吳康瑞，劉新華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006）

關(guān)健詞：麻痹性斜視；藥物治療；臨床療效

隨著生活水平提高及生活節(jié)奏的加快，糖尿病、心腦血管、車禍等呈逐年上升趨勢。這些疾患是神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要因素。在臨床工作中，因顱神經(jīng)損害的麻痹性斜視致復(fù)視就診人數(shù)逐年在增多。麻痹性斜視治療分保守治療與手術(shù)治療。麻痹性斜視發(fā)病初期，積極針對(duì)病因治療，包括藥物治療、眼外肌訓(xùn)練、針灸等，部分患者可改善眼球運(yùn)動(dòng)功能，眼位變正、復(fù)視消失。麻痹性斜視在保守治療6-12個(gè)月以上，斜視穩(wěn)定后方可手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療只能盡量改善功能眼位 （正前方與下方眼位），無法恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)功能。本研究旨在觀察大劑量激素沖擊治療法對(duì)麻痹性斜視的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月-2019年3月保守治療的82例（86只眼）麻痹性斜視患者，將所研究對(duì)象隨機(jī)分為A、B兩組方法治療 （在隨機(jī)的原則下，盡量兼顧性別、年齡平衡，便于分析）。A組 42例（44只眼），其中男 22例，女 20例,平均56.8歲；B組40例（42只眼），其中男21例，女19例，平均57.6歲。本組麻痹性斜視患者中，糖尿病史者38例，高血壓病史者18例，高血脂病史者6例，缺血性腦血管病史者8例，車禍、外傷史6例，病毒感染2例，同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高血脂者4例。

1.2 檢查方法 常規(guī)查視力，裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底檢查，必要時(shí)驗(yàn)光檢查。先行角膜映光法查有無明顯斜視，查單眼球運(yùn)動(dòng)，雙眼球運(yùn)動(dòng)情況?？囱弁饧∈欠穹?Sherrington’s定律、Hering’s 定律。行三棱鏡加遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)與三棱鏡交替遮蓋試驗(yàn)，查視近33cm,視遠(yuǎn)5m的斜視度。日本Inami同視機(jī)（型號(hào)L-2510B）查9個(gè)方向的斜視度檢查，紅玻璃試驗(yàn)，日本Kowa眼底照相機(jī)行眼底照相查是否有旋轉(zhuǎn)，通過以上檢查判斷第一斜視角、第二斜視角分別屬何眼（第一斜視角屬麻痹肌所在眼），何方向斜視度最大，是何條眼外肌麻痹，部分病人需表麻下行主動(dòng)收縮試驗(yàn)和被動(dòng)牽拉試驗(yàn)，排外是否有限制因素。

本組患者一條眼外肌麻痹的68例，單眼多條或雙眼發(fā)病的14例。其中水平斜視占50例，垂直斜視24例，水平和垂直斜視合并存在8例。最常見是外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷。

1.3 分組情況 82例患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組采用大劑量激素沖擊治療，B組采用傳統(tǒng)的擴(kuò)血管，營養(yǎng)神經(jīng)治療。A組患者42例（44只眼）、B組患者40例（42只眼）。A組患者水平斜視27例，垂直斜視11例；B組患者水平斜視26例，垂直斜視10例；水平和垂直斜視合并存在兩組各占4例。1.4治療方法 A組治療方法：大劑量激素沖擊治療，結(jié)合傳統(tǒng)的擴(kuò)血管，營養(yǎng)神經(jīng)治療。B組治療方法：傳統(tǒng)的擴(kuò)血管，營養(yǎng)神經(jīng)治療。兩組患者根據(jù)全身病情給予相應(yīng)的降血糖、降血壓、抗凝、抗病毒等治療。具體治療方法：A組：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg+0.9%生理鹽水500ml，靜脈點(diǎn)滴，1次/d，連用3d。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為80mg+0.9%生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴，1次/d，再用 3d。后改口服甲潑尼龍片 40mg（4.0mg/片），1次/d，用10d，以后每10d遞減8mg，直到停激素。期間注意護(hù)胃，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈣治療，防止激素副作用。 B組口服復(fù)方血塞通膠囊、甲鈷胺片，思考林（胞磷膽堿鈉膠囊）治療，具體用藥方法參考藥品說明書。A組除激素外，傳統(tǒng)用藥方法同B組。在治療過程中，兩組患者監(jiān)控血糖、血壓及生命體征。在用藥治療的同時(shí)，每天進(jìn)行多次眼外肌功能鍛煉。

