朱京偉，劉 鵬，王 哲，徐新波*

（青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 煙臺(tái) 264000）

危急值（Critical Value）是指檢驗(yàn)檢查結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。1972年美國(guó)學(xué)者Lundberg首次提出危急值的概念[1]。我國(guó)自2007年起，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)將危急值報(bào)告列入了患者安全目標(biāo)進(jìn)行管理，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況，制定適合本單位的危急值項(xiàng)目和危急值報(bào)告制度。我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）也開(kāi)始對(duì)危急值報(bào)告提出明確要求。危急值報(bào)告制度在2016年公布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中被列為醫(yī)院18項(xiàng)核心制度之一。所以有一套完善的危急值報(bào)告程序?qū)σ粋€(gè)醫(yī)院尤其是大醫(yī)院來(lái)說(shuō)意義重大。我院在落實(shí)危急值報(bào)告管理中，依托信息化管理平臺(tái)的持續(xù)改進(jìn)、不斷完善，建立了危急值報(bào)告全程信息化閉環(huán)管理的應(yīng)用平臺(tái)。

1 危急值項(xiàng)目與限值的制定

根據(jù)醫(yī)院制定的危急值報(bào)告管理制度的要求，由醫(yī)務(wù)處牽頭組織臨床科室與檢驗(yàn)科確定相關(guān)危急值項(xiàng)目與限值，例如：血鈉低限120 mmol/L，高限160 mmol/L。鑒于相同的危急值界限值設(shè)置提高了危急值出現(xiàn)的頻率，減低臨床對(duì)危急值的敏感度，從而延誤“真正”危急值的處理[2]。我院根據(jù)不同科室不同疾病病人的特點(diǎn)，進(jìn)行了危急值項(xiàng)目與限值的個(gè)性化設(shè)置，例如：腎內(nèi)科患者的血鉀上限設(shè)置為6.5 mmol/L（其他科室為6.2 mmol/L），內(nèi)分泌科的血糖上限設(shè)置為30.0 mmol/L（其他科室為22.2 mmol/L，新生兒為16.6 mmol/L）等。

2 危急值在檢驗(yàn)科的識(shí)別、報(bào)告及監(jiān)管

2.1 危急值在檢驗(yàn)科的識(shí)別

首先，根據(jù)不同科室、不同項(xiàng)目的具體數(shù)值要求，在LIS字典中進(jìn)行項(xiàng)目危急值限值維護(hù)，對(duì)于觸發(fā)危急值限值設(shè)定的項(xiàng)目在報(bào)告審閱的界面給出雙箭頭的特殊標(biāo)識(shí)提示，紅色雙箭頭表示超過(guò)高限值，藍(lán)色雙箭頭表示超過(guò)低限值。根據(jù)ISO15189評(píng)審細(xì)則的要求：LIS應(yīng)有程序能在計(jì)算機(jī)發(fā)出報(bào)告前發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果并發(fā)出預(yù)警。針對(duì)此條要求，我們完善了接口接收到危急值時(shí)的及時(shí)預(yù)警功能：當(dāng)有危急值結(jié)果由儀器端傳輸?shù)絃IS客戶(hù)端時(shí)，根據(jù)不同專(zhuān)業(yè)組（如急診組、生化組等）LIS客戶(hù)端電腦的組別本地配置，相應(yīng)專(zhuān)業(yè)組的電腦屏幕會(huì)即時(shí)彈出有危急值結(jié)果的病人信息及標(biāo)本編號(hào)，提示檢驗(yàn)人員及時(shí)對(duì)此報(bào)告結(jié)果進(jìn)行復(fù)核、簽發(fā)或其他相應(yīng)處理。

