楊德金 陳明學(xué) 周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是一種好發(fā)于中青年人群的致殘率極高的進展性疾病。ONFH 全球患病人數(shù)預(yù)計超過2000萬，亞洲國家比歐美國家高發(fā)，平均患病年齡為30～40歲[1,2]。據(jù)文獻報道，早期ONFH 未能及時治療，超過85%的患者2 年內(nèi)出現(xiàn)軟骨下骨塌陷，進而逐漸進展出現(xiàn)不可逆的軟骨磨損，最終不得不進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）[3]。終末期ONFH是我國THA 手術(shù)最常見的原因，據(jù)北京積水潭醫(yī)院人工關(guān)節(jié)登記中心數(shù)據(jù)顯示，ONFH 占THA 患者的37%。然而，由于ONFH 的主要發(fā)病人群為中青年患者，接受THA 后仍面臨很高的翻修率，因此在塌陷出現(xiàn)前進行ONFH早期治療至關(guān)重要。

早期ONFH是指國際骨循環(huán)學(xué)會（Association Re‐search Circulation Osseous,ARCO）分期（2019 版）1 期或2 期（表1）[4]。早期ONFH 保頭治療的目的是緩解癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，延緩或防止股骨頭塌陷。ARCO 3A 期雖出現(xiàn)軟骨下骨或壞死區(qū)骨折，但由于股骨頭整體輪廓尚可，是否仍適于保頭治療尚無定論。以髓芯減壓為基礎(chǔ)的治療方法是目前治療早期ONFH 的首選保頭手術(shù)方法[2]。在過去的幾十年中，大多數(shù)研究提示該治療策略的臨床療效令人鼓舞，但仍存在爭議。

Landgraeber等[5]首次報道使用改良髓芯減壓技術(shù)（advanced core decompression,ACD）治療早期ONFH。ACD是從傳統(tǒng)髓芯減壓技術(shù)（core decompression,CD）發(fā)展而來的，其改進之處是采用一種可擴展式鉸刀（X-ream，Wright 公司）進行壞死骨清除，并采用可注射劑型的硫磷混合人工骨（PRO-DENS，Wright 公司）對壞死區(qū)及鉆孔通道進行填充植骨。Landgraeber等[5]報道了ACD治療ONFH 27髖的早期臨床效果，平均隨訪9.7個月，18.5%接受THA手術(shù)，成功率為81.5%；同時進行了尸體骨生物力學(xué)對照試驗，結(jié)果顯示ACD組股骨頸可達到未經(jīng)處理的正常股骨頸的生物力學(xué)強度，提示ACD具有促進患者早期康復(fù)的作用。

國內(nèi)對ACD 技術(shù)的臨床療效和手術(shù)適應(yīng)證探討的報道尚不充分。本研究旨在觀察并報道ACD 技術(shù)治療早期ONFH 的臨床療效及手術(shù)并發(fā)癥，并通過比較不同分型/分期病例之間保頭成功率的差異，探討該技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為ONFH 的Ficat 1 期或2 期；②接受髓芯減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷致ONFH 患者；②既往有患髖手術(shù)史或股骨近端內(nèi)固定物殘留者；③基礎(chǔ)風(fēng)濕免疫病活動期，或激素用量＞5 mg/d者；④可疑體內(nèi)現(xiàn)存感染者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2018年3月至2019年4月采用ACD 技術(shù)治療ONFH 患者28例39 髖，男22 例30 髖，女6 例9 髖；年齡17～61 歲，平均（38.3±11.7）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）為17.0～31.4 kg/m2，平均（25.9±3.8）kg/m2。激素致ONFH 12 髖，其中3 髖手術(shù)時仍在使用激素，使用激素原因中4 髖為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，3 髖為特發(fā)性血小板減少性紫癜，3 髖為格林巴利綜合征，2 髖為白血?。痪凭翺NFH 14髖，手術(shù)前均已戒酒；特發(fā)性O(shè)NFH 13髖；無外傷致ONFH 病例。術(shù)前分期/分型：按Ficat 分期[6]，39 髖均為2 期；按ARCO 分期（2019 版）[4]，2 期36髖，3A 期3髖；按日本骨壞死研究會（Japanese Investi‐gation Committee,JIC）分型[7]，B 型7 髖，C1 型18 髖，C2型（外側(cè)柱完全受累）14髖。

