羅曦娟 王正珍 李新 張獻(xiàn)博 高瑞芳 李博文

1 中山大學(xué)體育部（廣州 510275） 2 北京體育大學(xué)

3 成都體育學(xué)院 4 北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心

5 常州市體育醫(yī)療科研所 6 南京體育學(xué)院

隨著運(yùn)動(dòng)科學(xué)的發(fā)展和全民健身的推廣，以及運(yùn)動(dòng)與健康知識(shí)的普及，運(yùn)動(dòng)對(duì)保持健康、減脂塑形、防病治病、延緩衰老等的促進(jìn)作用也逐步被人們了解和重視，越來越多的人參與到運(yùn)動(dòng)中，享受著運(yùn)動(dòng)帶來的健康益處與喜悅[1-3]。與此同時(shí)，如何科學(xué)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、有效地實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)目的并減少運(yùn)動(dòng)損傷、保證運(yùn)動(dòng)安全、預(yù)防運(yùn)動(dòng)中心血管意外事件也成為人們關(guān)心的重要問題。我國(guó)目前推廣的運(yùn)動(dòng)處方制定的原則和方法多是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的推薦，并參考國(guó)家體育總局和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）的相關(guān)理論指導(dǎo)，結(jié)合國(guó)內(nèi)研究成果和實(shí)際需要進(jìn)行研究和應(yīng)用的。

在眾多的理論指導(dǎo)資料中，ACSM 組織編寫的《ACSM 運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》（ACSM’s Guide?lines for Exercise Testing and Prescription，以下簡(jiǎn)稱《ACSM 指南》）一書是目前全球受眾最為廣泛、最具有權(quán)威性的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)用書，該書自1975 年問世以來，每4～6 年更新一次，現(xiàn)已成為運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方領(lǐng)域最權(quán)威的專業(yè)教材和最暢銷的出版物。在第7版《ACSM 指南》（2005 年出版）之前的版本[4-5]，主要是將運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)的研究結(jié)果進(jìn)行匯總描述，供使用者參考。但第7 版《ACSM 指南》較之前的版本有了較大的改變[6]，它總結(jié)匯聚了當(dāng)時(shí)最新的實(shí)用信息，除了強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)的益處外，還規(guī)范了篩查、測(cè)試和處方制定流程，初步形成了比較完整、簡(jiǎn)明的運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方實(shí)踐應(yīng)用指導(dǎo)。之后的版本也在第7 版的基礎(chǔ)上不斷更新信息，并越來越注重實(shí)踐指導(dǎo)意義，進(jìn)一步確立了《ACSM 指南》在世界范圍內(nèi)的權(quán)威性。鑒于此，在2010 年和2015 年，我們分別將2009 年出版的第8 版[7]和2014 年出版的第9 版[8]《ACSM 指南》翻譯成中文并出版發(fā)行[9-10]，在國(guó)內(nèi)產(chǎn)生了很大反響，并成為國(guó)內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方研究和實(shí)踐的重要指導(dǎo)用書。4 年后，ACSM 又將近些年來最新的研究成果融入《ACSM指南》中，將其更新到第10版[11，12]。

《ACSM指南》近十年來不斷更新的過程，也是運(yùn)動(dòng)處方理論和實(shí)踐不斷發(fā)展、完善的過程。我們發(fā)現(xiàn)這十年來運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用體系中發(fā)展變化最快的莫過于運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（或稱運(yùn)動(dòng)前健康篩查）了。本文綜述了近十年來ACSM 運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的演變和發(fā)展，為學(xué)者和實(shí)踐者更深入的理解ACSM運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程、掌握相關(guān)前沿知識(shí)、更好地進(jìn)行相關(guān)研究和實(shí)踐提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性

規(guī)律的體力活動(dòng)（physical activity，PA）能夠降低靜坐少動(dòng)帶來的不利影響，給人們帶來全面而廣泛的健康益處，這一點(diǎn)已成為廣泛共識(shí)。然而，PA 在帶來健康益處的同時(shí)也會(huì)帶來包括心源性猝死（sudden cardiac deaths，SCD）和急性心肌梗死（acute myocardi?al ischemia，AMI）在內(nèi)的嚴(yán)重心血管事件[13，14]和運(yùn)動(dòng)相關(guān)骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)的損傷，尤其是已診斷或有隱匿性心血管疾病的靜坐少動(dòng)者參加較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[15-17]。為了在PA 中最大限度的獲得益處、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（或稱運(yùn)動(dòng)前健康篩查）是十分重要的。

