張凱搏 唐新 李箭 付維力

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科（成都 610041）

肩袖疾病是臨床常見(jiàn)的肌肉骨骼疾病之一，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活。隨著世界人口老齡化不斷進(jìn)展，肩袖疾病已逐漸成為一項(xiàng)不可忽視的社會(huì)健康問(wèn)題。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Or?thopaedic Surgeons，AAOS）循證臨床實(shí)踐指南（clini?cal practice guidelines，CPG）工作組，為解決肩袖診治中一些尚不明確的重要問(wèn)題，于2010 年首次頒布了適用于全球的肩袖疾病的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南。但遺憾的是，因?yàn)槿狈Ψ螦AOS 循證標(biāo)準(zhǔn)的資料，因此，在2010 版指南中沒(méi)有一個(gè)“強(qiáng)烈推薦”。時(shí)隔7 年后，CPG 工作組啟動(dòng)對(duì)2010 版指南推薦中尚不明確的條目進(jìn)行重新評(píng)估和更新。工作組基于1966～2018 年發(fā)表的經(jīng)同行評(píng)議的關(guān)于肩袖疾病診治的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled tri?al，RCT）制定指南草案，經(jīng)過(guò)歷時(shí)近兩年的專家委員會(huì)討論、同行評(píng)議與廣泛網(wǎng)上征集意見(jiàn)，新版指南于2019年3月正式發(fā)布[1]。

2019版指南共提出26個(gè)條目的推薦，其中12條強(qiáng)烈推薦，9條中度推薦，5條有限推薦。另外還有7條暫無(wú)可靠證據(jù)，經(jīng)專家討論后形成專家共識(shí)。新版指南中主要涵括關(guān)于肩袖疾病診斷，非手術(shù)治療、手術(shù)治療以及術(shù)前術(shù)后管理等8 個(gè)方面：1）肩袖撕裂治療決策選擇（1～3 條）；2）肩袖撕裂伴其它癥狀手術(shù)處理（4～5條）；3）肩袖損傷的診斷（6～7條）；4）各類關(guān)節(jié)腔注射治療部分撕裂（9～11 條）；5）肩袖修復(fù)手術(shù)增強(qiáng)技術(shù)（19、23～24 條）；6）術(shù)后的預(yù)后因素（13～18 條）；7）肩袖修復(fù)的方式技術(shù)（12、21～22、25條）；8）術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)管理（8、26條）。相較于舊版指南，新版指南中部分條目為證據(jù)及推薦等級(jí)的更新，也有部分新增條目是對(duì)近年來(lái)出現(xiàn)的熱點(diǎn)問(wèn)題的討論。本文就 2019 版的新指南與舊版指南的更新部分及依然存在的、值得進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行解讀。該指南的推薦意見(jiàn)強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 AAOS肩袖損傷診治臨床實(shí)踐指南推薦強(qiáng)度與證據(jù)質(zhì)量的關(guān)系

1 肩袖撕裂治療決策選擇：保守治療和手術(shù)治療的比較

高強(qiáng)度證據(jù)支持：物理治療和手術(shù)治療均可以顯著改善癥狀性的中小型全層肩袖撕裂患者報(bào)告結(jié)局（patient reported outcome，PRO）評(píng)分。但是物理治療的患者肩袖撕裂尺寸、肌肉萎縮和脂肪浸潤(rùn)程度可能會(huì)在5 到10 年內(nèi)持續(xù)進(jìn)展。中等證據(jù)支持：肩袖修復(fù)術(shù)后肩袖完整愈合的患者PRO評(píng)分和功能優(yōu)于物理治療或術(shù)后發(fā)生再撕裂的患者。

2010版指南提出了針對(duì)癥狀性和非癥狀性肩袖損傷患者兩種治療方法的選擇，新版指南則進(jìn)一步提出了針對(duì)肩袖撕裂尺寸的治療選擇。納入的兩項(xiàng)高質(zhì)量RCT 比較物理治療與手術(shù)修復(fù)對(duì)中小型肩袖撕裂的療效。Moosmayer 等[2]報(bào)道在5 年的隨訪中，兩組患者在Constant 評(píng)分、ASES 評(píng)分、SF-36 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)力量方面均有明顯改善。雖然手術(shù)PRO評(píng)分明顯優(yōu)于物理治療，但是差異均低于公認(rèn)的最小臨床重要差異。Kuk?konen 等[3]也報(bào)道兩組術(shù)后2 年的PRO 評(píng)分變化值沒(méi)有顯著差異。

