李勛鋼，張文圣

（江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，九江 332000）

輸尿管鏡碎石術(shù)是治療泌尿系結(jié)石最常用的微創(chuàng)技術(shù)，研究表明處理尿路結(jié)石是有效、相對安全的[1-3]，但仍會出現(xiàn)輸尿管穿孔、假道、輸尿管撕脫、出血及膿毒敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。腎包膜下血腫是體外沖擊波碎石術(shù) (extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)比較常見的并發(fā)癥，輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下血腫比較少見,目前偶有報道[4-6]。腎包膜下血腫會影響患者術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重可導(dǎo)致休克甚至死亡。本研究擬通過分析我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者的臨床資料,旨在探討術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年9月-2019年9月我院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)1428例，男827例，女601例，年齡 21-83 歲，平均（53.6±12.7）歲。 患者術(shù)前進行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT或者腎小球濾過率和腎動態(tài)明確診斷，均采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療，平均手術(shù)時間(39.1±12.6)min。其中單純右側(cè)輸尿管結(jié)石785例，單純左側(cè)輸尿管結(jié)石515例，雙側(cè)結(jié)石128例；輸尿管下段685例，中段514例、上段229例；腎積水分為無、輕度、中度、重度：其中無腎積水86例，輕度328例，中度473例，重度541例；結(jié)石長徑平均(10.8±4.5)mm；術(shù)前放置輸尿管支架管97例，其中雙側(cè)21例；平均液體灌注壓(13.2±2.6)mmHg；尿培養(yǎng)陽性157例，主要為大腸桿菌；合并高血壓及糖尿病129例；孤立腎43例。

1.2 手術(shù)方法 采用德國WOLF牌輸尿管硬鏡，cook公司生產(chǎn)的超滑導(dǎo)絲及輸尿管支架管 （雙J管），科醫(yī)人大功率鈥激光。麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡，如果輸尿管狹窄進鏡困難，換用F6/7.5輸尿管細鏡，國產(chǎn)灌注壓力泵壓力設(shè)置為11-20mmHg，流量為120-200ml/min，在cook超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進入輸尿管，找到輸尿管結(jié)石后，采用鈥激光碎石機（550um激光纖維）碎石，能量設(shè)為0.6-1.0 J，頻率10-20Hz。將結(jié)石擊碎為2mm大小。碎石成功后，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F5雙J管內(nèi)引流，退出輸尿管鏡，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或者Fisher’s精確檢驗，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗。單因素分析對變量因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SRH(subcapsular renal hematoma)患者的一般臨床結(jié)果 患者術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下血腫（SRH）23例，其中男15例，女8例，均經(jīng)B超及CT確診。3例出現(xiàn)明顯腰痛伴發(fā)熱。SRH直徑>4 cm較大血腫5例，其中1例雙腎包膜下血腫并失血性休克；SRH直徑＜4 cm 18例；當(dāng)SRH癥狀較輕，采取臥床休息、止血、加強抗感染等保守治療，15例采取保守治療好轉(zhuǎn)。當(dāng)SRH所致癥狀較重、血腫較大，大于4 cm或者血紅蛋白下降明顯，需行腎血管造影檢查，必要時行腎動脈栓塞，需輸血和腎血管造影檢查3例。2例腎包膜下血腫形成膿腫或者未吸收，采取經(jīng)皮腎穿刺引流治愈。

2.2 危險因素分析 將SRH組與無SRH組進行單因素分析，結(jié)果如下：兩組間液體灌注壓(P=0.028)、手術(shù)時間(P=0.019)、結(jié)石大小(P=0.043)、合并腎積水(P=0.016)、是否合并泌尿道感染(P=0.011)、是否合并高血壓、糖尿病(P=0.040)及是否為孤立腎(P=0.023)等統(tǒng)計學(xué)上存在明顯差異性；而年齡(P=0.052)、性別(P=0.285)、結(jié)石位置(P=0.178)、結(jié)石側(cè)別(P=0.623)及術(shù)前是否留置輸尿管支架管(P=0.733)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。并將7種危險因素作為自變量進行Logistic回歸分析表明：液體灌注壓(0R=3.26 ，P=0.003)、手術(shù)時間(0R=2.87 ，P=0.002)、結(jié)石大小(0R=2.68，P=0.035)，合并腎積水(0R=5.73，P=0.005)，是否合并泌尿道感染 (0R=2.01，P=0.022)及是否為孤立腎(0R=3.30，P=0.015)是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫的獨立危險因素（表 2）。

3 討論

腎包膜下血腫（SRH）是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率不超過1%，Bai等對2848例輸尿管鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下血腫的患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為0.4%[7,8]。國內(nèi)王洛夫等[9]也報告了518例輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)腎包膜下血腫的患者發(fā)生率為0.6%，一般在術(shù)后1周以內(nèi)發(fā)生。本組SRH總發(fā)生率為1.61%，高于以往的研究報道，我們的研究統(tǒng)計了所有輸尿管鏡鈥激光術(shù)后發(fā)生包膜下血腫的患者，均采用B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)，包括無癥狀及有癥狀的SRH?；颊邿o癥狀未進行檢查可能漏診，有研究認(rèn)為URL術(shù)后SRH發(fā)生率降低的偏見會導(dǎo)致產(chǎn)生研究偏差[10]。因此，如果僅對有癥狀的SRH患者進行統(tǒng)計研究，可能存在研究偏差。