2 ACSM運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的演變

在《ACSM 指南》第10 版出版之前的10 多年里，運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)篩查都是采用體力活動(dòng)準(zhǔn)備問卷（PAR-Q）或結(jié)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）／ACSM 健康管理機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)前篩查問卷進(jìn)行，并將所有人群根據(jù)有無心血管疾?。╟ardio vascular dis?ease，CVD）危險(xiǎn)因素、癥狀和體征，和/或有無確診的心血管、肺部或代謝性疾病分為低危、中危和高危人群，然后針對(duì)不同運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的人群給予醫(yī)學(xué)篩查、運(yùn)動(dòng)測(cè)試及醫(yī)務(wù)監(jiān)督推薦。第9 版《ACSM 指南》較第8 版而言，運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有了重要更新，包括：（1）簡(jiǎn)化了運(yùn)動(dòng)前健康篩查流程，不再?gòu)?qiáng)調(diào)健康、無癥狀的人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前醫(yī)學(xué)評(píng)估的重要性；（2）進(jìn)一步明確了運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層方案，重點(diǎn)關(guān)注那些有確診疾病的人群。在CVD 危險(xiǎn)因素的評(píng)估中，將糖尿病前期列為CVD 危險(xiǎn)因素，并應(yīng)用最新的糖尿病前期判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，同時(shí)說明了血糖檢測(cè)結(jié)果缺失時(shí)的判斷方法。（3）針對(duì)不同危險(xiǎn)分層的人群給予明確的運(yùn)動(dòng)測(cè)試和醫(yī)務(wù)監(jiān)督推薦：低、中危人群進(jìn)行低強(qiáng)度到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)時(shí)簡(jiǎn)化運(yùn)動(dòng)測(cè)試，而且可以不用進(jìn)行醫(yī)務(wù)監(jiān)督；對(duì)于高危人群則強(qiáng)調(diào)其醫(yī)學(xué)評(píng)估和醫(yī)務(wù)監(jiān)督的重要性。第9 版《AC?SM 指南》中基于危險(xiǎn)分層的醫(yī)學(xué)檢查、運(yùn)動(dòng)測(cè)試和醫(yī)務(wù)監(jiān)督建議見圖1。但這樣看似安全的篩查流程卻在近5 年引起了激烈的討論，很多人在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這套風(fēng)險(xiǎn)篩查流程未考慮個(gè)體已有的PA 水平，會(huì)把最需要運(yùn)動(dòng)的疾病風(fēng)險(xiǎn)人群排除在運(yùn)動(dòng)健身、康復(fù)和治療的大門之外[18]，甚至?xí)绊懸延幸?guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的人執(zhí)行原有的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。而且以中國(guó)的現(xiàn)狀，執(zhí)行這套篩查流程會(huì)給運(yùn)動(dòng)帶來很大的障礙，因?yàn)閲?guó)內(nèi)絕大多數(shù)病人沒有自己的家庭醫(yī)生，推薦鍛煉者進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查后，國(guó)內(nèi)的體檢或?qū)？漆t(yī)生也很難給出是否可以參加運(yùn)動(dòng)的結(jié)論，更別說給病人做運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)了，而且大多數(shù)醫(yī)院也沒有運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的科室和服務(wù)。因此，過多的不必要的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)診不僅給鍛煉者帶來時(shí)間和金錢上的浪費(fèi)，更會(huì)阻礙其開始或進(jìn)行下一步的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該在完善醫(yī)生的運(yùn)動(dòng)處方知識(shí)、提高醫(yī)院的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查服務(wù)水平的同時(shí)，盡量減少不必要的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)診。

為了解決這些問題，2014 年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)圓桌會(huì)[19]提出了新的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程，并得到了第10版《ACSM指南》的認(rèn)可和推薦。

3 ACSM最新運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程的特點(diǎn)

已有研究證明，在隱匿性CVD 人群進(jìn)行不適應(yīng)的較大強(qiáng)度 PA 時(shí)，與 PA 相關(guān)的成年人 SCD 和 AMI 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高[20，21]。在進(jìn)行較大到接近最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，SCD 和AMI 的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與是否存在CVD 和/或勞力性癥狀[21]呈正相關(guān)，且與習(xí)慣的 PA 水平呈負(fù)相關(guān)[16，18，22]，而且沒有癥狀的個(gè)體即使在進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)中負(fù)性心血管事件的相對(duì)和絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也極低[17，23]。因此，在2014 年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)圓桌會(huì)上提出的新的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程把篩查的側(cè)重點(diǎn)放在：個(gè)體當(dāng)前的PA 水平；是否有確診的心血管、代謝和腎臟疾病及其癥狀和體征；擬參加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。

