姜云云，余錫琴，胡 位，吳晏玲

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院醫(yī)療保障中心，江蘇 無錫214044)

臨床路徑是醫(yī)院為減少患者治療費(fèi)用，同時(shí)保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)的管理方法[1-2]。脛腓骨干骨折為骨科的常見病種，納入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)清晰，臨床用藥以預(yù)防用抗菌藥物、抗凝血藥、抗骨質(zhì)疏松藥和鎮(zhèn)痛藥等為主[3]。現(xiàn)通過比較某院臨床藥師參與脛腓骨干骨折臨床路徑實(shí)施前后藥品使用情況、患者住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用等的變化，闡明臨床藥師在臨床路徑實(shí)施過程中對降低治療費(fèi)用、提升治療效果和促進(jìn)藥品合理應(yīng)用等方面的重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某院骨科病區(qū)2016年、2017年6月至2018年5月出院的第一診斷為脛腓骨干骨折的患者，將2016年的患者設(shè)為干預(yù)前組，2017年6月至2018年5月的患者設(shè)為干預(yù)后組。2017年1—5月為臨床路徑實(shí)施動員與開展階段，數(shù)據(jù)波動較大，因此本時(shí)間段數(shù)據(jù)不納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為閉合性脛腓骨干骨折，行脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)；(2)年齡>16歲；(3)若患有其他疾病，合并疾病在住院期間無需進(jìn)行處理，對實(shí)施第一診斷臨床路徑無影響；(4)臨床藥師參照《脛腓骨干骨折臨床路徑》實(shí)施臨床路徑。干預(yù)前組患者49例，其中男性29例，女性20例；醫(yī)療保險(xiǎn)34例，自費(fèi)15例；平均年齡(47.48±8.76)歲。干預(yù)后組患者42例，其中男性24例，女性18例；醫(yī)療保險(xiǎn)27例，自費(fèi)15例；平均年齡(49.88±8.86)歲。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

觀察兩組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用以及6類藥物(預(yù)防用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥、鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥和抗骨質(zhì)疏松藥)的人均用藥品種數(shù)、藥品使用療程、用藥費(fèi)用和藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)。藥品使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》《骨科常見疼痛的處理專家建議》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)》；ADR的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》。

1.3 干預(yù)方法

干預(yù)前組患者治療過程未進(jìn)行任何干預(yù)。干預(yù)后組患者在治療過程中接受技術(shù)和行政的雙重干預(yù)：技術(shù)上，醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)《脛腓骨干骨折臨床路徑》列出的標(biāo)準(zhǔn)住院流程對患者進(jìn)行治療，臨床藥師對患者可能用到的預(yù)防用抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥、鎮(zhèn)痛藥、抗凝血藥和抗骨質(zhì)疏松藥等進(jìn)行用藥監(jiān)管，隨時(shí)對醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)與醫(yī)師溝通，并督促其調(diào)整；行政上，醫(yī)務(wù)處對臨床路徑的執(zhí)行進(jìn)行全程監(jiān)管，并制定一系列獎懲制度確保其順利實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及ADR發(fā)生情況比較

兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及ADR發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)；干預(yù)后組患者的藥品費(fèi)用明顯低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表 1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及ADR發(fā)生情況比較Tab 1 Comparison of hospital stays, hospital costs, drug costs, duration of operation, intraoperative blood loss and incidences of adverse drug reactions between two groups

2.2 兩組患者6類藥物的用藥合理性比較

干預(yù)后組患者質(zhì)子泵抑制劑、抗骨質(zhì)疏松藥和輔助用藥的使用率明顯低于干預(yù)前組，鎮(zhèn)痛藥使用率明顯高于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組患者鎮(zhèn)痛藥的用藥品種數(shù)明顯多于干預(yù)前組，輔助用藥的用藥品種數(shù)明顯少于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組患者使用鎮(zhèn)痛藥的費(fèi)用明顯高于干預(yù)前組，使用抗凝血藥、輔助用藥和抗菌藥物的費(fèi)用明顯低于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后組患者抗菌藥物預(yù)防用藥療程明顯短于干預(yù)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者6類藥物致ADR發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。在預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇方面，干預(yù)前組患者藥品選擇合理率為32.65%(16/49)，干預(yù)后組為95.24%(40/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在抗菌藥物的預(yù)防性使用中，干預(yù)前組、干預(yù)后組患者的抗菌藥物聯(lián)合使用率分別為22.45%(11/49)、7.14%(3/42)，聯(lián)合用藥合理率均為0。

表2 兩組患者6類藥物的用藥合理性比較Tab 2 Comparison of medication rationality of 6 categories of drugs between two groups