雖然兩組患者PRO 評(píng)分沒(méi)有顯著的臨床差異，但長(zhǎng)期的非手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂繼續(xù)擴(kuò)大。Moosmayer 等[2]觀察到5 年內(nèi)物理治療組中37%的肩袖撕裂平均增加＞5 mm。8.8 年后，49%（18/37）的患者出現(xiàn)肌肉萎縮和41%（15/37）的患者出現(xiàn)脂肪浸潤(rùn)。Kukkonen 等[3]也報(bào)道，治療后2 年，物理治療組撕裂從治療前平均9.6 mm 擴(kuò)大到11.7 mm，而手術(shù)組由8.4 mm 減少到4.2 mm。同時(shí)亞組分析發(fā)現(xiàn)撕裂進(jìn)展較大的患者肩關(guān)節(jié)力量和Constant 評(píng)分均低于進(jìn)展較小患者。因此，應(yīng)告知選擇物理治療的患者，肩袖撕裂可能會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，功能和生活質(zhì)量也將會(huì)受到影響，應(yīng)定期隨訪并行MRI等檢查，根據(jù)進(jìn)展及時(shí)調(diào)整治療方案。

肩袖修復(fù)手術(shù)后是否完整愈合也同樣影響著患者的功能和生活質(zhì)量。一項(xiàng)RCT[4]報(bào)道了手術(shù)后1年肩袖完整愈合患者的Constant評(píng)分為88.5，明顯優(yōu)于物理治療（75.6）或術(shù)后有再撕裂的患者（73.2）。Moosmayer 等[2]將物理治療、物理治療失敗后行補(bǔ)救手術(shù)與早期手術(shù)進(jìn)行比較，事后分析顯示中小型撕裂早期手術(shù)的Con?stant 評(píng)分明顯高于物理治療，但早期手術(shù)和補(bǔ)救手術(shù)之間最終無(wú)明顯差異。這說(shuō)明中小型撕裂保守治療失敗后及時(shí)的手術(shù)不影響最終功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)。

綜上，本次指南更新進(jìn)一步明確了對(duì)于中小型尺寸的全層肩袖撕裂，尤其是針對(duì)無(wú)癥狀的患者，非手術(shù)治療可以作為優(yōu)先的選擇；對(duì)于癥狀性患者，可以綜合評(píng)估患者手術(shù)預(yù)后和功能需求以及治療意愿后，先行非手術(shù)治療，在后續(xù)隨訪中根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案。本次指南更新并未明確對(duì)于巨大肩袖撕裂初次治療方案的選擇，為避免巨大肩袖撕裂發(fā)展成為無(wú)法修復(fù)撕裂，還是應(yīng)當(dāng)在確診后早期行手術(shù)[5]。另外專家共識(shí)認(rèn)為如果不幸發(fā)展成為巨大無(wú)法修復(fù)的撕裂，患者肩關(guān)節(jié)功能顯著喪失，反式肩關(guān)節(jié)置換可改善患者功能和生活質(zhì)量。

目前尚不清楚影響撕裂進(jìn)展的相關(guān)因素、撕裂進(jìn)展到何種程度會(huì)影響后續(xù)的補(bǔ)救手術(shù)以及持續(xù)性肩袖撕裂或再撕裂的長(zhǎng)期后果，提示未來(lái)應(yīng)深入研究非手術(shù)和手術(shù)治療對(duì)于更大尺寸的肩袖撕裂的長(zhǎng)期臨床療效和并發(fā)癥，還應(yīng)比較非手術(shù)治療與最新的不同手術(shù)方法和縫合固定方式的差異。

2 肩袖撕裂伴其它癥狀手術(shù)處理：肩峰成形術(shù)和鎖骨遠(yuǎn)端切除

2.1 肩峰成形術(shù)

