王 源，許 偉，崔永華，王 永

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)199班，江蘇 南通 226001； 2.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 建湖 224700； 3.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 建湖 224700)

2019年7月1日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào))，明確第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄(20種)，并提出加強(qiáng)該類藥品臨床應(yīng)用管理[1]。南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)共有國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中的7個(gè)品種(11個(gè)品規(guī))，隨即從2019年第3季度開展強(qiáng)化管控干預(yù)，第4季度較上年同期明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，圍繞有關(guān)國(guó)家首批重點(diǎn)監(jiān)控藥品，分別調(diào)取該院2018年第4季度(干預(yù)前)和2019年第4季度(干預(yù)后)的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、使用數(shù)量、銷售金額、住院患者使用病例數(shù)及其合理性。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)和限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)等科學(xué)指標(biāo)進(jìn)行藥品使用評(píng)價(jià)[2]。DDD參考《新編藥物學(xué)》(18版)[3]、藥品說明書平均日劑量及臨床實(shí)際用量制定；DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD，DDDs能夠累計(jì)和比較，反映臨床選藥意向；DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，DDC表示平均每日藥費(fèi)，反映藥品價(jià)格水平。此外，設(shè)定金額構(gòu)成比、住院患者使用率等指標(biāo)，分析臨床用藥合理性[4]。于HIS處方點(diǎn)評(píng)軟件專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)欄目，分別調(diào)取重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用病例數(shù)，對(duì)干預(yù)前各藥品使用量較多的7個(gè)科室進(jìn)行同期數(shù)據(jù)對(duì)比分析。外科系統(tǒng)涉及神經(jīng)外科、胃腸外科和脊柱外科，內(nèi)科系統(tǒng)涉及神經(jīng)內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科和康復(fù)科等。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 績(jī)效考核：重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄確定后，該院即刻加以學(xué)習(xí)對(duì)照，修訂醫(yī)院合理用藥工作制度。臨床藥學(xué)科結(jié)合各科室用藥特點(diǎn)，分別進(jìn)行培訓(xùn)宣教，竭力推動(dòng)國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用。合理用藥科完善藥學(xué)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核細(xì)則[5]，取得信息支持新增統(tǒng)計(jì)模塊，考核重點(diǎn)監(jiān)控藥品人均費(fèi)用，同時(shí)次均藥費(fèi)及藥占比同步下調(diào)，與臨床各科室反復(fù)溝通趨于一致。

1.3.2 處方審核：按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào))[6]，依托合理用藥軟件系統(tǒng)，臨床藥師進(jìn)行處方、醫(yī)囑前置審核，繼而將重點(diǎn)監(jiān)控藥品信息納入合理用藥系統(tǒng)，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師和藥師警示信息。臨床藥學(xué)科強(qiáng)化事前審核干預(yù)，確保重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用。

1.3.3 處方點(diǎn)評(píng)：由高職稱的醫(yī)師和臨床藥師組成點(diǎn)評(píng)專家組，醫(yī)療兼藥學(xué)分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任評(píng)價(jià)組長(zhǎng)，基于HIS處方點(diǎn)評(píng)軟件系統(tǒng)，不斷加大處方(20%)、醫(yī)囑(50%)抽樣比例，并對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，協(xié)同逐月點(diǎn)評(píng)按時(shí)討論反饋，凡不合理用藥上報(bào)院紀(jì)檢部，按發(fā)生次數(shù)落實(shí)扣款、問責(zé)或降級(jí)責(zé)任[7]。

1.3.4 用量預(yù)警：對(duì)照該院《重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理暫行辦法》，將重點(diǎn)監(jiān)控藥品分別歸為活血化瘀類、營(yíng)養(yǎng)類等6類，各類藥品按銷售金額進(jìn)行排序公示[8]；對(duì)連續(xù)3個(gè)月銷售金額排序居前3位，且季度總銷售金額排序居第1位的藥品予以停用3個(gè)月，而季度總銷售金額排序居第2位(后期用量下浮40%)、第3位(后期用量下浮30%)的藥品給予限量供應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例