2.2 危急值在檢驗(yàn)科的報(bào)告

當(dāng)檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果時(shí)，根據(jù)我們科室制定的《危急值報(bào)告制度》及《危急值報(bào)告處理程序》的具體要求進(jìn)行及時(shí)有效的處理。確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行報(bào)告的簽發(fā)，簽發(fā)時(shí)實(shí)行雙人雙審。危急值報(bào)告發(fā)出后，對(duì)于來(lái)自住院病房的危急值，我們以系統(tǒng)報(bào)告為主，電話(huà)報(bào)告為輔的方式進(jìn)行，這與范雯怡等[3]報(bào)告模式類(lèi)似。危急值報(bào)告發(fā)出以后，LIS客戶(hù)端的病人信息會(huì)自動(dòng)添加到危急值列表中，并且病人信息的背景顏色顯示為深綠色。當(dāng)臨床科室接收、處理了此危急值報(bào)告后，病人信息的背景色會(huì)即時(shí)變?yōu)闇\綠色。通過(guò)顏色的變化以及條碼流程中危急值處理記錄的顯示，可以一目了然的提示檢驗(yàn)人員此報(bào)告的危急值結(jié)果已被臨床接收，并處理。報(bào)告發(fā)出后，超過(guò)10分鐘[4]未處理的危急值結(jié)果，LIS系統(tǒng)會(huì)及時(shí)在電腦界面發(fā)出彈框提醒及聲音警報(bào)，提醒工作人員危急值結(jié)果臨床未能及時(shí)接收，需要進(jìn)一步通過(guò)電話(huà)通知臨床大夫。電話(huà)通知后，在LIS的指定位置錄入接收人信息（工號(hào)和姓名）、所撥打電話(huà)號(hào)碼等。錄入成功后系統(tǒng)自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，電話(huà)通知記錄完成后病人信息的背景色會(huì)即時(shí)變?yōu)辄S色，臨床大夫接收處理后，病人信息的背景色即時(shí)再由黃色變?yōu)闇\綠色。在危急值列表中，通過(guò)病人信息背景顏色的不同變化，可以提示危急值當(dāng)前所處的不同狀態(tài)，一目了然，極大的方便工作人員了解危急值報(bào)告處理的進(jìn)展情況。

2.3 危急值在檢驗(yàn)科的監(jiān)管

為評(píng)價(jià)檢驗(yàn)人員在危急值報(bào)告中工作的有效性，我們根據(jù)2015年4月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的麻醉等6個(gè)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）通知[5]，設(shè)置了相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表進(jìn)行分析?！段＜敝低▓?bào)率統(tǒng)計(jì)表》用來(lái)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)科危急值通報(bào)的整體概況，了解有無(wú)漏報(bào)情況的發(fā)生；《危急值通報(bào)及時(shí)率統(tǒng)計(jì)表》用來(lái)評(píng)價(jià)危急值通報(bào)是否及時(shí)到位；《危急值電話(huà)通知記錄》用來(lái)評(píng)價(jià)臨床超時(shí)未接收處理的危急值是否得到再次的有效告知。對(duì)于上述統(tǒng)計(jì)報(bào)表，檢驗(yàn)科會(huì)定期進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)處每周會(huì)對(duì)危急值報(bào)告情況進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題會(huì)在每周《質(zhì)量通報(bào)》中進(jìn)行通報(bào)，情節(jié)嚴(yán)重者會(huì)給予相應(yīng)質(zhì)控。通過(guò)這種便捷式統(tǒng)計(jì)報(bào)表，我們實(shí)現(xiàn)了有效的科內(nèi)自查和醫(yī)院職能科室的督察，很好的規(guī)范了危急值報(bào)告制度的有效執(zhí)行。

3 危急值在臨床的接收、處理及監(jiān)管

3.1 危急值在臨床的接收、處理

當(dāng)檢驗(yàn)科發(fā)出危急值報(bào)告后，相應(yīng)病區(qū)的醫(yī)生站CIS工作電腦屏幕會(huì)自動(dòng)鎖屏，引導(dǎo)臨床醫(yī)生立即對(duì)危急值進(jìn)行確認(rèn)處理，在彈出的危急值報(bào)告界面填入處理意見(jiàn)，并輸入賬號(hào)密碼后，屏幕解鎖，CIS工作電腦恢復(fù)正常使用，否則，在鎖屏狀態(tài)下，電腦將無(wú)法進(jìn)行其他任何操作。填入的處理意見(jiàn)會(huì)自動(dòng)添加到電子病歷系統(tǒng)，以便臨床大夫或護(hù)士及時(shí)跟進(jìn)落實(shí)處理意見(jiàn)。