1.5 療效判定 完全治愈：復(fù)視、代償頭位消失，具有一定的立體視功能；斜視度明顯變小，呈正位或隱斜（≤10△ ）；雙眼眼球運(yùn)動(dòng)基本達(dá)到平衡，雙眼視功能恢復(fù)，眼球運(yùn)動(dòng)功能正常。好轉(zhuǎn)：復(fù)視好轉(zhuǎn)，代償頭位減輕，斜視度減小，眼位偏斜仍>10△，眼球運(yùn)動(dòng)明顯改善。治療無效：復(fù)視無好轉(zhuǎn)，斜視度無變化、仍有眼球運(yùn)動(dòng)受限。完全治愈與治療好轉(zhuǎn)都屬治療有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料處理采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以 n(%)、(±s)表示，采用 χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)，以P<0.05表明結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組方法治療麻痹性斜視的效果，起效時(shí)間，治療療程見表1，表2。A組治療治愈率為78.6%，好轉(zhuǎn)率為16.7%。B組治療治愈率為52.5%，好轉(zhuǎn)率為35.0%，兩組患者治療效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組患者起效時(shí)間平均為(4.05±1.83)d，B組患者治療起效時(shí)間平均為(7.12±1.93)d，P<0.001，A組用藥方法比B組用藥方法明顯起效快。A組完全治愈與好轉(zhuǎn)的平均時(shí)間為(20.35±6.23)d。B組完全治愈與好轉(zhuǎn)的平均時(shí)間為 (42.45±11.83)d，P<0.001，A組治療有效的用藥療程比B組明顯縮短。

表1 兩組患者治療效果比較（n%）

表2 兩組患者治療時(shí)間比較(n,±s)

表2 兩組患者治療時(shí)間比較(n,±s)

組別 例數(shù) 起效時(shí)間（d） 治愈或好轉(zhuǎn)時(shí)間（d）A組B組 tP 40 33 4.05±1.83 7.12±1.93-6.96<0.001 20.35±6.23 42.45±11.83-9.69<0.001

3 討論

90%外界信息是從眼感官系統(tǒng)獲取，眼外肌麻痹引起的復(fù)視嚴(yán)重干擾眼視覺系統(tǒng)獲得正確精準(zhǔn)的外部信息。麻痹性斜視臨床主要表現(xiàn)為復(fù)視（患者常訴雙眼有重影，單眼無重影）、代償頭位、頭暈、惡心嘔吐、定位不準(zhǔn)（常訴上、下樓階梯看不清）、步態(tài)不穩(wěn)、眼位偏斜等，給患者的生活工作帶來極大的不便與痛苦。

隨著生活水平的提高，糖尿病、高血壓、心腦血管等疾病呈上升趨勢，與之相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，其中麻痹性斜視患者也在逐年增多。有諸多文章中提到麻痹性斜視與糖尿病有關(guān)[2,3,4]，早在1948年Hilgartner報(bào)道糖尿病與上直肌與下斜肌麻痹有關(guān)[5],以后Polak、Acaroglu等相繼報(bào)導(dǎo),復(fù)視、眼肌麻痹與糖尿病有關(guān)[6,7]。我國糖尿病的發(fā)病率可高達(dá) 11%-13%[8]，糖尿病患者血糖高、血液循環(huán)受阻，微循環(huán)病變引起的并發(fā)癥也日益增多，糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)90%以上[9]。糖尿病可致動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)損傷，導(dǎo)致其支配的眼外肌麻痹，致麻痹性斜視發(fā)生。另外心腦血管病變、外傷等因素也是麻痹性斜視不能忽視的重要因素。

麻痹性斜視給生活帶來的不便，極可能造成患者的二次損傷。盡早的讓患者恢復(fù)雙眼視功能，消除復(fù)視是醫(yī)患共同目標(biāo)。斜視的治療多是傳統(tǒng)肉眼直視下斜視手術(shù)[10]，其中麻痹性斜視發(fā)病初期是保守治療。為防止麻痹肌的拮抗肌與配偶肌因長期處于偏斜狀會(huì)導(dǎo)致肌肉攣縮纖維化，早期盡快恢復(fù)支配麻痹的眼外肌的神經(jīng)功能，鍛煉麻痹肌肌力，減少拮抗肌的對(duì)抗是治療的關(guān)健。國內(nèi)有傳統(tǒng)中醫(yī)治療麻痹性斜視的方法，如針灸、復(fù)方樟柳堿穴位注藥等[9,11]，吳曉曾報(bào)導(dǎo)89例患者用肉毒毒素注入拮抗肌聯(lián)合手術(shù)治療外展神經(jīng)麻痹所致的麻痹性內(nèi)斜視取得了良好的效果[12]。鼠神經(jīng)生長因子注射[13]治療麻痹性斜視也常取得了一定的療效。國內(nèi)外有用激素沖擊治療麻痹性斜視的少數(shù)病例報(bào)導(dǎo)[14,15]。研究表明大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖出治療，對(duì)神經(jīng)具有多方面的保護(hù)作用，包括改善微循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流、維持神經(jīng)元興奮性等作用[16]。冀洪平認(rèn)為大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖出治療，具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可減輕神經(jīng)的水腫，改善軸索傳導(dǎo)功能，縮短急性期病程及加速恢復(fù)，以免發(fā)生不可逆的神經(jīng)病變[17]。本組臨床資料，是利用激素對(duì)神經(jīng)的抗炎、抗水腫及保護(hù)的作用，對(duì)麻痹性斜視進(jìn)行激素沖擊治療，與傳統(tǒng)治療方法的對(duì)比，認(rèn)為A組較B組方法起效快，療程短，治療有效率高，值得在臨床推廣。在用大劑量激素沖擊治療時(shí)，應(yīng)關(guān)注藥物副作用。且麻痹性斜視患者常合并有其他全身慢性病，制訂適合個(gè)體的治療方案是關(guān)健所在。