位置做一小切口，切口大小應(yīng)能夠顯露髕骨近端骨塊中部?jī)蓚?cè)為宜，逐步剝離患者骨折端的軟組織，然后清除骨折部位的血腫，在骨折塊中部由克氏針鉆孔制作骨道，經(jīng)深淺骨道各引入1根鋼絲，并將淺骨道鋼絲的一段置于髕骨下極并穿入髕腱。在患者的髕骨下極處經(jīng)髕腱水平位置穿入1根編織線，將深骨道鋼絲和編織線將患者的髕骨懸吊復(fù)位，然后旋緊深骨道環(huán)扎鋼絲。淺骨道鋼絲由髕骨下極經(jīng)髕腱1/3處橫穿后旋緊鋼絲，且小環(huán)鋼絲圈位于骨折線的內(nèi)側(cè)，然后經(jīng)髕骨下極向患者的近端置入1～2枚克氏針加固。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、C型臂X光機(jī)使用次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)兩組患者的手術(shù)效果進(jìn)行觀察評(píng)估。對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，對(duì)兩組患者的術(shù)后開始下地活動(dòng)時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月的視覺模擬（VAS）評(píng)分進(jìn)行比較，骨折愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者門診隨訪時(shí)X線顯示骨痂愈合形成，骨折線消失時(shí)間定位骨折愈合時(shí)間。VAS評(píng)分量表滿分為10分，得分越高表明患者的疼痛程度越劇烈[8]。于術(shù)前入院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月入院門診隨訪時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境等4個(gè)維度，每項(xiàng)滿分為100分，得分越高則患者生活質(zhì)量水平越高[9]，問卷調(diào)查時(shí)由我院統(tǒng)一安排1名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士完成各個(gè)生活質(zhì)量量表的評(píng)估填報(bào)工作。

1.4 手術(shù)優(yōu)良率判斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)優(yōu)良率采用Bostman膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[10]，Bostman評(píng)分量表包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、大腿肌肉萎縮等評(píng)分項(xiàng)目，滿分為30分，分值越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)越好，其中得分≥25分為優(yōu)，18～<25分為良，<18分為差。手術(shù)效果優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、C型臂X光機(jī)使用次數(shù)均低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)優(yōu)良率比較

觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組骨折愈合指標(biāo)比較

隨訪期間觀察組開始下地活動(dòng)時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組的生活質(zhì)量包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周圍環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組（均P < 0.05）。見表6。

3 討論

近些年隨著車禍等事故的頻發(fā)，髕骨骨折的發(fā)生率也在逐年升高，其中髕骨下極骨折作為其中骨折程度最為嚴(yán)重的一種，對(duì)患者的下肢活動(dòng)功能、正常生活質(zhì)量有負(fù)面影響。髕骨下極骨折是一種特殊類型的骨折，骨折塊較小，并伴有不同程度的粉碎性骨折，這也給患者的治療帶來極大的困難[11]。常規(guī)的保守治療對(duì)于此類患者難以獲得滿意的復(fù)位固定效果，常造成患者的畸形和出現(xiàn)其他的后遺癥等。目前，臨床上對(duì)于該類患者的治療仍然以手術(shù)復(fù)位固定治療為主。其中常用的是克氏針的內(nèi)固定，但單純的克氏針治療，患者的固定效果和穩(wěn)固程度較為一般，患者術(shù)后仍然有出現(xiàn)松動(dòng)的可能[12-14]。近幾年隨著鋼絲及其他固定方法的應(yīng)用，對(duì)于髕骨下極骨折的治療起到了良好的促進(jìn)作用。

本研究觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、C型臂X光機(jī)使用次數(shù)均低于對(duì)照組，提示深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎的聯(lián)合應(yīng)用能夠改善患者的手術(shù)指標(biāo)，降低患者的術(shù)中創(chuàng)傷。這是因?yàn)樯顪\雙骨道鋼絲環(huán)扎的聯(lián)合應(yīng)用，通過懸吊技術(shù)擴(kuò)大術(shù)中的髕骨下間隙，便于患者術(shù)中的手術(shù)操作，同時(shí)可降低骨折斷端的出血，在手術(shù)入路的切口選擇時(shí)在骨折端正中位置進(jìn)行小切口即可，并且由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，方案設(shè)計(jì)合理，手術(shù)進(jìn)行更為快速，手術(shù)時(shí)間顯著縮短[15-17]。同時(shí)，觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這是因?yàn)橛^察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口顯著降低，對(duì)患者的創(chuàng)傷性減小，手術(shù)精度提高，對(duì)旁系組織的損傷更小，進(jìn)而降低患者術(shù)后的并發(fā)癥。另者，觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，這是因?yàn)樯顪\雙骨道鋼絲環(huán)扎的應(yīng)用，通過深骨道、淺骨道兩處的鋼絲環(huán)扎固定，兩側(cè)鋼絲恰好壓在下極骨折線兩側(cè)，進(jìn)而可對(duì)抗患者膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)骨折端的張力，降低患者固定后矢狀位位移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使患者的手術(shù)固定效果增強(qiáng)，手術(shù)優(yōu)良率得以提高，患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好[18-19]。最后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組開始下地活動(dòng)時(shí)間、骨折完全愈合時(shí)間、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎的聯(lián)合應(yīng)用，能夠促進(jìn)患者術(shù)后的骨折愈合，這是因?yàn)樯顪\雙骨道鋼絲環(huán)扎聯(lián)合克氏針固定的效果牢靠，通過鋼絲環(huán)扎和克氏針的雙重固定，增加了患者骨折端的固定強(qiáng)度，防止骨折處的移位，進(jìn)而促進(jìn)患者骨折端的愈合，降低患者的術(shù)后疼痛感[20]?；颊叩氖中g(shù)效果得以提高，膝關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)，骨折愈合良好，都將進(jìn)一步的提升患者的生活質(zhì)量，本研究中觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，提示深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎聯(lián)合克氏針固定治療對(duì)于患者的生活質(zhì)量有顯著的改善作用。