該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品涉及一品兩規(guī)，結(jié)合藥理作用基本分成3類：前列地爾注射液有10、5 μg 2種規(guī)格，長(zhǎng)春西汀注射液有20、30 mg 2種規(guī)格，歸為活血化瘀類[9]，其銷售金額較高；注射用奧拉西坦、奧拉西坦注射液、依達(dá)拉奉注射液以及腦蛋白水解物注射液，歸為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類[10]，其銷售金額最高；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液和骨肽注射液，歸為其他營(yíng)養(yǎng)類，其銷售金額較少。2018年第4季度(干預(yù)前)、2019年第4季度(干預(yù)后)全院藥品總銷售金額分別為46 237 198.20、52 795 033.57元。干預(yù)后，該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額、重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占藥品總銷售金額的比例分別由干預(yù)前的2 025 737.50元、4.38%降至1 451 480.20元、2.75%，均較干預(yù)前明顯降低；其中，降幅最大的藥品為前列地爾注射液，其銷售金額、銷售金額占藥品總銷售金額的比例分別由干預(yù)前的597 837.80元、1.29%降至365 449.00元、0.69%；骨肽注射液在2019年第4季度零使用，見表1。

表1 干預(yù)前后該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額及其占藥品總銷售金額的比例Tab 1 The consumption sum of key monitoring drugs and its proportion to the total drugs before and after intervention

2.2 干預(yù)前后該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DDDs、DDC

同理計(jì)算第2規(guī)格藥品的DDDs，如前列地爾注射液5 μg和長(zhǎng)春西汀注射液30 mg，先得出各自總用量，再除以既定DDD[11]。2018年第4季度(干預(yù)前)、2019年第4季度(干預(yù)后)該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DDDs分別為18 355.00、13 624.50，干預(yù)后較干預(yù)前減少4 730.50；其中，前列地爾注射液的DDDs減少1 749.00；DDC最高的藥品為奧拉西坦(注射用奧拉西坦、奧拉西坦注射液)，其DDC>200元，其次為依達(dá)拉奉注射液(180.20元)，腦蛋白水解物注射液的DDC最低(24.80元)；干預(yù)前后各藥品價(jià)格幾無變化，DDC同比區(qū)別不大，其中奧拉西坦的DDC降低3.90元，緣于注射用奧拉西坦的單價(jià)較奧拉西坦注射液高10元，干預(yù)前注射用奧拉西坦與奧拉西坦注射液使用數(shù)量之比為8.5，干預(yù)后降為3.9，見表2。

表2 干預(yù)前后該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DDDs、DDCTab 2 DDDs, DDC of key monitoring drugs before and after intervention

2.3 干預(yù)前后該院主要住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用率比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后該院主要住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用病例數(shù)及使用率均明顯降低，總體使用病例數(shù)由436例降至154例，總體使用率由25.5%降至7.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，臨床干預(yù)意義顯著；其中，神經(jīng)內(nèi)科前列地爾注射液使用率由25.9%降至13.1%，普外一科轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用率由50.0%降至5.4%，干預(yù)前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；全科醫(yī)學(xué)科長(zhǎng)春西汀注射液使用率由41.0%降至9.4%，干預(yù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 干預(yù)前后該院主要住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用率比較Tab 3 Application rate of key monitoring drugs in major inpatient departments before and after intervention

2.4 干預(yù)前后該院相關(guān)住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用不合理情況比較

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))[12]，樣本病例所用重點(diǎn)監(jiān)控藥品需改進(jìn)之處包括3個(gè)方面：適宜與否2個(gè)方面，即適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜；質(zhì)量安全1個(gè)方面，即超說明書用藥。其中，適應(yīng)證不適宜的情況多有發(fā)生，聯(lián)合用藥不適宜主要涉及活血化瘀類藥物，超說明書用藥主要表現(xiàn)在新生兒科。通過綜合干預(yù)，上述不合理情況均有不同程度改善，總體不合理用藥病例數(shù)由干預(yù)前的108例降至16例，其占總病例數(shù)的比例由24.8%降至10.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，用藥合理性、規(guī)范性顯著改善；尤其是適應(yīng)證不適宜病例數(shù)占總病例數(shù)的比例由干預(yù)前的20.4%降至7.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 干預(yù)前后該院相關(guān)住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用不合理情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of irrational clinical application of key monitoring drugs in major inpatient departments before and after intervention[cases(%)]

3 討論

3.1 藥品類目與應(yīng)用改進(jìn)