與之前的篩查流程相比，新的篩查流程：（1）取消了低、中、高危險(xiǎn)分層流程，僅使用“2014 PAR-Q+”問卷[12]作為運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群（PAR-Q+問卷與之前的PAR-Q 問卷的區(qū)別詳見表1），進(jìn)一步簡(jiǎn)化了風(fēng)險(xiǎn)篩查邏輯。值得注意的是，在篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)加入了腎臟疾病患者的篩查，且不再推薦有肺部疾病的個(gè)體進(jìn)行篩查，因?yàn)榻诘难芯堪l(fā)現(xiàn)肺部疾病并不會(huì)增加運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻非致死性或致死性CV 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，許多肺部疾病患者這類事件風(fēng)險(xiǎn)的增加是由其靜坐少動(dòng)的生活方式引起的[24]。（2）不再將CVD 危險(xiǎn)因素評(píng)估作為決定是否將運(yùn)動(dòng)參與者轉(zhuǎn)介給健康管理機(jī)構(gòu)的依據(jù)的一部分，因?yàn)槌赡耆薈VD 危險(xiǎn)因素[25]的發(fā)病率很高，但其運(yùn)動(dòng)相關(guān)的SCD 和AMI 發(fā)病率卻極低[21]，如果將CVD 危險(xiǎn)因素納入運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查會(huì)導(dǎo)致過高的轉(zhuǎn)診率。但是鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)專家將CVD危險(xiǎn)因素評(píng)估作為運(yùn)動(dòng)前評(píng)估的一部分，不用考慮危險(xiǎn)因素的數(shù)量，但要應(yīng)用臨床診斷結(jié)合個(gè)體情況決定是否轉(zhuǎn)介給健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查。值得注意的是：一直以來作為CVD 危險(xiǎn)因素之一的“空腹血糖受損”或“糖尿病前期”更新為了“糖尿病”。（3）醫(yī)學(xué)篩查和運(yùn)動(dòng)測(cè)試推薦也根據(jù)有無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣發(fā)生了相應(yīng)的改變（新的篩查流程與之前版本的變化詳見表2）。

表1 PAR-Q與PAR-Q+的區(qū)別

此外，第10 版《ACSM 指南》還提供了一個(gè)專家版的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷[26]（見表3）用于協(xié)助運(yùn)動(dòng)專家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于CVD 病人的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，仍然推薦使用美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)[27]，并綜合考慮其他并存疾病。

在第10 版《ACSM 指南》推薦了此新的篩查流程后，有研究證明，最新的篩查流程與第9 版《ACSM 指南》推薦的篩查流程相比，可使青少年和40 歲以下年輕成年人的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)診率降低約1/3[28]；與“ACSM/AHA 運(yùn)動(dòng)前篩查問卷”相比，新的篩查流程能降低40 歲以上成年人的轉(zhuǎn)診率，但年齡越大、轉(zhuǎn)診率越高[29]。

4 總結(jié)和建議

運(yùn)動(dòng)在帶來健康益處的同時(shí)也會(huì)帶來心血管事件和運(yùn)動(dòng)損傷，為了在運(yùn)動(dòng)中最大限度的獲得益處、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（或稱運(yùn)動(dòng)前健康篩查）是十分重要的。

ACSM 近10 年來運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的變化和最新篩查流程的提出及其驗(yàn)證，既是全球運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查研究的成果，也是結(jié)合實(shí)際操作中遇到的問題所提出的解決方案，具有強(qiáng)大的科學(xué)證據(jù)支持和實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。

近5 年來，國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)處方專業(yè)人士不斷推廣ACSM運(yùn)動(dòng)處方理論和實(shí)踐，運(yùn)動(dòng)處方師培訓(xùn)在醫(yī)生和運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)生中大力開展，很多醫(yī)院、體檢中心、健康管理機(jī)構(gòu)、高等院校開展了運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方的服務(wù)和研究，運(yùn)動(dòng)處方理論和應(yīng)用不斷發(fā)展，但國(guó)內(nèi)目前在實(shí)踐中對(duì)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏科學(xué)性和統(tǒng)一性，建議國(guó)內(nèi)的學(xué)者和實(shí)踐者在運(yùn)動(dòng)處方教學(xué)和實(shí)踐中借鑒使用ACSM 最新的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查流程，并結(jié)合國(guó)內(nèi)的應(yīng)用環(huán)境，進(jìn)一步研究其合理性、準(zhǔn)確性和應(yīng)用價(jià)值，在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上不斷完善運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查理論和應(yīng)用流程，使更多的人在運(yùn)動(dòng)中獲益。