林小青，丁記者，歐陽華

(1.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361004； 2.廈門大學(xué)藥學(xué)院，福建 廈門 361002； 3.福建醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，福建 福州 350004)

近年來，腦卒中已成為全球第二大、我國第一大死亡原因[1-2]。腦梗死即缺血性腦卒中，其發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)和死亡率高，為恢復(fù)正常血流，盡早溶栓和(或)進(jìn)行抗血小板治療尤為重要[3]。氯吡格雷(前體藥物)作為《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》[4]中推薦的防治藥物，需經(jīng)肝藥酶CYP2C19的代謝活化后才能發(fā)揮抗血小板功能。研究結(jié)果表明，氯吡格雷的抗血小板功能與CYP2C19遺傳多態(tài)性密切相關(guān)[5-6]。在已發(fā)現(xiàn)的34種CYP2C19等位基因變異中，*2(c.681G>A；rs4244285)和*3(c.636G>A；rs4986893)是東亞人最常見的會使CYP2C19酶活性減弱或失活導(dǎo)致氯吡格雷藥效學(xué)差異的變異等位基因[7-9]。近年來有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分腦梗死患者在進(jìn)行氯吡格雷治療中，對藥物反應(yīng)性低，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)現(xiàn)象，影響臨床獲益，同時也使得探尋CR相關(guān)因素的研究成為熱點[10-14]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2突變是產(chǎn)生CR的獨立危險因素[12，15-16]。既往CYP2C19基因多態(tài)性在不同地區(qū)、種族的分布特征及與CR的相關(guān)性研究多集中在急性冠脈綜合征，而關(guān)于腦梗死方面的研究較少。本研究旨在回顧性分析和探討廈門地區(qū)腦梗死患者氯吡格雷代謝酶CYP2C19基因型、等位基因和表型的分布特征及其臨床檢測意義，為指導(dǎo)腦梗死個體化精準(zhǔn)用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年1月至2019年8月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：漢族，籍貫為福建省廈門市；臨床診斷為腦梗死；進(jìn)行CYP2C19基因型檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：未獲得基因型檢測結(jié)果。根據(jù)代謝狀態(tài)將表型分為快代謝型(extensive metabolizers，EM)、中間代謝型(intermediate metabolizers，IM)和慢代謝型(poor metabolizers，PM)3種[5]。

1.2 方法與統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及Hardy Weinberg平衡評估

按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入符合篩選條件的腦梗死患者425例，其中男性274例，女性151例；年齡24～91歲，平均(69.43±12.51)歲。*2 Hardy Weinberg平衡檢驗，χ2=4.95，P=0.026，存在偏差；*3 Hardy Weinberg平衡檢驗，χ2=0.42，P=0.52，符合該平衡。*2、*3等位基因發(fā)生頻率為33.53%和5.53%，見表1。

表1 患者基本情況及Hardy Weinberg平衡評估Tab 1 Basic information of patients and Hardy Weinberg equilibrium assessment

2.2 CYP2C19基因型和表型分布

數(shù)據(jù)處理結(jié)果顯示，425例患者中，*1/*1(39.06%)檢出率最高，*3/*3(0.47%)檢出率最低；不同表型對應(yīng)的基因型分別為EM(*1/*1)、IM(*1/*2和*1/*3)和PM(*2/*2、*2/*3和*3/*3)，3種表型中，EM、IM和PM患者所占比例分別為39.06%、43.76%和17.18%，見表2。

表2 CYP2C19基因型和表型分布Tab 2 Distribution of CYP2C19 genotypes and phenotypes

2.3 不同性別患者的CYP2C19基因型和表型分布

不同性別患者基因型和表型分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同性別患者的CYP2C19基因型和表型分布Tab 3 Distribution of CYP2C19 genotypes and phenotypes by gender

2.4 不同年齡患者的CYP2C19基因型和表型分布

根據(jù)患者年齡分為3個年齡段：<55歲(60例)；55～75歲(213例)；>75歲(152例)。χ2分析結(jié)果顯示，不同基因型和表型在不同年齡段間的分布均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.999，P=0.736；χ2=3.008，P=0.556)；各年齡段內(nèi)，不同基因型在性別間的分布無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；>75歲患者中，不同性別間EM的分布具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.435，P=0.035)，見表4。

表4 不同年齡患者的CYP2C19基因型和表型分布Tab 4 Distribution of CYP2C19 genotypes and phenotypes at different ages