綜上所述，深淺雙骨道鋼絲環(huán)扎聯(lián)合克氏針固定治療髕骨下極骨折的效果顯著，能夠改善患者的手術(shù)效果，提高患者手術(shù)的優(yōu)良率，并且縮短患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷性小，促進(jìn)患者骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能改善滿意，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 史鳳之，孫國(guó)榮，吳成如，等.聚髕器治療髕骨下極撕脫性骨折對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善效果[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，31（6）：289-291.

[2]? 杜守超，張世民.髕骨下極骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2017，35（2）：89-91.

[3]? 張欽，田玉景，丁濤，等.鋼絲垂直間斷縫合結(jié)合鈦纜環(huán)扎固定治療髕骨下極骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25（11）：1042-1044.

[4]? 賀志亮，王德成，陳學(xué)謙，等.老年髕骨下極骨折手術(shù)治療方法的選擇[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，29（8）：109-111.

[5]? 陳羽，王樹強(qiáng)，房雷，等.雙滑輪技術(shù)結(jié)合“8”字張力帶治療髕骨下極粉碎性骨折[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（10）：1135-1138.

[6]? 姜俊杰，陳旭，張興林，等.髕骨下極骨折手術(shù)治療的療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2018，18（22）：1928-1929.

[7]? Jia LI，Jin-Ke S，Chen-Lin W，et al. Manipulative reduction and percutaneous Kirschner wire internal fixation for grade Ⅳ supination-external rotation ankle fractures [J]. Zhongguo Gu Shang，2017，30（6）：499-502.

[8]? 劉鵬，王強(qiáng)，陳志，等.滯針溫針灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（12）：1152-1155.

[9]? Oh HK，Choo SK，Kim JW，et al. Internal fixation of displaced inferior pole of the patella fractures using vertical wiring augmented with Krachow suturing [J]. Injury，2015， 46（12）：2512-2515.

[10]? 楊煥友，王斌，李瑞國(guó)，等.張力帶鋼絲法治療撕脫骨折型拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶損傷[J].中華手外科雜志，2019，35（1）：40-42.

[11]? 夏炎，李云龍.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)套管鋼絲固定治療脛骨髁間前棘骨折的體會(huì)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2018， 12（4）：573-576.

[12]? Park HY，Yoon JO，Jeon IH，et al. A comparison of the rates of union after cancellous iliac crest bone graft and Kirschner-wire fixation in the treatment of stable and unstable scaphoid nonunion [J]. Bone Joint J，2018，23（6）：809-814.

[13]? Coppa V，Dei Giudici L，Cecconi S，et al. Midshaft clavicle fractures treatment：threaded Kirschner wire versus conservative approach [J]. Strategies Trauma Limb Reconstr，2017，12（3）：1-10.

[14]? 林奕鵬，岳凱，徐盈舒，等.新型可吸收空心螺釘結(jié)合不可吸收縫線張力帶固定治療髕骨骨折：與傳統(tǒng)改良張力帶的對(duì)比[J].中國(guó)組織工程研究，2019，23（22）：3506-3511.

[15]? 馬春濤，譚昱，肖育志，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（6）：825-829.

[16]? 單宇，朱立帆，錢學(xué)峰，等.髕前“8”字環(huán)扎與克氏針張力帶+環(huán)扎治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2019，28（4）：189-192.

[17]? 文博.解剖型鋼板和克氏針張力帶鋼絲應(yīng)用于不同類型尺骨鷹嘴骨折的臨床治療效果分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2019，38（20）：69-70.

[18]? Chan G，F(xiàn)reeman R. Intraoperative Arthrographic Assessment of Ambiguous Neck of Femur Fractures in Patients With Chronic Kidney Disease [J]. Tech Orthop，2018，33（9）：281-286.

[19]? 韋健，林強(qiáng)禎，藍(lán)根.克氏針張力帶內(nèi)固定和空心釘鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折患者的臨床效果對(duì)比分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2018，26（18）：761-763.

[20]? Jiang L，Wu J，Li M，et al. Cannulated screw and Kirschner fixation for the treatment of medial and lateral malleolar epiphyseal fractures in children：a retrospective study of 36 cases [J]. J Orthop Surg Res，2019，14（1）：180-183.

（收稿日期：2019-12-27? 本文編輯：封? ?華）