中等強(qiáng)度證據(jù)不支持：關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)中小型全層肩袖撕裂時(shí)常規(guī)聯(lián)合使用肩峰成形術(shù)。

肩袖修復(fù)時(shí)是否常規(guī)行肩峰成形術(shù)一直存在爭(zhēng)議，新版和舊版指南均將常規(guī)行肩峰成形列為中等。這一方面是因?yàn)闆](méi)有新的高質(zhì)量研究出現(xiàn)，另一方面也是由于現(xiàn)有文獻(xiàn)的結(jié)果不統(tǒng)一。本次總共納入五項(xiàng)高質(zhì)量RCT[6-10]評(píng)估了肩峰成形術(shù)對(duì)中小型全層肩袖撕裂的影響，結(jié)果所有研究均支持伴或不伴肩峰成形對(duì)改善患者肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響無(wú)顯著差異。但值得注意的是，Abrams[6]等發(fā)現(xiàn)接受肩峰成形的患者在術(shù)后12 個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛緩解更加明顯。此外MacDonald 等[8]和另一項(xiàng)Level Ⅰ薈萃分析[11]發(fā)現(xiàn)未行肩峰成形術(shù)的患者需要再次接受手術(shù)的概率更高。雖然指南不推薦常規(guī)行肩峰成形術(shù)，但對(duì)于某些有肩痛癥狀，查體時(shí)Neer 征陽(yáng)性且影像學(xué)提示為Ⅱ或Ⅲ型肩峰的患者，行肩峰成形的效果較好[12]。

2.2 鎖骨遠(yuǎn)端切除（Distal clavicle resection ，DDCCRR）

中等強(qiáng)度證據(jù)支持：在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)全層肩袖撕裂時(shí)聯(lián)合鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)（DCR）治療癥狀性肩鎖關(guān)節(jié)病。

三項(xiàng)中等質(zhì)量研究[13-15]報(bào)道了肩袖修復(fù)時(shí)行或不行DCR 治療肩鎖關(guān)節(jié)病的療效。Kim 等[15]研究了DCR在無(wú)癥狀肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用，結(jié)果提示未行DCR 手術(shù)的患者再手術(shù)率較高。另外兩項(xiàng)研究[13，14]顯示雖然行和不行DCR 的兩組癥狀改善及功能結(jié)果相似，但DCR 可能導(dǎo)致少數(shù)患者出現(xiàn)癥狀性肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[13]。因此未來(lái)研究可以嘗試闡明影響未進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)的患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3 肩袖損傷的診斷

3.1 臨床體征

本次指南主要明確了各個(gè)體征對(duì)于肩袖損傷診斷的價(jià)值，但是僅局限于對(duì)不同撕裂尺寸的診斷。傳統(tǒng)經(jīng)典的試驗(yàn)如空杯、滿杯試驗(yàn)，外展外旋位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)和外側(cè)位Jobe 征對(duì)于肩袖損傷的診斷和排除均有重要意義（詳見(jiàn)表2）。事實(shí)上，臨床體征對(duì)于明確肩袖中具體哪些肌腱損傷具有重要意義。未來(lái)研究更應(yīng)該精準(zhǔn)評(píng)估每種試驗(yàn)對(duì)于不同類型肌腱損傷的診斷價(jià)值，同時(shí)研究診斷價(jià)值最高的試驗(yàn)組合。

表2 AAOS肩袖損傷臨床體征診斷價(jià)值總結(jié)

3.2 影像學(xué)

高強(qiáng)度證據(jù)支持：核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），核磁關(guān)節(jié)造影（magnetic resonance ar?thrography，MRA）和超聲檢查（ultrasound，US）作為臨床中診斷肩袖撕裂輔助手段。