依據(jù)藥品說明書等文獻(xiàn)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品予以分類。其中，“活血化瘀”一詞源于中醫(yī)藥理論，“改善循環(huán)”源自西醫(yī)藥術(shù)語，而活血化瘀藥具有改善微循環(huán)作用，表現(xiàn)為改善微血流，改善微血管形態(tài)，降低毛細(xì)血管通透性[13]。鑒于此，前列地爾和長(zhǎng)春西汀雖為化學(xué)藥品，藥理作用表述側(cè)重于改善循環(huán)，二者循證歸為活血化瘀類藥物，與上述該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理暫行辦法分類相契合。依達(dá)拉奉用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力和功能障礙，是一種腦保護(hù)劑，作用機(jī)制為清除自由基、抑制脂質(zhì)過氧化。鑒于此，擬定其為營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。該院重點(diǎn)監(jiān)控藥品均屬于輔助用藥，通過干預(yù)，各類藥物銷售金額降低絕對(duì)值由高至低依次為活血化瘀類(24.4萬元)>營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(23.4萬元)>其他營(yíng)養(yǎng)類(9.6萬元)。故活血化瘀類藥物是臨床應(yīng)用監(jiān)管的重中之重，該院此類藥品主要還包括中藥注射劑7種，應(yīng)堅(jiān)持從嚴(yán)動(dòng)態(tài)干預(yù)。部分住院輕癥患者，如神經(jīng)內(nèi)科頭痛、眩暈等患者，全科醫(yī)學(xué)科腦動(dòng)脈供血不足、高血壓等患者，存在活血化瘀類藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，干預(yù)前有9例，表現(xiàn)為前列地爾注射液與疏血通注射液聯(lián)合應(yīng)用、長(zhǎng)春西汀注射液與丹紅注射液聯(lián)合應(yīng)用等。干預(yù)后，上述情況明顯好轉(zhuǎn)，但仍有3例活血化瘀類藥物聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，成為今后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)關(guān)注要點(diǎn)。

營(yíng)養(yǎng)類藥物方面，奧拉西坦在康復(fù)科使用較多，不少患者由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等科室轉(zhuǎn)入，上述3個(gè)科室通常建有轉(zhuǎn)診機(jī)制，注重臨床醫(yī)學(xué)的延伸，循序開展慢病康復(fù)醫(yī)學(xué)。但問題在于，奧拉西坦的DDC最高，性價(jià)比沒有優(yōu)勢(shì)。且過去康復(fù)科多為滿足患者需求，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥聯(lián)合應(yīng)用過度，如注射用奧拉西坦與乙酰谷酰胺注射液聯(lián)合應(yīng)用、依達(dá)拉奉注射液與腦蛋白水解物注射液聯(lián)合應(yīng)用等。目前臨床藥師參與查房，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥聯(lián)合應(yīng)用已鮮見。多數(shù)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的給藥頻次為1日1次，僅有依達(dá)拉奉注射液1日2次給藥。該藥一般用于腦梗死急性期，對(duì)后期康復(fù)患者幾無臨床意義，因而在適應(yīng)證的把握上應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)。腦蛋白水解物可改善腦功能，新生兒科依據(jù)循證證據(jù)，臨床用于缺氧缺血性腦病[14-15]。經(jīng)臨床藥師干預(yù)宣教，該科申報(bào)腦蛋白水解物超說明書用藥，規(guī)避了風(fēng)險(xiǎn)，保證了臨床療效，同時(shí)使用病例數(shù)明顯減少。普外一科下設(shè)胃腸、肝膽和疝氣等二級(jí)?？?，并收治急腹癥患者，干預(yù)前轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液使用數(shù)量不少，但患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，顯然屬于適應(yīng)證不適宜，經(jīng)過干預(yù)，上述情況明顯改善。該院骨科為江蘇省級(jí)重點(diǎn)?？?，含脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷和手外等亞?？疲?jī)效考核統(tǒng)一于大科，干預(yù)后不再使用輔助用藥骨肽注射液，臨床診療效果未受到影響，而該科平均住院時(shí)間由干預(yù)前的10.67 d降至10.17 d。

