龔駿 謝曉勇

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院1.骨一區(qū)；2.骨三區(qū)，福建莆田 351100）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為臨床常見的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)病，約占全身關(guān)節(jié)脫位的2%～12%。肩鎖關(guān)節(jié)脫位多由肩外側(cè)著地使肩峰受到作用力而引發(fā)，而這種作用常會(huì)經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)傳遞至鎖骨，引起鎖骨韌帶與喙鎖韌帶損傷[1]。根據(jù)Rockwood 分型，Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可采用吊帶制動(dòng)、冰敷、止痛等對(duì)癥治療，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則推薦手術(shù)治療，而對(duì)于伴喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂的Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療尚存爭(zhēng)議。目前，Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可采取內(nèi)固定、鎖骨遠(yuǎn)端切除等治療手段，各有利弊，其中以肩內(nèi)固定最為常用。鎖骨鉤接骨板為Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，效果滿意[2]。有國(guó)外專家采用雙切口下帶袢接骨板內(nèi)固定進(jìn)行治療[3]，并認(rèn)為其在修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位方面有更大優(yōu)勢(shì)，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較為缺乏。本研究探討微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板固定與鎖骨鉤接骨板固定治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有明確肩部外傷史，出現(xiàn)腫脹與疼痛等癥狀，活動(dòng)受限，鎖骨外端隆起壓痛，經(jīng)X線片檢查確診為Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②年齡18～60 歲；③入組前無相關(guān)治療史；④無多發(fā)傷與頭顱外傷；⑤外傷時(shí)間在2 周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙者；②開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位者；③合并喙突或鎖骨骨折者；④喙突異常狹窄者；⑤有肩關(guān)節(jié)神經(jīng)損傷史或功能障礙史者；⑥存在局部活動(dòng)性感染者；⑦伴精神疾病患者；⑧伴骨質(zhì)疏松癥患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性研究2016年1月至2018年5月收治的84例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為帶袢接骨板組與鎖骨鉤接骨板組各42 例。帶袢接骨板組：男26 例，女16例；年齡27～59歲，平均（47.0±7.2）歲；左側(cè)20例，右側(cè)22 例；受傷至入院時(shí)間1～4 d，平均（2.4±0.7）d。鎖骨鉤接骨板組：男24 例，女18 例；年齡25～57 歲，平均（45.8±7.6）歲；左側(cè)18例，右側(cè)24例；受傷至入院時(shí)間1～5 d，平均（2.2±0.5）d。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。Endobutton 帶袢接骨板由施樂輝公司提供（批號(hào)： 160423； 170432；規(guī)格：長(zhǎng)15.0 mm、20.0 mm、25.0 mm、30.0 mm）。鎖骨鉤接骨板由常州華森醫(yī)療器械有限公司提供（批號(hào)：160401、170761；規(guī)格：10214、20214）。

1.2 手術(shù)方法

帶袢接骨板組：采取微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板固定。全身麻醉下，患者取沙灘椅位。標(biāo)記肩鎖關(guān)節(jié)與喙突，C 型臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行定位。在鎖骨表面做長(zhǎng)約2 cm 的橫行切口，喙突前做長(zhǎng)約3 cm 的縱形切口。輕推開周圍軟組織使喙突下緣、內(nèi)側(cè)緣得以暴露。閉合復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后進(jìn)行臨時(shí)固定，距鎖骨前緣1/3 處，C 型臂X 線機(jī)透視下經(jīng)鎖骨向喙突基底中央垂直打入導(dǎo)針，用直徑4.5 mm 的空心鉆頭鉆取鎖骨至喙突重建錐狀韌帶的骨道，經(jīng)孔道測(cè)量鎖骨上緣至喙突基底部下緣距離，選取長(zhǎng)度合適的袢環(huán)。于距肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm 處鉆一直徑2.0 mm 的骨道，選擇合適的帶袢接骨板將2 根2 號(hào)Ethibond 縫線穿過帶袢接骨板的第1 孔，再經(jīng)第4 孔穿出，縫線兩端方向與袢環(huán)方向一致，第3根縫線穿過袢環(huán)，1根2 號(hào)Ethibond 縫線穿過帶袢接骨板第1 孔做牽引線。用牽引線將帶袢接骨板由鎖骨側(cè)拉入骨隧道，經(jīng)喙突下方穿出，橫卡在喙突基底中央，收緊接骨板將袢環(huán)拉出鎖骨孔插入第2 塊Endobutton 接骨板，使其平貼于鎖骨上。另取2根2號(hào)Ethibond縫線穿過鎖骨上帶袢接骨板的第2、3 孔并打結(jié)，固定接骨板和袢環(huán)，完成錐狀韌帶重建。用可吸收縫合線經(jīng)2.0 mm 的骨道帶出喙突下帶袢接骨板上預(yù)留的第1、4孔Ethibond縫線鎖骨上方打結(jié)，重建斜方韌帶?？p合肩鎖關(guān)節(jié)囊，修復(fù)肩鎖韌帶、斜方肌及三角肌在鎖骨遠(yuǎn)端附著部。