作為一種無(wú)創(chuàng)手段，影像學(xué)對(duì)于確診肩袖具有重要意義。從表3 可以看出，相較于臨床查體，3 種推薦的影像學(xué)檢查對(duì)于不同類型的撕裂鑒別特異性和敏感性均較高，尤其是對(duì)于鑒別全層撕裂和正常肩袖或部分撕裂。但是不同研究結(jié)果差異較大，這是因?yàn)槌龣z查本身的影響外，還應(yīng)該與不同地區(qū)的攝片技師與讀片醫(yī)生的水平差異有關(guān)。同時(shí)目前尚無(wú)高質(zhì)量研究報(bào)告鑒別部分撕裂和全層撕裂的診斷價(jià)值。此外，僅評(píng)估了這幾種檢查各自對(duì)不同撕裂的診斷價(jià)值，臨床中優(yōu)先選擇何種輔助檢查尚未明確。未來(lái)需要更多高質(zhì)量RCT 評(píng)估上述問(wèn)題，還可以研究不同影像學(xué)檢查和體征配合對(duì)于肩袖不同大小及不同肌腱撕裂的診斷價(jià)值。

4 關(guān)節(jié)腔注射治療肩袖撕裂

中等證據(jù)支持：使用單次注射皮質(zhì)類固醇（cortico?steroid，CS）聯(lián)合局部麻醉劑，以短期改善患者的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能。有限的證據(jù)支持應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉（hyaluronicacid，HA）來(lái)保守治療沒(méi)有撕裂的肩袖病變。有限的證據(jù)不支持常規(guī)使用富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）來(lái)治療肩袖肌腱病或部分撕裂。

與舊版指南相比，新版指南仍將CS 治療肩袖疾病作為中度推薦。本次更新共納入5 項(xiàng)高質(zhì)量研究評(píng)估了關(guān)節(jié)腔注射CS的療效。其中2篇研究支持與常規(guī)理療[16，17]相比，CS 短期內(nèi)改善肩袖疾病的疼痛癥狀更明顯。2 篇研究[18，19]顯示與局部麻醉藥或生理鹽水相比，CS 對(duì)疼痛和功能改善均沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。Penning 等[20]比較CS、HA和安慰劑分別聯(lián)合利多卡因注射治療肩峰下撞擊征，結(jié)果CS 在短期內(nèi)疼痛改善更明顯，說(shuō)明CS 和局麻藥之間有協(xié)同作用。僅1篇研究[16]支持與理療相比，CS 在改善肩關(guān)節(jié)功能方面有優(yōu)勢(shì)。雖然總體上CS 短期內(nèi)對(duì)改善肩關(guān)節(jié)疼痛有益，但專家共識(shí)也認(rèn)為多次CS 注射會(huì)影響肩袖愈合和完整性，這可能會(huì)影響后續(xù)補(bǔ)救手術(shù)質(zhì)量。未來(lái)還需更多地研究標(biāo)準(zhǔn)化CS 使用頻率及劑量，驗(yàn)證CS 對(duì)功能的改善作用以及在不同肩袖損傷病理中的作用，包括是否會(huì)對(duì)后續(xù)肩袖修復(fù)手術(shù)愈合有潛在不良影響。

兩項(xiàng)中等質(zhì)量研究評(píng)估了HA 對(duì)岡上肌腱炎（su?praspinatus tendonitis，ST）的治療作用。Meloni等[21]支持HA 比生理鹽水對(duì)ST 有更好的治療作用。Ozgen 等研究表明[22]HA 和常規(guī)理療對(duì)ST 疼痛改善的短期和長(zhǎng)期效果相似。另Moghtaderi 等[23]研究表明相比生理鹽水，HA 對(duì)伴肩峰撞擊的非全層撕裂肩袖，12 周內(nèi)疼痛改善效果更佳。一項(xiàng)中等質(zhì)量的研究[24]設(shè)計(jì)在兩組肩關(guān)節(jié)病患者首次治療時(shí)分別注射CS 和利多卡因，后續(xù)每周一次注射HA，持續(xù)3 周，結(jié)果顯示，HA 和CS 對(duì)疼痛和功能的改善具有累加效應(yīng)。目前針對(duì)HA 療效的文獻(xiàn)質(zhì)量及結(jié)果一致性較差，所以弱推薦單獨(dú)的HA用于肩關(guān)節(jié)周圍疾病的保守治療。未來(lái)還需要更多高質(zhì)量的RCT確定HA的用法及療效。