腎包膜下血腫是由于腎包膜下的血管破裂，使血液集聚在腎包膜和腎實質(zhì)之間而形成血腫，其可能與腎內(nèi)血管畸形、腎盂內(nèi)持續(xù)高壓灌注及輸尿管梗阻解除后突然出現(xiàn)的積水腎減壓效應(yīng)等有關(guān)，還可能與體內(nèi)毒素蓄積，使血小板的聚積、黏附功能降低及術(shù)前腎功能損害等相關(guān)[11,12]。王洛夫等[9]研究 認(rèn)為高血壓、糖尿病、高齡、感染是SRH發(fā)生的危險因素。而腎盂內(nèi)壓變化是SRH發(fā)生的誘因。本研究采用單因素分析表明液體灌注壓、手術(shù)時間、結(jié)石大小、合并腎積水、是否合并泌尿道感染、是否合并高血壓、糖尿病及是否為孤立腎可能為SRH發(fā)生的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)SRH組與無SRH組比較，液體灌注壓更大、結(jié)石更大、手術(shù)時間更長，常合并腎積水、泌尿道感染及高血壓和糖尿病，孤立腎的比例明顯高于無SRH組（27.8%，2.8%）。我們進一步采用Logistic回歸多因素分析,結(jié)果表明液體灌注壓、手術(shù)時間、結(jié)石大小、合并腎積水、是否合并泌尿道感染及是否為孤立腎為SRH發(fā)生的獨立危險因素。高血壓和糖尿病與SRH的發(fā)生存在相關(guān)性。高血壓、糖尿病可引起全身血管病變，更容易產(chǎn)生動脈粥樣硬化，會增加出血風(fēng)險。但本組研究結(jié)果提示其并不是SRH的獨立危險因素。液體灌注壓、手術(shù)時間、結(jié)石大小及是否合并尿道感染為SRH發(fā)生的獨立危險因素,與桂志明等[13]研究報道的結(jié)果一致，認(rèn)為大的結(jié)石意味著更長的手術(shù)時間增加了組織及血管的通透性，從而導(dǎo)致SRH的發(fā)生。灌注液速度過快、壓力過大使腎盂內(nèi)壓升高、腎血管內(nèi)壓增加，導(dǎo)致腎組織血管破裂形成SRH。這要求在手術(shù)操作過程采取必要措施盡量避免腎盂內(nèi)壓導(dǎo)致SRH，我們的體會是不嚴(yán)重影響手術(shù)術(shù)野操作情況下，盡量低灌注速度、低灌注壓；要注意輸尿管鏡三通開關(guān)間斷排水減壓，也可以同時插入10號單腔導(dǎo)尿管至膀胱排尿減壓或者拔除輸尿管鏡排水減壓。腎積水尤其是重度積水，腎皮質(zhì)變薄，如果腎盂壓過高，更容易導(dǎo)致SRH發(fā)生。本組研究也顯示腎積水是SRH發(fā)生的獨立危險因素，與大多數(shù)研究報道一致。

表1 SRH組與無SRH組單因素分析結(jié)果比較

表2 術(shù)后SRH的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究將是否為孤立腎納入單因素相關(guān)性及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示是否為孤立腎也為SRH發(fā)生的獨立危險因素。孤立腎患者，腎實質(zhì)代償性增大,孤立腎腎結(jié)石的治療具有較高的出血風(fēng)險，有研究報道采用PCNL等治療孤立腎腎結(jié)石，與普通腎結(jié)石患者比較，具有更高的術(shù)后輸血率，最高達10%[14]。本研究結(jié)果提示孤立腎為SRH發(fā)生的獨立危險因素，目前未見相關(guān)研究報道。

我們的研究還通過對患者年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石側(cè)別及術(shù)前是否留置輸尿管支架管進行單因素分析，結(jié)果表明均與SRH的發(fā)生無明顯相關(guān)性。術(shù)前留置輸尿管支架管雖然有利于腎積水的緩解和減輕泌尿道感染，可以降低SRH的發(fā)生率，但本研究結(jié)果SRH組與無SRH組比較無明顯差異性。

腎包膜下血腫（SRH）的治療以休息、止痛、止血、抗感染等保守治療為主。如果患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，血紅蛋白持續(xù)下降，應(yīng)考慮并發(fā)失血性休克可能，及時輸血、積極抗休克。并需行腎血管造影檢查明確出血部位，必要時選擇性動脈栓塞止血，避免無法止血切除腎臟可能。本研究15例采取保守治療好轉(zhuǎn)，進行輸血和腎血管造影檢查3例，無1例出現(xiàn)腎臟切除。如果SRH合并感染形成膿腫或者巨大血腫無法吸收，可以采取B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流治療。本研究2例因形成膿腫，采取經(jīng)皮腎穿刺引流治愈。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后發(fā)生腎包膜下血腫（SRH）比較少見，但是引起的后果比較嚴(yán)重。本研究評估其發(fā)生的危險因素，旨在引起泌尿外科醫(yī)師的高度重視，術(shù)前充分評估其風(fēng)險，減少SRH的發(fā)生。