葉勇裕 張紫機 陳蔚深 冼國炎 潘柏祺 鄭霖力 盛璞義

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣州 510080）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種慢性、炎性、自身免疫性疾病，可累及全身多個關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生為典型表現(xiàn)，以侵犯關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)破壞為特征，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。髖、膝關(guān)節(jié)常為受累關(guān)節(jié)，疾病后期常伴隨疼痛及畸形。全關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty,TJA）是治療關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎的一種有效方法[2,3]。但是，接受TJA 治療的RA 患者術(shù)后感染風(fēng)險增加，特別是使用生物制劑的患者[4,5]。目前已發(fā)現(xiàn)許多與TJA術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的危險因素，如肥胖、營養(yǎng)不良、高血糖等。其中，高血糖被認為是重要的危險因素[6-8]。然而，目前關(guān)于接受TJA治療的RA患者圍手術(shù)期血糖波動和最佳監(jiān)測時間點尚無定論。本研究回顧性分析接受TJA治療的RA與非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（non-rheumatoid arthritis,NRA）患者圍手術(shù)期（術(shù)前及術(shù)后6 d 內(nèi)）血糖情況，試圖探討及分析圍手術(shù)期血糖的波動性及監(jiān)測高血糖的最佳時間點，為臨床實踐提供重要依據(jù)和基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①初次TJA；②術(shù)前及術(shù)后6 d 內(nèi)至少有1 次血糖值。排除標準：①關(guān)節(jié)翻修患者；②腫瘤相關(guān)疾病、強直性脊柱炎、骨折患者；③術(shù)前存在嚴重內(nèi)科疾病者。

2011年9月至2018年12月行初次TJA 患者3305例，其中1097例NRA和89例RA患者符合上述納入與排除標準。為均衡組間混雜因素，應(yīng)用傾向性評分匹配法進行匹配，以RA 組為基準組，匹配變量為年齡、性別、糖尿病、高血糖、手術(shù)種類，最終共納入616 例NRA 和74 例RA 患者。收集患者人口學(xué)資料（年齡、性別、手術(shù)類型、入院日期、入院診斷和出院日期），合并癥情況（腫瘤、強直性脊柱炎、糖尿病和高血壓）及手術(shù)相關(guān)資料（麻醉類型、術(shù)者、手術(shù)時長）。

1.2 手術(shù)方法

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用后外側(cè)入路，由專業(yè)麻醉醫(yī)師實施全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)步驟基本統(tǒng)一，術(shù)后常規(guī)放置引流管1～2 d，局部冰敷及常規(guī)靜脈使用抗生素2 d預(yù)防感染，術(shù)后早期行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 血糖記錄及分度

記錄術(shù)前至術(shù)后6 d 的靜脈血糖值，靜脈血抽取時間：夜間禁食至少6 h，次日7 am左右抽血。為分析每個時間點血糖升高的狀態(tài)，將血糖升高分為4 度：空腹血糖＜5.6 mmol/L 為血糖正常，≥5.6 mmol/L 定義為血糖升高，7.0～7.6 mmol/L 為Ⅰ度高血糖，7.7～10.0 mmol/L 為Ⅱ度高血糖，＞10.0 mmol/L 為Ⅲ度高血糖[6,9-12]。通過變異系數(shù)（coefficient of variation,CV）評估血糖波動性，其值為血糖標準偏差與平均值的比例[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進行分析。每個時間點的血糖水平用平均值、標準差、范圍及血糖分度描述，CV 反映血糖波動性。使用Kruskal-Wallis H 檢驗比較相鄰時間點的血糖水平差異，Mann-Whitney U檢驗比較NRA 組和RA 組、非糖尿病組和糖尿病組之間血糖水平的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TJA患者人口學(xué)資料及總體血糖水平

NRA 組與RA 組患者在年齡、性別、手術(shù)種類、糖尿病情況、高血壓狀態(tài)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。RA 患者術(shù)前、術(shù)后及總體血糖水平均值低于NRA患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 TJA患者人口學(xué)資料及總體血糖水平比較

