馬英杰，馬麗萍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京 100038； 2.臨床合理用藥評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100038； 3.臨床合理用藥評(píng)價(jià)國際合作聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室，北京 100038； 4.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦，北京 100144)

細(xì)菌耐藥問題已成為全球共同關(guān)注的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[1-3]。近年來，國家衛(wèi)健委開展了一系列工作加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。目前，我國細(xì)菌耐藥形勢總體平穩(wěn)向好，但仍不容樂觀[4]?？咕幬锕芾眄?xiàng)目(antimicrobial stewardship programs，ASP)是由感染科醫(yī)師、臨床藥師和臨床微生物人員等多部門工作人員協(xié)同干預(yù)抗菌藥物的種類、劑量、療程和給藥途徑，優(yōu)化抗菌藥物治療方案，提高抗感染療效、減少細(xì)菌耐藥和降低患者醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目[5]。為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，本研究采用臨床藥師主導(dǎo)ASP聯(lián)合PDCA方法，在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用方面取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(以下簡稱“該院”)信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，選取2018年7—10月、2018年11月至2019年10月干部綜合科病區(qū)應(yīng)用抗菌藥物的患者進(jìn)行開放性觀察研究。其中，2018年7—10月的患者為實(shí)施PDCA循環(huán)前組(A組)；2018年11月至2019年10月的患者為實(shí)施PDCA循環(huán)后組，包括2018年11月至2019年2月組(B組)、2019年3—6月組(C組)和2019年7—10月組(D組)。

1.2 干預(yù)方法

基于A組患者抗菌藥物使用情況等，調(diào)查分析該院干部綜合科病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，查找抗菌藥物應(yīng)用管理中的問題；運(yùn)用PDCA法，由臨床藥師主導(dǎo)的ASP小組通過管理計(jì)劃和管理措施的制定、各項(xiàng)措施的落實(shí)、檢查和評(píng)估指標(biāo)及問題整改等，反復(fù)分析各項(xiàng)問題的整改情況，并比較分析PDCA方法應(yīng)用前后的效果。

1.2.1 計(jì)劃階段(plan，P)：(1)調(diào)查研究。2018年7—10月該院干部綜合科病區(qū)出院患者547例，年齡23～98歲，平均(77.08±16.42)歲，≥80歲患者占60.69%(332例)，≥65歲患者占70.57%(386例)。住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例為25.71%，住院患者抗菌藥物使用率為50.46%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為37.34 DDDs/(100人·d)，住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度為10.94 DDDs/(100人·d)，接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率為48.19%，均符合國家要求的抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)[6]。但是，仍存在需要改進(jìn)的方面。采用柏拉圖分析法和魚骨圖進(jìn)行要因分析，得出抗菌藥物臨床應(yīng)用仍存在的主要問題[7]。①部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的概念不夠清晰，因?yàn)楦刹烤C合科病區(qū)患者主要為老年患者，合并多種慢性病及共病，因此，存在針對(duì)發(fā)熱、咳嗽等癥狀預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，存在為避免醫(yī)療糾紛而應(yīng)家屬要求給予患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況；②抗菌藥物種類選擇、給藥劑量和給藥療程不適宜；③部分醫(yī)師對(duì)病原學(xué)結(jié)果的解讀有錯(cuò)誤，沒有根據(jù)結(jié)果選擇適宜的藥物，給藥劑量不足。(2)確定管理目標(biāo)。根據(jù)2018年7—10月干部綜合科病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用存在的主要問題，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，在干部綜合科病區(qū)實(shí)現(xiàn)如下目標(biāo)。①降低住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例；②降低住院患者抗菌藥物使用率；③降低住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度；④降低住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度；⑤提高接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率。(3)制定對(duì)策。成立由臨床藥師、接受過抗菌藥物培訓(xùn)的干部綜合科病區(qū)高年資醫(yī)師及臨床微生物人員組成的ASP小組，實(shí)施臨床藥師主導(dǎo)的ASP。設(shè)定ASP目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)上述抗菌藥物管理目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)，制定相應(yīng)干預(yù)措施。①抗菌藥物首次用藥醫(yī)囑前置審核；②帶有干預(yù)和反饋的用藥審核(prospective audit with intervention and feedback，PAIF)；③針對(duì)抗菌藥物治療持續(xù)時(shí)間>10 d的患者，應(yīng)予以干預(yù)管理；④對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)患者開展用藥教育。