共納入3 篇高質(zhì)量的研究評(píng)估PRP 在肩袖疾病中的療效。Rha 等[25]將PRP 與干針刺進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月的比較，PRP 組的疼痛及功能改善均優(yōu)于干針刺。但Na?jati 等[26]比較PRP 與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)肩峰下撞擊的療效，雖然兩組在6 個(gè)月時(shí)癥狀均有改善，但運(yùn)動(dòng)療法效果更佳。Kesikburun 等[27]研究顯示PRP 注射治療肩袖肌腱病或部分撕裂，與生理鹽水注射相比，在生活質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)功能和疼痛改善方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。目前尚缺乏充足證據(jù)支持PRP 用于肩袖疾病的治療，尤其是專家共識(shí)不建議在全層肩袖撕裂的保守治療中常規(guī)使用PRP。未來(lái)需要高質(zhì)量研究標(biāo)準(zhǔn)化PRP 的制備方法、劑量及用法以及適應(yīng)群體。

5 肩袖修復(fù)手術(shù)增強(qiáng)技術(shù)：血小板衍生物、骨髓刺激、同種異體或異體移植物

高強(qiáng)度證據(jù)：不支持血小板衍生產(chǎn)品用于生物學(xué)增強(qiáng)肩袖修復(fù)的效果，以改善PRO 評(píng)分；然而，有限的證據(jù)支持使用液態(tài)富含血小板的血漿（PRP）來(lái)降低肩袖再撕裂率。有限的證據(jù)支持：相較于普通修復(fù)，肩袖修復(fù)聯(lián)合骨髓刺激（marrow stimulation，MS）改善PRO評(píng)分沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)；然而，這種技術(shù)可能會(huì)降低巨大肩袖撕裂患者術(shù)后的再撕裂率。有限的證據(jù)支持：使用同種異體真皮移植物來(lái)增強(qiáng)修復(fù)巨大肩袖撕裂，以改善PRO 評(píng)分。但是有限的證據(jù)不支持：使用異種移植物來(lái)增強(qiáng)修復(fù)巨大肩袖撕裂。

7項(xiàng)高質(zhì)量研究[28-34]研究PRP用于增強(qiáng)全層撕裂肩袖修復(fù)的效果。Meta 分析顯示，與對(duì)照組相比，使用PRP 的患者術(shù)后肩袖再撕裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低。該分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，但是肩袖撕裂的大小、縫合固定方法、所使用PRP 的類型、PRP 應(yīng)用方式存在顯著的臨床異質(zhì)性。由于納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，無(wú)法進(jìn)行亞組分析或 meta回歸來(lái)控制相關(guān)混雜因素，因此Meta分析的結(jié)果尚需謹(jǐn)慎解釋。綜上所述，目前對(duì)是否推薦血小板衍生產(chǎn)品應(yīng)用于降低術(shù)后肩袖再撕裂率方面尚無(wú)定論。未來(lái)的研究應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化所用PRP 配方的類型，或者至少控制關(guān)鍵成分的濃度。此外，需要更大規(guī)模的研究控制混雜因素的影響。

Milano 等[35]28 個(gè)月隨訪研究結(jié)果顯示，相較于普通修復(fù)，MS 增強(qiáng)修復(fù)在改善患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及降低肩袖整體愈合率上并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。但亞組分析提示，MS 可以改善巨大肩袖撕裂的術(shù)后愈合率。另一項(xiàng)低質(zhì)量研究[36]同樣證實(shí)MS 可以改善巨大肩袖撕裂修復(fù)后的愈合。雖然MS并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很低，但如果在足印區(qū)鉆取的幾個(gè)微骨折孔太靠近，則理論上存在影響縫合錨釘固定強(qiáng)度的可能性。未來(lái)需要更大樣本的研究，以便統(tǒng)計(jì)分析時(shí)可以控制混雜因素，例如固定方式、撕裂大小等的影響。

兩項(xiàng)研究[37，38]評(píng)估了同種異體人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)增強(qiáng)修復(fù)巨大肩袖撕裂（＞3 cm）的安全性和有效性，結(jié)果顯示，相較于普通修復(fù)組，增強(qiáng)修復(fù)組功能評(píng)分顯著提高，術(shù)后再撕裂率顯著降低，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與同種異體移植物相關(guān)的不良事件。雖然使用同種異體人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)可以改善巨大肩袖撕裂的臨床結(jié)局，但也增加了手術(shù)時(shí)間，因此可能增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)和其它與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的并發(fā)癥。同時(shí)使用同種異體移植物也將大大增加肩袖修復(fù)手術(shù)的成本，因此未來(lái)需要更多高質(zhì)量的研究明確該技術(shù)的收益與風(fēng)險(xiǎn)。