2.2 圍手術(shù)期血糖波動

2.2.1 NRA組：術(shù)前平均血糖水平為（5.2±1.4）mmol/L，術(shù)后第1 日的平均血糖水平高于其他所有時間點（P＜0.05，表2）。術(shù)后第1日至術(shù)后第6日，血糖水平逐漸下降并趨于平穩(wěn)（CV=6.85%）。NRA 非糖尿病患者中，除術(shù)后第3 日外，術(shù)后第1 日的平均血糖水平高于其他時間點（P＜0.05，表3），術(shù)后第1 日至術(shù)后第6 日，血糖水平逐漸下降并趨于平穩(wěn)（CV=6.33%）；糖尿病患者術(shù)后第1日的平均血糖水平僅高于術(shù)前（P＜0.05，表3），且術(shù)后血糖的波動性大（CV=12.61%）。術(shù)后第2 日和第3 日、術(shù)后第3 日和第4日、術(shù)后第4 日和第5 日、術(shù)后第5 日和第6 日之間的平均血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

將血糖升高分為4 度，術(shù)后第1 日血糖升高患者最多，Ⅰ度高血糖占25.5%、血糖升高占65.3%，遠高于其他時間點（表2）。進一步分為糖尿病組和非糖尿病組，術(shù)后第1日血糖升高患者比例在非糖尿病患者和糖尿病患者中分別為61.7%和90.1%（表3）。

2.2.2 RA 組：術(shù)后第1 日和術(shù)后第2 日的平均血糖水平高于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后第2日和第3日、術(shù)后第3日和第4日、術(shù)后第4日和第5日、術(shù)后第5日和第6日之間的平均血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。術(shù)后血糖波動較大（CV=14.19%）。RA 組非糖尿病患者中，除術(shù)后第2、3 日外，術(shù)后第1 日的平均血糖水平高于其他時間點（P＜0.05）。術(shù)后第2 日和第3日、術(shù)后第3日和第4日、術(shù)后第4日和第5日、術(shù)后第5 日和第6 日之間的平均血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。術(shù)后第1日至術(shù)后第6日，血糖水平逐漸下降但伴有波動（CV=8.93%）。而RA組糖尿病患者中，相鄰兩個時間點之間的平均血糖水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4），且血糖的波動性大（CV=41.36%）。在血糖分度方面，無論是非糖尿病患者還是糖尿病患者，術(shù)后第1、2、3日血糖升高患者比例高，遠高于其他時間點（表5、6）。

表2 NRA組患者的圍手術(shù)期血糖

表3 NRA組中糖尿病與非糖尿病患者圍手術(shù)期血糖

表4 TJA患者圍手術(shù)期血糖比較的P值

2.3 血糖水平的組間對比

與NRA 組相比，RA 組在術(shù)前、術(shù)后第4 日和第6日的平均血糖水平低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表7）。NRA 組糖尿病患者所有時間點的平均血糖水平均高于非糖尿病患者，但只有術(shù)前和術(shù)后第1 日、第2 日、第4 日差異具有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。RA 組糖尿病患者所有時間點的平均血糖水平均高于非糖尿病患者，除術(shù)前和術(shù)后第2 日、第4日外，其余時間點平均血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表8）。

表5 RA組患者的圍手術(shù)期血糖

表6 RA組中糖尿病與非糖尿病患者圍手術(shù)期血糖

3 討論

本研究共納入616例NRA 患者和74例RA 患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1日的血糖水平最高。此外，合并糖尿病的RA患者，圍手術(shù)期血糖的波動性大。