3 討論

3.1 質(zhì)子泵抑制劑

脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率相對較低，大范圍預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑不僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，還會增加ADR發(fā)生概率[4]。在臨床藥師的干預(yù)下，干預(yù)后組患者的質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用率明顯降低。本研究中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)兩組患者質(zhì)子泵抑制劑的預(yù)防用藥時(shí)間普遍偏長，有專家建議，對于擇期手術(shù)的患者，原則上術(shù)前使用1劑，術(shù)后用藥時(shí)間≤24 h。在預(yù)防用藥時(shí)間方面，臨床藥師還有進(jìn)一步發(fā)揮作用的空間。

3.2 鎮(zhèn)痛藥

脛腓骨干骨折術(shù)后患者的疼痛主要由手術(shù)傷口的刺激、炎癥刺激和神經(jīng)末梢刺激等引起[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后組患者的鎮(zhèn)痛藥使用率高于干預(yù)前組，說明醫(yī)護(hù)人員對患者生命質(zhì)量的關(guān)注度有所提高。但也注意到，干預(yù)后組患者的用藥品種數(shù)明顯增多，鎮(zhèn)痛藥費(fèi)用也大幅上漲，有2例患者發(fā)生ADR。經(jīng)分析，醫(yī)師開具的鎮(zhèn)痛藥以非甾體抗炎藥和阿片類藥物為主，干預(yù)后組患者大部分存在鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象，有的甚至聯(lián)合應(yīng)用2個以上相同作用機(jī)制的藥物，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了ADR的發(fā)生概率。因術(shù)后鎮(zhèn)痛多以鎮(zhèn)痛泵形式給藥，且由麻醉醫(yī)師在手術(shù)室開具處方，而醫(yī)院手術(shù)室臨床藥師暫時(shí)缺位，所以手術(shù)室的醫(yī)囑審核尚不到位。

3.3 抗凝血藥

抗凝血藥中，Ⅹa因子抑制劑因治療窗寬、劑量固定和無需常規(guī)血藥濃度監(jiān)測等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)師青睞[6]。干預(yù)后組和干預(yù)前組患者使用的抗凝血藥均以利伐沙班為主，干預(yù)后組患者抗凝血藥費(fèi)用降低是利伐沙班降價(jià)所致。

3.4 抗骨質(zhì)疏松藥

與干預(yù)前組比較，干預(yù)后組患者抗骨質(zhì)疏松藥的使用率明顯降低。這主要是因?yàn)樵撛嚎构琴|(zhì)疏松藥以骨肽、鹿瓜多肽和骨瓜多肽等促進(jìn)骨形成藥物為主，該類藥物價(jià)格較高，且容易引起不良反應(yīng)[7]。為控制藥占比、提高用藥安全性，經(jīng)藥事委員會討論，決定對該類藥物進(jìn)行限量管理并列為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品，導(dǎo)致其使用率降低。鑒于藥占比考核與安全用藥的壓力，臨床藥師建議使用口服劑型，如鈣劑或中成藥，以預(yù)防圍術(shù)期骨質(zhì)疏松癥。

3.5 輔助用藥

輔助用藥的不合理使用是治療費(fèi)用增加、醫(yī)療資源浪費(fèi)的重要因素，輔助用藥的使用情況也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平[8]。經(jīng)過一段時(shí)間整改，該院輔助用藥使用狀況有了明顯改善，輔助用藥使用率、用藥品種數(shù)和藥品費(fèi)用大幅降低。

3.6 抗菌藥物

抗菌藥物專項(xiàng)整治活動已開展多年，預(yù)防用抗菌藥物的使用日趨合理。臨床藥師參與臨床路徑后，預(yù)防用抗菌藥物的選擇更加合理，預(yù)防用藥時(shí)間縮短，藥品費(fèi)用大幅降低。在此期間，該院《抗菌藥物目錄》也做了調(diào)整，把非主流藥物更換為《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中推薦的藥物，藥品結(jié)構(gòu)更為合理，從源頭上對抗菌藥物的使用進(jìn)行把關(guān)。

綜上所述，臨床路徑對藥物的合理應(yīng)用有著積極的推動作用，臨床藥師參與臨床路徑的實(shí)施，不僅可以加強(qiáng)藥師與醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員的合作，更好地為改善患者的健康狀況服務(wù)，而且可以讓臨床藥師在一線監(jiān)測藥物的治療效果和不良反應(yīng)，這些信息的積累又可以作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在下次修訂臨床路徑時(shí)作為可靠依據(jù)[9-11]。