鎖骨鉤接骨板組：采取鎖骨鉤接骨板固定。全身麻醉或頸叢麻醉下，患者取沙灘椅位。沿鎖骨外至肩峰做長(zhǎng)度約6 cm 的弧形切口，清除軟骨碎片等，充分顯露鎖骨、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)。將鎖骨鉤接骨板的鉤部緊貼鎖骨后緣骨膜，插入肩峰下偏后的位置，用復(fù)位鉗臨時(shí)固定。C 型臂X 線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，擰入螺釘進(jìn)行固定。修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，無菌包扎。

兩組患者術(shù)后均懸吊上臂3周。術(shù)后3 d開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及之后每半年進(jìn)行門診隨訪。

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：比較術(shù)后1年隨訪的疼痛評(píng)分、前屈上舉與外展上舉活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue Scale，VAS）進(jìn)行評(píng)分，共0～10 分，評(píng)分越高，疼痛越明顯。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley 評(píng)分）[5]，包括疼痛（15分）、日常生活活動(dòng)（20分）、肌力（25分）、主動(dòng)活動(dòng)范圍（前屈10分、后伸10分、外展10分、內(nèi)收10分，共40分），總分100分，評(píng)分越高肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1 年隨訪參照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①優(yōu)：肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～180°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜5 mm；②良：中度肌力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～180°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；③差：疼痛明顯，肌力較差，肩活動(dòng)范圍范圍＜90°。計(jì)算兩組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

84 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為18～30 個(gè)月，平均（22.3±5.4）個(gè)月。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。帶袢接骨板組的切口長(zhǎng)度短于鎖骨鉤接骨板組（P＜0.05，表1）。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

帶袢接骨板組術(shù)后1 年隨訪的疼痛VAS 評(píng)分低于鎖骨鉤接骨板組，前屈上舉活動(dòng)度、外展上舉活動(dòng)度與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于鎖骨鉤接骨板組（P＜0.05，表2）。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)

帶袢接骨板組術(shù)后1年隨訪的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于鎖骨鉤接骨板組（χ2=4.087，P=0.043，表3）。典型病例見圖1。

3 討論

Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的藥物治療易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)炎與疼痛等問題，最終仍需依賴外科手術(shù)治療緩解不適癥狀，故臨床主張對(duì)Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位直接采取手術(shù)治療，以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與功能，重建喙鎖韌帶，并預(yù)防遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎[7,8]。

3.1 鎖骨鉤接骨板的優(yōu)勢(shì)與不足

鎖骨鉤接骨板是Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式，利用鎖骨鉤接骨板的鉤端將接骨板卡在肩胛骨肩峰，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，為肩鎖關(guān)節(jié)提供了穩(wěn)定的內(nèi)固定[9]。鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定易引起活動(dòng)受限等問題，考慮與復(fù)位不理想、接骨板弧度不夠、繼發(fā)性肩峰下撞擊等原因有關(guān)[10]。馬偉等[11]研究認(rèn)為，肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰端組成，并被肩鎖韌帶、喙鎖韌帶包繞。鎖骨鉤接骨板的鎖骨鉤插入肩峰中會(huì)對(duì)肩鎖韌帶及肩峰下軟組織造成損傷，加之鎖骨鉤高度和術(shù)中預(yù)彎不良等因素使鎖骨鉤無法較好地與肩峰貼附，進(jìn)一步減小肩峰間隙。鎖骨鉤接骨板只在鎖骨上有螺釘固定，肩峰下并不用螺釘固定，故鎖骨只能固定上下方向，水平方向仍有微動(dòng)，肩峰下局部活動(dòng)可造成反復(fù)摩擦而引起滑囊及組織炎癥反應(yīng)，加重疼痛，引起岡上肌炎，造成繼發(fā)性肩峰下撞擊[12]。此外，由于接骨板尖鉤會(huì)鉤住過多軟組織，術(shù)后肩部疼痛較為明顯。另外，鎖骨鉤接骨板組術(shù)中廣泛剝離，創(chuàng)傷相對(duì)較大，也是造成疼痛更明顯的一個(gè)原因。