3.2 危急值在臨床的監(jiān)管

為評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生在危急值報(bào)告接收、處理中的有效性，我們?cè)O(shè)置了報(bào)表《危急值處理及時(shí)率》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)科危急值報(bào)告發(fā)出后，10分鐘內(nèi)處理完畢的報(bào)告即為處理及時(shí)，超過(guò)10分鐘未處理的報(bào)告定義為處理不及時(shí)。同樣，醫(yī)務(wù)處每周會(huì)對(duì)臨床處理危急值的及時(shí)性進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在醫(yī)院每周《質(zhì)量通報(bào)》中進(jìn)行通報(bào)，由于危急值報(bào)告處理不及時(shí)導(dǎo)致情節(jié)嚴(yán)重者會(huì)給予相應(yīng)質(zhì)控。通過(guò)這種規(guī)范的危急值報(bào)告接收、處理與監(jiān)管，進(jìn)一步增強(qiáng)了臨床大夫處置危急值患者的責(zé)任心。

4 危急值報(bào)告流程的優(yōu)化與完善

伴隨著計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，我們的危急值報(bào)告流程也在不斷的優(yōu)化與完善。從最初的電話(huà)通報(bào)、手工記錄，到后來(lái)電話(huà)通報(bào)、系統(tǒng)記錄，再到現(xiàn)在的系統(tǒng)通報(bào)為主、電話(huà)通報(bào)為輔，全程系統(tǒng)記錄，并加入了臨床處理意見(jiàn)的閉環(huán)管理模式。檢驗(yàn)科危急值報(bào)告全程信息化閉環(huán)管理應(yīng)用的雛形基本搭建完成，為臨床實(shí)際工作帶來(lái)了極大的便利。

對(duì)比三種模式下的報(bào)告流程：最初的電話(huà)通報(bào)、手工記錄費(fèi)時(shí)費(fèi)力，檢驗(yàn)科通報(bào)一例危急值的平均時(shí)間在5～10分鐘左右，通報(bào)后臨床跟進(jìn)處理的平均時(shí)間在10分鐘左右。電話(huà)通報(bào)、系統(tǒng)記錄的模式只是規(guī)范了記錄的相關(guān)內(nèi)容，在通報(bào)時(shí)間上沒(méi)有明顯變化。目前采用的系統(tǒng)通報(bào)為主、電話(huà)通報(bào)為輔的報(bào)告模式，將通報(bào)的平均時(shí)間減少到1～3分鐘，危急值接收后，同步跟進(jìn)處理意見(jiàn)，從而將危急值從報(bào)告到處理的總體時(shí)間減少到5～10分鐘左右。統(tǒng)計(jì)分析我院2019年7～9月住院病人危急值通報(bào)及臨床處理情況（見(jiàn)表1）。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示臨床處理危機(jī)的及時(shí)率均在90%以上，也就意味著至少90%的危急值報(bào)告，不再需要檢驗(yàn)人員電話(huà)通報(bào)。全科需要電話(huà)再次通報(bào)的危急值日均僅有2～3例，從而有效提高了工作效率，大大減輕了檢驗(yàn)人員的工作負(fù)擔(dān)。

表1 2019年7～9月我院住院病人危急值臨床處理情況統(tǒng)計(jì)

5 總結(jié)與體會(huì)

病人的危急值報(bào)告結(jié)果關(guān)乎病人的安危，準(zhǔn)確及時(shí)是危急值報(bào)告的基本原則[4]。檢驗(yàn)科對(duì)危急值報(bào)告的及時(shí)識(shí)別、簽發(fā)以及臨床及時(shí)、有效的處理，將給病人帶來(lái)更好的安全保障。因此全程有效的危急值報(bào)告閉環(huán)管理勢(shì)在必行。我院在危急值報(bào)告管理中，依托計(jì)算機(jī)信息化技術(shù)平臺(tái)，不斷完善與優(yōu)化危急值報(bào)告流程。現(xiàn)行的報(bào)告模式在很大程度上減輕了檢驗(yàn)人員電話(huà)逐一通報(bào)的工作壓力，節(jié)約了時(shí)間，提高了工作效率。同時(shí)也進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)生接收、處理危急值報(bào)告的流程。在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院職能部門(mén)的有效監(jiān)管起到舉足輕重的作用。