表1 ARCO分期（2019版）［4］

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)ACD 技術(shù)，手術(shù)過程如下：患者取平臥位，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。X 線透視或機器人導(dǎo)航下經(jīng)皮置入3 mm 導(dǎo)針（圖1A、B），入針點為大轉(zhuǎn)子外側(cè)，靶點為股骨頭負(fù)重區(qū)的壞死區(qū)中心，置入深度以導(dǎo)針尖端距股骨頭軟骨下骨約5 mm為原則。以導(dǎo)針皮膚入點為中心，作2.5 cm皮膚縱行小切口，分離皮下組織，以止血鉗繞導(dǎo)針進入切口內(nèi)縱行劈開闊筋膜張肌。插入套疊式軟組織保護套，直抵大轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)。以9 mm 空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，X 線透視確認(rèn)深度，以尖端距股骨頭軟骨下骨約5 mm 為原則（圖1C）。取出導(dǎo)針，使用可擴張式鉸刀X-ream進行壞死區(qū)刮除（圖1D、E）。自制雙管沖洗及吸引，促進壞死區(qū)碎骨組織排出（圖1F）。攪拌PRO-DENS人工骨10 ml，經(jīng)骨穿用穿刺針管注射入刮除區(qū)空腔內(nèi)及鉆孔通道內(nèi)，以填滿空腔但不溢出大轉(zhuǎn)子鉆孔入口為原則，避免人工骨成分刺激軟組織產(chǎn)生術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛（圖1G、H）。沖洗傷口并縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用常規(guī)抗生素預(yù)防感染，麻醉恢復(fù)后即刻要求患者下地，囑單側(cè)手術(shù)患者在雙拐保護下患肢部分負(fù)重，雙側(cè)手術(shù)患者在雙拐保護下少量下地并輔以輪椅，讓患者盡快恢復(fù)生活自理。常規(guī)住院時間1 d，若術(shù)后切口疼痛顯著，延長至術(shù)后2～3 d。

1.4 隨訪計劃及療效分析

記錄手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、透視次數(shù)以及術(shù)中并發(fā)癥。

術(shù)后3 個月常規(guī)復(fù)查X 線片、CT、MRI。此后每3個月常規(guī)復(fù)查X 線片，并根據(jù)病情需要選擇性復(fù)查CT 及MRI。每次隨訪記錄患者癥狀及并發(fā)癥，根據(jù)影像學(xué)檢查判斷人工骨吸收情況。末次隨訪時，以下兩種情況定義為臨床保頭失?。孩俟晒穷^嚴(yán)重塌陷（＞2 mm），即進展至Ficat 3 期或ARCO 分期（2019版）3B期以上；②已接受THA手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計總體保頭失敗率、分期/分型進展率，并采用χ2檢驗比較不同亞組之間的失敗率差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間（從導(dǎo)針置入到縫皮）20～40 min，切口長度2～3 cm，術(shù)中出血量50～100 ml。術(shù)中X 線透視15～40 次。所有手術(shù)均順利完成，無一例發(fā)生術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

39 髖全部獲得隨訪，隨訪時間12～24 個月，平均（16.7±3.2）個月。無一例出現(xiàn)股骨頸骨折等明顯手術(shù)并發(fā)癥。4髖術(shù)后長時間傷口疼痛，持續(xù)3～6個月，為軟組織鈍痛或刺痛，口服非甾體抗炎藥對癥治療后好轉(zhuǎn)，均可在X線片發(fā)現(xiàn)少量人工骨外溢殘留于骨隧道入口周圍軟組織內(nèi)，3～6 個月后均已完全吸收。術(shù)后3個月X線片可見人工骨的周緣部分密度減低；術(shù)后6個月X線片可見骨隧道內(nèi)人工骨吸收完成，僅可見少量殘留于股骨頭內(nèi)植骨區(qū)中央。典型病例詳見圖2。

圖1 ACD手術(shù)過程

2.3 失敗率分析

末次隨訪時，39髖中10髖臨床保頭失敗，總體保頭失敗率為25.6%（10/39）。其中，1髖已接受THA，其余患者等待接受THA；1髖為打籃球運動中突發(fā)所致，其余均無急性外傷，為逐漸進展的股骨頭塌陷。

除10髖臨床保頭失敗外，另有3髖ARCO 分期由2 期進展為3A 期，總體分期進展率為33.3%（13/39）。3 髖均有間斷加重的疼痛，不伴活動受限或僅在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及由蹲/坐位站起時出現(xiàn)卡頓感。

根據(jù)術(shù)前JIC 分型進行分組比較：C2 組的14 髖中8 髖保頭失?。?7.1%）；C1 組的18 髖中2 髖保頭失?。?1.1%）；B 組的7 髖中無保頭失敗病例。C2 型失敗率顯著高于C1型或B型（P＜0.05，表2）。

根據(jù)ARCO 分期進行分組比較：2 型的36 髖中8髖保頭失?。?2.2%）；3A 型的3 髖中2 髖保頭失?。?6.7%）。經(jīng)Fishier 卡方精確檢驗，兩組失敗率無顯著差異（P=0.156，表3）。

3 討論

3.1 早期ONFH治療策略

近幾十年來，隨著療效確切且假體生存率滿意的THA手術(shù)的深入人心，ONFH的保頭手術(shù)治療受到骨科醫(yī)師和患者的再度審視[1-3,5,8-26]。但中青年ONFH患者在出現(xiàn)股骨頭塌陷之前，首選治療方法仍為保頭外科手術(shù)。其中，傳統(tǒng)CD 以及在此基礎(chǔ)上演變的一系列保頭手術(shù)因微創(chuàng)而容易被醫(yī)師和患者所接受[1,14-16,18-20]。ACD 技術(shù)于2013 年被首次報道，隨后作為新生技術(shù)被關(guān)節(jié)外科醫(yī)師所使用[5,8,9,11,12,27]。