研究表明，術(shù)后血糖升高是與糖尿病無關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[6,7,14-16]。同時有研究發(fā)現(xiàn)血糖的波動性與術(shù)后感染相關(guān)[7]。術(shù)后早期的血糖控制能夠降低術(shù)后感染風(fēng)險[17,18]。Varady 等[10]通過對TJA患者術(shù)前及術(shù)后第1日的血糖研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)日9 pm 的血糖最高，表明該時間點可能是監(jiān)測血糖升高的最佳時間點。然而，至今并沒有針對因RA 行TJA 患者血糖波動情況的研究，而且上述研究只針對術(shù)后第1 日的血糖，術(shù)后1 周內(nèi)的血糖波動情況尚不清楚。本研究不局限于術(shù)后24 h 內(nèi)，還包括評估術(shù)前及術(shù)后6 d內(nèi)因RA行TJA患者的血糖波動情況，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后血糖出現(xiàn)大幅度上升，術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)峰值，其后逐漸下降并趨于平穩(wěn)。但RA 組中的糖尿病患者血糖波動明顯。針對此類患者，術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，不僅局限于術(shù)后24 h，應(yīng)延長至術(shù)后1 周，以便更好地調(diào)控術(shù)后高血糖。

CDC指南建議患者無論是否有糖尿病，手術(shù)期間都應(yīng)將血糖水平控制在11.1 mmol/L 以下[19]。此外，有研究表明維持血糖在特定閾值之下可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，接受普通手術(shù)患者的血糖控制在7.2 mmol/L以下能獲得良好的手術(shù)效果[20]。將TJA 患者術(shù)后第1日的血糖控制在7.6 mmol/L 以下能明顯降低術(shù)后發(fā)生假體周圍感染的風(fēng)險[6]。TJA 患者圍手術(shù)期血糖超過7.8 mmol/L 時術(shù)后感染風(fēng)險增加約2 倍[12]。Kremers等[9]發(fā)現(xiàn)當(dāng)圍手術(shù)期血糖超過10 mmol/L 時，術(shù)后假體周圍感染風(fēng)險明顯升高。本研究將血糖升高分為不同的分度，以便分析不同時間點血糖在不同閾值范圍的分布情況，發(fā)現(xiàn)不同閾值范圍血糖升高例數(shù)在術(shù)后第1 日所占比例最高，表明術(shù)后第1 日可能為臨床監(jiān)測血糖最為關(guān)鍵的時間點。術(shù)后第1 日多數(shù)患者的血糖均高于特定閾值，提示可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。臨床上應(yīng)注意監(jiān)測和控制術(shù)后第1 日的血糖水平，縮短患者在高血糖狀態(tài)的時間，盡可能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

有效控制血糖可以改善TJA 的手術(shù)效果[21]，降低術(shù)后死亡率、住院時間和并發(fā)癥[22]。了解血糖的波動性可以更有效地控制血糖，也是精確監(jiān)測血糖的前提[7]。Maeda 等[23]通過對TJA 患者進行血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 日內(nèi)的血糖波動大。Shohat 等[7,14]表明術(shù)后血糖波動性大能增加術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究中合并糖尿病的RA 患者的圍手術(shù)期血糖波動性大，遠超過NRA 患者。因此，應(yīng)嚴密監(jiān)控此類患者的血糖水平，及時根據(jù)血糖水平及閾值調(diào)控血糖，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

本研究仍存在以下不足之處：首先，血糖受飲食影響，盡管多數(shù)患者的晚餐由醫(yī)院食堂在特定的時間點供應(yīng)，但不能保證患者在供餐之后立即進食，更不能嚴格控制每個患者進食食物種類一致。其次，本研究為回顧性分析，RA患者數(shù)量相對有限，并非所有患者在每個時間點都檢測血糖。期待未來更大樣本量、更全面的前瞻性研究進一步闡明術(shù)后血糖的波動性。

綜上，術(shù)后第1日的血糖水平最高且血糖升高患者的比例最大，表明術(shù)后第1日可能為監(jiān)測術(shù)后血糖的最佳時間點。合并糖尿病的RA 患者的圍手術(shù)期血糖波動性大，應(yīng)更頻繁地監(jiān)測血糖，嚴格調(diào)控血糖水平，減少處于高血糖狀態(tài)的時間及降低血糖的波動性，避免與血糖升高相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。