1.2.2 實(shí)施階段(do，D)：(1)抗菌藥物首次用藥醫(yī)囑前置審核。醫(yī)師開具抗菌藥物首次用藥醫(yī)囑后，臨床藥師結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，參考相關(guān)指南、專家共識(shí)和藥品說明書等，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行前置化審核。為方便臨床使用，審核內(nèi)容主要是給藥方案是否基于藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)的優(yōu)化原則。(2)PAIF。當(dāng)抗菌藥物使用3 d后，患者臨床治療反應(yīng)和診斷信息更加充分，如經(jīng)驗(yàn)性治療后，感染部位的病原微生物檢查及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果是否已經(jīng)獲得、目前治療的治療效果以及患者病理生理情況是否有新的變化等。臨床藥師重新評(píng)估抗菌藥物的選擇，將結(jié)果與ASP小組溝通后反饋給處方醫(yī)師。(3)針對(duì)抗菌藥物治療持續(xù)時(shí)間>10 d的患者應(yīng)予以干預(yù)管理。美國疾病控制與預(yù)防中心認(rèn)為，針對(duì)抗菌治療持續(xù)時(shí)間>10 d的患者應(yīng)予以干預(yù)管理，從而協(xié)助鑒別抗菌藥物使用和(或)感染的具體情況[8]。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，推薦降階梯治療(包括降級(jí)別給藥和腸外給藥調(diào)整為口服給藥)、升階梯治療或停藥。(4)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)患者開展用藥教育。對(duì)臨床醫(yī)師開展包括感染性疾病診療規(guī)范、抗菌藥物特點(diǎn)及合理應(yīng)用、病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果解讀及干部綜合科病原菌流行趨勢的綜合培訓(xùn)；臨床藥師對(duì)住院患者及家屬進(jìn)行濫用抗菌藥物的危害及合理用藥重要性的宣教，促進(jìn)其積極配合。

1.2.3 檢查階段(check，C)：比較并記錄干預(yù)前后的干預(yù)措施及結(jié)果、住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度和接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率；記錄ASP審查及反饋情況，觀察各項(xiàng)指標(biāo)在第1輪、第2輪和第3輪PDCA循環(huán)后的變化情況和趨勢，并與干預(yù)前進(jìn)行比較。

1.2.4 處理階段(action，A)：根據(jù)干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果，與干部綜合科主任溝通，ASP小組對(duì)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)已改進(jìn)的問題和有效的措施進(jìn)行鞏固，繼續(xù)執(zhí)行；未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，繼續(xù)整改。

1.3 抗菌藥物合理使用指標(biāo)

住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例(%)=抗菌藥物使用金額(元)/藥品總收入(元)×100%；住院患者抗菌藥物使用率(%)=出院患者使用抗菌藥物總病例數(shù)/同期出院總病例數(shù)×100%；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度=住院患者抗菌藥物累計(jì)用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院日數(shù))；住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度=住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物DDDs×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院日數(shù))；接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率(%)=使用抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢病例數(shù)/同期使用抗菌藥物治療的住院患者總病例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，率(%)的比較采用趨勢卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的基本情況

實(shí)施PDCA循環(huán)后組患者共1 543例，其中，B組患者501例，≥80歲患者占71.86%(360例)；C組患者514例，≥80歲患者占64.98%(334例)；D組患者528例，≥80歲患者占70.64%(373例)；另外，A組患者547例，≥80歲患者占60.69%(332例)，四組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 ASP審查及反饋情況

2018年11月至2019年10月，PDCA實(shí)施的3個(gè)循環(huán)過程中，ASP共提出反饋意見356條，接受318條，接受率為89.33%；拒絕38條(B組拒絕21條)，其中19條為停用抗菌藥物，12條為抗菌藥物降階梯，7條為用法、用量調(diào)整。ASP反饋情況見表1。

2.3 抗菌藥物合理使用指標(biāo)改善情況

在干部綜合科病區(qū)實(shí)施ASP，同時(shí)采用PDCA循環(huán)不斷對(duì)ASP進(jìn)行優(yōu)化，隨著PDCA 3輪循環(huán)的實(shí)施，抗菌藥物合理使用指標(biāo)均逐漸改善，見表2。

表2 抗菌藥物合理使用指標(biāo)改善情況Tab 2 Improvement in indicators of rational application of antibiotics

2.3.1 抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例：抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例呈顯著降低趨勢，由A組患者的25.71%降至D組患者的17.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明患者因使用抗菌藥物所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈降低趨勢。

2.3.2 住院患者抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度：抗菌藥物使用率總體呈降低趨勢，由A組患者的50.46%降至D組患者的40.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明使用抗菌藥物的患者所占比例逐漸減少?？咕幬锸褂脧?qiáng)度由A組患者的37.34 DDDs/(100人·d)降至D組患者的27.68 DDDs/(100人·d)，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度由A組患者的10.94 DDDs/(100人·d)降至D組患者的6.00 DDDs/(100人·d)，說明不但總的抗菌藥物消耗量減少，特殊使用級(jí)抗菌藥物的消耗量也在減少。

2.3.3 接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率：接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率由A組的48.19%升至C組的79.28%，又降至D組的66.36%，但總體呈顯著升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)對(duì)臨床藥師主導(dǎo)ASP模式干預(yù)措施的影響