同種異體移植物增強(qiáng)修復(fù)效果令人滿意，工作組又納入5 項(xiàng)研究評(píng)估了異種移植物用于肩袖增強(qiáng)修復(fù)的安全性和有效性。一篇高質(zhì)量研究[39]采用非劣效性檢驗(yàn)證明了豬小腸粘膜下層（small intestinal submuco?sa，SIS）補(bǔ)片增強(qiáng)修復(fù)在肩袖術(shù)后再撕裂或功能的改善不比單獨(dú)修復(fù)差，但是兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩項(xiàng)中等質(zhì)量和低質(zhì)量的研究[40，41]同樣也表明SIS增強(qiáng)修復(fù)對(duì)臨床結(jié)局的改善沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，相反在肩袖愈合上有更差趨勢(shì)，另外SIS組3/15例出現(xiàn)了傷口問(wèn)題[40]，術(shù)后2 年SIS 組中有4/10 因嚴(yán)重的術(shù)后反應(yīng)需要再次手術(shù)[41]。兩項(xiàng)低質(zhì)量研究[42，43]發(fā)現(xiàn)豬異種真皮補(bǔ)片和牛膠原補(bǔ)片增強(qiáng)修復(fù)巨大肩袖在降低再撕裂風(fēng)險(xiǎn)或改善功能方面也沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于異種移植物增強(qiáng)修復(fù)肩袖撕裂，雖然目前文獻(xiàn)尚無(wú)定論，但總體來(lái)說(shuō)目前異種移植物尚缺乏明顯的益處，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。鑒于此，對(duì)現(xiàn)有異種移植物進(jìn)行進(jìn)一步的研究在當(dāng)前階段可能很難獲得批準(zhǔn)。

6 肩袖修復(fù)術(shù)后的預(yù)后因素

高強(qiáng)度證據(jù)支持：老年人與更高的失敗率和更差的PRO 評(píng)分相關(guān)；BMI 與PRO 評(píng)分沒(méi)有相關(guān)性。工傷賠償與較差的PRO 評(píng)分有關(guān)。中等證據(jù)支持:較高的BMI 與術(shù)后較高的再撕裂率相關(guān)；較多合并癥與較差的PRO評(píng)分相關(guān)；糖尿病與更高的再撕裂率、更差的生活質(zhì)量以及PRO評(píng)分相關(guān)；患者術(shù)前期望值越高，術(shù)后PRO評(píng)分越好。

本次指南通過(guò)7 篇高質(zhì)量研究明確了年齡與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系。3項(xiàng)研究[44-46]表明高齡患者術(shù)后有更高的再撕裂率風(fēng)險(xiǎn)。4項(xiàng)研究[45，47-49]顯示高齡患者術(shù)后生活質(zhì)量和PRO 評(píng)分更差。6 項(xiàng)高質(zhì)量研究明確了BMI 對(duì)預(yù)后的影響。一項(xiàng)研究[50]表明，BMI與術(shù)后再撕裂率風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。3項(xiàng)研究表明，BMI與患者PRO 評(píng)分沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)，但高BMI患者的PRO評(píng)分變化更明顯，不過(guò)這可能受到高BMI 患者具有更低的起始ASES 評(píng)分和更差的疼痛VAS 評(píng)分的影響。兩項(xiàng)高質(zhì)量研究[51，52]通過(guò)回歸分析顯示，有工傷賠償?shù)幕颊咝g(shù)后PRO 評(píng)分較差。兩項(xiàng)高質(zhì)量研究[51，53]顯示患者術(shù)前合并癥越多，術(shù)后PRO評(píng)分越低。兩篇高質(zhì)量文獻(xiàn)評(píng)估了糖尿病對(duì)患者術(shù)后預(yù)后的影響，結(jié)果顯示糖尿病患者肩袖修復(fù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)更高[50]，同時(shí)生活質(zhì)量和PRO 評(píng)分較差[47]。一項(xiàng)高質(zhì)量研究[54]通過(guò)多變量分析控制其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)術(shù)前期望評(píng)分越高，術(shù)后疼痛與生活質(zhì)量改善效果越好。