3 討論

藥物代謝過程中，相關(guān)代謝酶的遺傳多態(tài)性可能影響藥物療效的發(fā)揮，甚至產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)，如何提高藥物療效和減少藥品不良反應(yīng)是臨床面臨的重要問題。氯吡格雷作為常見的腦梗死基礎(chǔ)防治藥物，其個體化的抗血小板聚集功能與CYP2C19基因多態(tài)性密切相關(guān)，不同基因型引起表型不一，具體表現(xiàn)為氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物不一。當(dāng)前，*2和*3是東亞人最為關(guān)注的功能缺失等位基因，藥理作用上二者均可降低血中氯吡格雷活性藥物濃度，使氯吡格雷生物利用度降低，臨床獲益不佳。據(jù)報道，臨床>30%的患者發(fā)生CR事件，近6%的患者發(fā)生出血事件，藥物反應(yīng)個體差異大[17]。隨著腦卒中成為我國第一大致死病因，臨床工作者開始聚焦于基因多態(tài)性與血小板異常激活和集聚情況，關(guān)注治療過程中出現(xiàn)的CR事件，力圖在氯吡格雷精準(zhǔn)個體化合理用藥的道路上有所前進(jìn)。目前，廈門地區(qū)腦梗死患者的CYP2C19基因多態(tài)性未見詳細(xì)分析，因此，探討其分布特點及臨床檢測意義對該地區(qū)腦梗死疾病的治療具有重要臨床意義。

越來越多關(guān)于CYP2C19基因多態(tài)性與CR事件及臨床療效相關(guān)性的研究報道。有研究探討了CR機制及臨床治療研究進(jìn)展，提及多數(shù)學(xué)者認(rèn)同CYP2C19*2、*3與CR存在相關(guān)性[3]；嚴(yán)駿等[12]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2基因型AG、AA與CR密切相關(guān)；馮芹等[15]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2變異是CR和原發(fā)終點事件發(fā)生的獨立危險因素；江秀龍等[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19*2、*3是氯吡格雷低應(yīng)答的獨立危險因素；鄭艷娥等[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CYP2C19基因多態(tài)性與腦梗死治療和預(yù)后有關(guān)；Lan等[19]在探討CYP2C19代謝狀態(tài)對腦梗死臨床療效的影響時，發(fā)現(xiàn)CYP2C19代謝狀態(tài)與氯吡格雷的臨床療效密切相關(guān)，表明依據(jù)CYP2C19代謝狀態(tài)調(diào)整抗血小板治療方案是很有必要的；Pan等[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者在氯吡格雷治療中，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者罹患中風(fēng)和復(fù)合血管事件的風(fēng)險較非攜帶者高。由此可見，CYP2C19基因多態(tài)性與CR事件及臨床療效相關(guān)，臨床治療前選擇做CYP2C19藥物基因檢測有其重要價值。

表1統(tǒng)計的425例腦梗死患者CYP2C19基因檢測結(jié)果顯示，帶有*2基因的人群未能符合Hardy Weinberg平衡，帶有*3基因的人群符合該平衡，與文獻(xiàn)報道部分一致[21]，可能與不同地區(qū)人群基因型和等位基因的分布差異有關(guān)。*2、*3等位基因中1個或2個發(fā)生突變，將會使患者攜帶1個或1個以上功能缺失等位基因，導(dǎo)致表型變?yōu)镮M或PM，意味著該類腦梗死患者在服用標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷時可能會出現(xiàn)療效不佳。由表1可見，*2(33.53%)等位基因發(fā)生頻率顯著高于*3(5.53%)，將二者與其他地區(qū)(*2發(fā)生頻率為31.95%；*3發(fā)生頻率為4.87%)等位基因發(fā)生頻率相比[22]，廈門地區(qū)具有較高頻率的*2等位基因突變。由表2可見，表型IM、PM患者所占比例分別為43.76%、17.18%，即代謝異常的患者高達(dá)60.94%。藥物代謝狀態(tài)不同，可影響治療方案的選擇[19]。建議腦梗死患者在使用氯吡格雷前，應(yīng)注意根據(jù)遺傳特征制訂藥物治療方案，通過基因分型選擇合適的治療藥物；同時，密切關(guān)注血小板聚集功能檢測，調(diào)整合適的用藥劑量，以發(fā)揮更好的臨床療效，減少CR及不良事件發(fā)生。

通過表3—4比較不同性別、年齡患者間基因型和表型的分布情況，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者在基于CYP2C19基因多態(tài)性的個體化精準(zhǔn)用藥方面與性別、年齡的相關(guān)性不大。據(jù)文獻(xiàn)報道，東亞人群的腦卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率最高(特別是我國)，<55歲人群中，男性、女性腦卒中年齡特異性發(fā)病率相似；55～75歲人群中，男性發(fā)病率明顯高于女性[1]?；谏鲜鰣蟮?，本研究將患者分為3個年齡段，以進(jìn)一步探討各年齡段人群“性別與基因型”和“性別與表型”的分布差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各年齡段內(nèi)不同性別患者基因型分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；>75歲年齡段，不同性別患者間EM分布的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.435，P=0.035)，表明在高齡人群中，性別可能成為藥物代謝差異化的一個因素，但仍需進(jìn)一步大樣本研究分析。

綜上所述，廈門地區(qū)腦梗死患者CYP2C19*2等位基因突變比較常見，非EM患者所占比例高。建議有條件者先行氯吡格雷代謝酶CYP2C19藥物基因檢測，治療過程中密切關(guān)注血小板聚集功能檢測，以助于指導(dǎo)腦梗死個體化精準(zhǔn)用藥。