ASP是國際上普遍采用的抗菌藥物管理策略的具體體現(xiàn)，美國是采用ASP開展抗菌藥物使用管理的典型國家，始終力推醫(yī)院實(shí)施ASP。由接受過專業(yè)的感染疾病培訓(xùn)的感染科醫(yī)師和藥師共同領(lǐng)導(dǎo)，通過實(shí)施ASP可以縮短藥物治療時(shí)間，減少平均住院費(fèi)用，降低廣譜抗菌藥物使用率，降低革蘭陰性菌耐藥率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9-12]。目前，我國臨床藥師也參與抗菌藥物管理，并發(fā)揮了一定的作用[13-15]。但是，該院干部綜合科病區(qū)抗菌藥物管理涉及多個(gè)領(lǐng)域和學(xué)科，患者主要為老年患者，目前我國沒有針對(duì)老年患者ASP的報(bào)道，因此，需要在ASP實(shí)施過程中應(yīng)用PDCA循環(huán)不斷對(duì)ASP進(jìn)行優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)不斷改善。ASP干預(yù)實(shí)施的理想目標(biāo)是在疾病進(jìn)程、抗菌藥物應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)和收益之間能夠取得平衡，在清除細(xì)菌的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)治療，避免過度治療[16]。本研究在ASP實(shí)施初期，更多的是對(duì)醫(yī)師用藥習(xí)慣的干預(yù)，如在本循環(huán)實(shí)施的前4個(gè)月(A組)，通過抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)、對(duì)初始治療方案的前置審核(主要是基于PK/PD的用法、用量優(yōu)化)以及推薦使用抗菌藥物前留取微生物標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)等措施，使預(yù)防用藥減少，微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率升高；隨著醫(yī)師用藥習(xí)慣的改變，針對(duì)抗菌藥物降階梯和停用抗菌藥物的建議和反饋的比例不斷升高，臨床藥師開始更多地發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢。PDCA有利于ASP的不斷優(yōu)化，促進(jìn)抗菌藥物的使用更加合理。

3.2 抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度分析

本研究中，B組患者抗菌藥物使用率為55.29%，高于其他三組。分析原因可能為：B組患者對(duì)應(yīng)的季節(jié)為當(dāng)?shù)氐亩?，社區(qū)獲得性呼吸道感染性疾病發(fā)病率高于其他季節(jié)，而干部綜合科病區(qū)患者多為≥80歲的老年患者，大多患有心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，易導(dǎo)致患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良和代謝紊亂，感染性疾病患者所占比例升高，從而導(dǎo)致抗菌藥物使用率升高[17-19]。與A組比較，B組住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度和住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度降低，抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例降低，說明B組患者抗菌藥物的消耗量減少，由抗菌藥物應(yīng)用產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，B組ASP干預(yù)是有效的。B組，C組和D組抗菌藥物總使用率較A組呈明顯降低趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率分析

本研究中，D組(2019年7—10月)接受抗菌藥物治療患者的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率較前降低。分析原因可能為，本研究中的患者主要為老年患者，而在老年人群的感染性疾病中，呼吸系統(tǒng)感染占比最高[20-21]，因此，本研究中病區(qū)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本多為痰標(biāo)本。由于老年患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物排出不暢等情況，部分老年患者很難取得合格的痰標(biāo)本。通過本研究的微生物相關(guān)培訓(xùn)，不合格痰標(biāo)本送檢減少，因此，送檢率較之前降低，但與實(shí)施PDCA循環(huán)前比較，送檢率有顯著升高的趨勢。而且，合格檢驗(yàn)標(biāo)本的留取有利于節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高病原微生物檢出率，準(zhǔn)確解讀藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告，提高目標(biāo)病原菌的治療比例，降低治療成本，提高治愈率。

3.4 工作展望

本研究中，該院具有完善的抗菌藥物管理制度，專業(yè)的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的信息化系統(tǒng)。醫(yī)院定期開展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用實(shí)施院內(nèi)會(huì)診制度，合理應(yīng)用抗菌藥物、減少細(xì)菌耐藥的觀念已被醫(yī)師接受并重視。在此基礎(chǔ)上，臨床藥師才可以利用現(xiàn)有的人力資源，開展臨床藥師主導(dǎo)的ASP。但本研究持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)治療失敗率、醫(yī)療費(fèi)用降低以及耐藥菌發(fā)生率等指標(biāo)評(píng)估不足。抗菌藥物管理工作需要長期持續(xù)進(jìn)行，在今后的工作中，ASP干預(yù)實(shí)施以及評(píng)估可進(jìn)一步優(yōu)化及個(gè)體化；同時(shí)，不斷進(jìn)行PDCA循環(huán)，使ASP不斷完善。