3.2 帶袢接骨板的應(yīng)用效果和作用機(jī)制

帶袢接骨板組術(shù)后1 年隨訪的的疼痛VAS 評(píng)分明顯更低，考慮與帶袢接骨板通過打結(jié)接骨板上雙股線的方式進(jìn)行固定有關(guān)，對(duì)周圍軟組織損傷輕，故術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分相對(duì)減小。且?guī)я冉庸前褰M的切口較小，僅為（5.8±1.0）cm，遠(yuǎn)小于鎖骨鉤接骨板的（8.3±2.1）cm，更符合微創(chuàng)理念[13]。此外，帶袢接骨板的袢環(huán)材質(zhì)具有相對(duì)更高的生物相容性，可減輕材料本身引起的不適應(yīng)。同時(shí)帶袢接骨板的強(qiáng)度較喙鎖韌帶更高，足以抵抗肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過程產(chǎn)生的張力與應(yīng)力，雖為柔性材料，但生物力學(xué)剛度與強(qiáng)度足夠用于內(nèi)固定[14,15]。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（，n=42）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（，n=42）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的比較（，n=42）

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的比較（，n=42）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)比較［n（%），n=42］

圖1 患者，男，42歲，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)RockwoodⅢ型脫位，采取微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板固定治療

帶袢接骨板屬柔性固定，硬度小，不僅可完全重建喙鎖韌帶解剖結(jié)構(gòu)，還可避免接骨板與周圍組織摩擦引起的活動(dòng)障礙，為患者的肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造更有利的條件，這是帶袢接骨板組前屈上舉與外展上舉活動(dòng)度高于鎖骨鉤接骨板組的主要原因[16]。帶袢接骨板固定不利用肩峰下空間，可避免肩峰撞擊，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉時(shí)的疼痛輕，有利于患者積極進(jìn)行功能鍛煉，有利于患者肌力與日?；顒?dòng)的恢復(fù)，故該組肩部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更理想，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley 評(píng)分）與肩關(guān)節(jié)療效評(píng)價(jià)均較鎖骨鉤接骨板組更優(yōu)[17]。帶袢接骨板可實(shí)現(xiàn)喙鎖韌帶的重建，復(fù)位維持間隙，且對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)盂與關(guān)節(jié)面的影響小，更符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，其在Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用比鎖骨鉤接骨板固定更有優(yōu)勢(shì)[18]，與本研究結(jié)論一致。帶袢接骨板可實(shí)現(xiàn)接近喙鎖韌帶原始狀態(tài)的解剖，且韌帶瘢痕可獲得較高的愈合強(qiáng)度，是非常理想的固定材料，非常適用于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[19]。

3.3 帶袢接骨板的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和注意事項(xiàng)

本研究認(rèn)為，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定與韌帶、關(guān)節(jié)囊、附著肌肉腱性附著部分均有關(guān)，其中喙鎖韌帶（錐狀韌帶、斜方韌帶）維持鎖骨外端垂直方向和水平方向穩(wěn)定，喙鎖韌帶斷裂后難以修復(fù)，去除內(nèi)固定后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)，因此喙鎖韌帶重建成為維持肩鎖關(guān)節(jié)生物學(xué)穩(wěn)定的有效手段。雙切口下帶袢接骨板內(nèi)固定可重建喙鎖韌帶（錐狀韌帶、斜方韌帶），使喙鎖韌帶得到瘢痕修復(fù)，肩鎖關(guān)節(jié)因此獲得穩(wěn)定[20]。同時(shí)修復(fù)斜方肌及三角肌，使肩鎖關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)獲得保證。術(shù)中操作要確保喙突充分暴露，避免切斷喙鎖韌帶喙突端止點(diǎn)，正確判斷喙突基底部中點(diǎn)并將導(dǎo)針垂直打入，以免因偏差引起喙突骨折、喙突下接骨板拔出。帶袢接骨板固定要想獲得更理想的效果，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①?gòu)?fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，應(yīng)根據(jù)鎖骨上鉆孔至喙突上鉆孔距離選擇合適的帶袢接骨板；②鉆孔位置最好在鎖骨前中1/3 處或稍靠前，以免造成肩鎖關(guān)節(jié)移位[21]；③伴骨質(zhì)疏松癥或鎖骨外端錨定點(diǎn)處骨折者，帶袢接骨板的應(yīng)用可能因局部微動(dòng)而造成骨不連或接骨板滑脫，應(yīng)慎用。

綜上，微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板固定治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛輕，且可恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與喙鎖韌帶重建，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更高，功能恢復(fù)更佳，效果優(yōu)于鎖骨鉤接骨板固定。