表2 JIC分型的失敗率比較

表3 ARCO分期（2019版）的失敗率比較

3.2 ACD的療效和優(yōu)勢

本研究12～24個月的早期隨訪結(jié)果顯示，ACD 的總體保頭成功率為74.4%（29/39），該結(jié)果總體令人滿意，但中遠期療效還有待觀察。ACD 具有手術(shù)簡單易行的優(yōu)勢，手術(shù)時間短、切口小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，易于開展及推廣。另外，ACD 使用可吸收人工骨填充骨隧道，與其他支撐物相比，具有不增加后續(xù)THA 難度的優(yōu)勢，不影響股骨頸截骨難度，不增加術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折風(fēng)險。

3.3 ACD的技術(shù)局限性

圖2 患者，男，18歲，激素致雙側(cè)ONFH，采用ACD治療

本研究發(fā)現(xiàn)ACD 技術(shù)的潛在問題：人工骨在3～6個月被顯著吸收，可能會出現(xiàn)減壓腔內(nèi)及通道內(nèi)支撐強度快速下降。由于股骨頭處于缺血狀態(tài)，成骨速度較慢，這種支撐強度快速下降會導(dǎo)致股骨頭塌陷風(fēng)險增加。支撐強度下降過快，可能是導(dǎo)致ACD手術(shù)成功率不高的原因[12,25,26]。Landgraeber 等[13]報道72 髖ACD 的2 年生存率，平均隨訪29.1 個月的塌陷率為33%，塌陷風(fēng)險與壞死灶大小呈正相關(guān)，認(rèn)為ACD 術(shù)后2 年隨訪并未取得優(yōu)于傳統(tǒng)CD 的臨床療效。隨后又報道在原ACD 技術(shù)基礎(chǔ)上將從股骨頸獲取的松質(zhì)骨打壓植骨到壞死區(qū)，再行PRO-DENS 填充鉆孔通道，31髖Steinberg 2A期至2C期術(shù)后平均隨訪30.1 個月，75.9%未發(fā)生塌陷，其中2A 期成功率100%，2B 期84.6%，2C 期61.5%[13]。作者自2019 年8月開始使用一種自主創(chuàng)新的新術(shù)式進行早期ONFH的保頭治療，即采用鈦金屬籠聯(lián)合PRO-DENS 人工骨進行髓芯減壓后的支撐，期待以金屬籠克服人工骨被吸收后強度快速下降的問題，但其早期臨床療效有待觀察。

另外，人工骨成分對軟組織有刺激作用，會引起術(shù)后切口疼痛。本研究中4髖術(shù)后長時間傷口疼痛，均為人工骨外溢刺激引起。這種傷口疼痛多在人工骨吸收后緩解。術(shù)中需要注意，避免人工骨外溢至軟組織中。

3.4 保頭失敗率分析和ACD適應(yīng)證探討

術(shù)前JIC 分型對保頭成功率有重要指導(dǎo)作用。本研究發(fā)現(xiàn)JIC 分型C2型的失敗率顯著高于C1型或B 型。來自髖臼外緣的應(yīng)力會集中在外側(cè)柱上，若整個外側(cè)柱被壞死受累，這種應(yīng)力集中作用在外側(cè)柱壞死骨上容易導(dǎo)致壞死骨碎裂塌陷或移位，從而最終導(dǎo)致股骨頭塌陷。JIC 分型B 型和C1 型是ACD 的適應(yīng)證，而C2 型的ACD 治療失敗率高，需探討其他保頭方案。

術(shù)前ARCO 分期（2019 版）對保頭成功率的預(yù)示作用尚未被本研究證實。本研究中3A 期病例數(shù)少，可能會導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果可信度不高，但3 髖中2 髖保頭失敗，提示ARCO 3A期可能不適合采用ACD，需要進一步研究確認(rèn)。ARCO 分期因為嚴(yán)格區(qū)分了有無軟骨下骨或壞死骨骨折（新月征陽性），適用于評估壞死有無進展。本研究中除嚴(yán)重塌陷病例外，還有3髖出現(xiàn)ARCO 分型進展。認(rèn)為ARCO 分期（2019 版）適合作為ONFH 保頭治療結(jié)果評價工具進行壞死有無分期進展的評估。

3.5 研究局限性

本研究尚存一定局限性：首先，病例數(shù)較少，不能進行詳細的分層分析以及對相關(guān)危險因素進行l(wèi)ogistic 回歸分析。其次，本研究隨訪時間較短，未判定為臨床保頭失敗患者的功能受限尚不明顯，可能已經(jīng)出現(xiàn)了輕度塌陷，尚需更長時間隨訪判定是否因塌陷進展或功能受限進展而需進一步接受THA治療。

綜上，ACD 具有簡單易行和安全性高的特點，治療股骨頭外側(cè)柱受損不嚴(yán)重的早期ONFH 可以獲得較滿意的早期保頭成功率。JIC 分型B 型和C1 型是ACD 的適應(yīng)證。ACD 中遠期療效可能受限于人工骨吸收后支撐強度下降，尚需進一步觀察。