3.2 績(jī)效考核管理精細(xì)化

2019年1月30日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))[16]中指出，加強(qiáng)國(guó)家公立三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核，涉及藥學(xué)考核指標(biāo)10余項(xiàng)，包括輔助用藥收入占比、次均藥品費(fèi)用增幅和抗菌藥物使用強(qiáng)度等。該院實(shí)行關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核多年，與國(guó)家績(jī)效考核思路高度一致。2019年7月1日，國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品首批目錄一經(jīng)發(fā)布，該院合理用藥科即分2組深入臨床科室開展培訓(xùn)宣教；同時(shí)，依據(jù)國(guó)家績(jī)效考核指標(biāo)要求，即刻強(qiáng)化輔助用藥(國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品)指標(biāo)考核，基于各科往年使用總額下浮40%，修訂該科輔助用藥人均金額目標(biāo)值。多數(shù)科室主任響應(yīng)政策支持調(diào)整有關(guān)3個(gè)指標(biāo)，個(gè)別考核單元負(fù)責(zé)人僅認(rèn)可下調(diào)輔助用藥目標(biāo)，礙于疑難危重患者占比考核要求，下調(diào)指標(biāo)不愿涉及次均藥費(fèi)與藥占比，因而總體依從性為96.3%。2019年下半年，該院?jiǎn)⒂眯碌目?jī)效考核軟件，臨床科室和職能部門數(shù)據(jù)同源，為各科室二次分配精細(xì)化提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)積極性和提高依從性[17]。從干預(yù)前后考核數(shù)據(jù)同比來看，干預(yù)措施有力壓縮了國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用，充分體現(xiàn)了績(jī)效考核的杠桿作用。另外，修繕?biāo)幤酚昧款A(yù)警機(jī)制，考核體系拓展至供貨方，可對(duì)藥品生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)起到威懾作用，有力規(guī)避重點(diǎn)監(jiān)控藥品濫用。

3.3 重視事前事中和事后

該院高度重視合理用藥工作，內(nèi)設(shè)合理用藥科和臨床藥學(xué)科，具體工作由相關(guān)臨床藥師(現(xiàn)有5～6名)承擔(dān)，前者隸屬于醫(yī)務(wù)部可發(fā)揮職能作用，后者隸屬于藥學(xué)部負(fù)責(zé)落實(shí)業(yè)務(wù)內(nèi)容。對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品窗口期系統(tǒng)性干預(yù)，具體包括臨床藥學(xué)科前置審方、實(shí)時(shí)溝通及回顧點(diǎn)評(píng)[18]。事前，軟件系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)該類藥品臨床應(yīng)用的提醒，臨床藥師加強(qiáng)對(duì)該類藥品處方的退改力度，事前審核效果尤其體現(xiàn)于門急診處方。事中，基于該院五級(jí)電子病歷系統(tǒng)，于藥師站開展在架病歷督查，尤其圍繞新入院患者用藥，側(cè)重評(píng)價(jià)初始治療方案，對(duì)于不妥之處及時(shí)反饋調(diào)整，將情況整理定時(shí)報(bào)送分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)于依從性差的典型案例，提交小組討論落實(shí)責(zé)任。事后，遵循國(guó)家三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核導(dǎo)向，進(jìn)一步加大處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)樣本數(shù)，每月于專家?guī)煅?qǐng)20位專家，經(jīng)內(nèi)網(wǎng)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，歸納整理回顧性分析評(píng)價(jià)內(nèi)容，將具體意見按時(shí)反饋至相關(guān)醫(yī)師，給予當(dāng)事醫(yī)師陳述理由的機(jī)會(huì)，藥事會(huì)下設(shè)小組討論是否合理，協(xié)同紀(jì)檢監(jiān)察部落實(shí)相關(guān)責(zé)任[19]；通過臨床藥學(xué)科匯編《建醫(yī)藥訊》、紀(jì)檢科主辦《行風(fēng)建設(shè)工作情況通報(bào)》等載體交流，其中重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析于2019年12月中旬得到了江蘇省藥學(xué)飛行檢查專家好評(píng)。

3.4 干預(yù)指導(dǎo)意義及啟發(fā)

隨著時(shí)間推移，首批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品在2020版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中不再收錄，相關(guān)藥品的臨床應(yīng)用可能會(huì)自然衰減。而重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，國(guó)家可能會(huì)不定期公布第2、3批等。本次干預(yù)初步成效的基本意義在于積累分享“做減法”的有效經(jīng)驗(yàn)，為管理好下一批重點(diǎn)監(jiān)控藥品提供參考，切實(shí)減少該類藥品的不合理使用。也為當(dāng)前做好2個(gè)“加法”提供指導(dǎo)：一是推進(jìn)國(guó)家談判17種抗腫瘤藥配備，方便惡性腫瘤患者使用，針對(duì)性實(shí)施靶向精準(zhǔn)化治療，延長(zhǎng)患者生命周期，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)績(jī)效考核不計(jì)藥品費(fèi)用；二是推行“4+7”試點(diǎn)藥品擴(kuò)圍臨床應(yīng)用，貫徹落實(shí)“國(guó)家集中采購中標(biāo)藥品使用比例”績(jī)效考核指標(biāo)，充分運(yùn)用國(guó)家利好政策，積極使用療效確切、價(jià)格低的藥品，減輕患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，提高就醫(yī)群眾滿意度。