相較于舊版指南，本次指南明確了年齡、BMI、工傷賠償、糖尿病、合并癥和患者期望等6 項(xiàng)與手術(shù)后預(yù)后的關(guān)聯(lián)。其中，年齡與工傷賠償分別由弱和中等推薦更新為強(qiáng)烈推薦，糖尿病和合并癥由無(wú)定論更新為中等推薦，BMI 和患者期望為新增推薦條目。這些條目的更新將為臨床工作者在術(shù)前評(píng)估及與患者醫(yī)患溝通方面提供更全面準(zhǔn)確的指導(dǎo)。但值得注意的是，高齡、高BMI、糖尿病及較多合并癥雖與較差手術(shù)預(yù)后相關(guān)，但目前尚無(wú)證據(jù)證明這些因素本身對(duì)肩袖修復(fù)有何風(fēng)險(xiǎn)或者危害，所以這些條件尚不能作為手術(shù)的禁忌證。目前文獻(xiàn)支持有手術(shù)指征的情況下為患者進(jìn)行手術(shù)治療，可以改善患者癥狀及功能[55]。但應(yīng)在術(shù)前告知具有上述因素的患者，其預(yù)后較差的風(fēng)險(xiǎn)較高。

未來(lái)研究除了進(jìn)一步明確其他潛在因素，如吸煙、飲酒、術(shù)前肩袖撕裂大小等的影響外，還應(yīng)研究實(shí)際年齡和生理年齡對(duì)預(yù)后的不同影響；研究術(shù)后體重變化對(duì)PRO 評(píng)分的影響；研究哪些因素（例如工作滿意度、體力勞動(dòng)等）可以預(yù)測(cè)在有工傷賠償?shù)幕颊呷巳褐屑缧湫迯?fù)后較差的PRO 評(píng)分，為術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)提供依據(jù)；研究特定合并癥的不同風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)預(yù)后的影響，為術(shù)前針對(duì)性地制定改善預(yù)后結(jié)果的干預(yù)措施提供依據(jù)；研究充分控制糖尿病患者的血糖是否可以改善PRO評(píng)分及肩袖的愈合。

7 肩袖修復(fù)方式技術(shù)的選擇

7.1 EllllmmaannⅢ級(jí)肩袖部分撕裂的手術(shù)選擇

高強(qiáng)度的證據(jù)支持：Ellman Ⅲ級(jí)肩袖部分撕裂，若保守治療失敗，推薦經(jīng)肌腱原位修復(fù)或轉(zhuǎn)化為全層撕裂后進(jìn)行縫合修復(fù)。

對(duì)于EllmanⅢ級(jí)的肩袖部分撕裂，目前缺乏證據(jù)證明保守治療失敗后，關(guān)節(jié)清理術(shù)與肩袖修復(fù)手術(shù)的療效，但目前專家共識(shí)傾向于手術(shù)可改善預(yù)后。兩項(xiàng)高質(zhì)量的研究[56，57]和兩項(xiàng)中等質(zhì)量的研究[58，59]評(píng)估了針對(duì)Ellman Ⅲ級(jí)肩袖部分撕裂兩種手術(shù)策略的療效。Kim 等[56]比較經(jīng)肌腱原位修復(fù)與轉(zhuǎn)化成全層撕裂后修復(fù)Ellman Ⅲ級(jí)肩袖部分撕裂，臨床結(jié)果或再撕裂率沒(méi)有明顯差異。相較于關(guān)節(jié)面?zhèn)人毫?，關(guān)節(jié)囊側(cè)撕裂無(wú)論采用哪種技術(shù)均具有更高的再撕裂率。Shin 等[57]比較研究結(jié)果顯示，雖然兩組的臨床結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但轉(zhuǎn)化組恢復(fù)明顯更快，同時(shí)再撕裂率也更高。另外兩項(xiàng)研究[58，59]也支持兩種手術(shù)術(shù)后功能PRO評(píng)分和再撕裂率沒(méi)有顯著差異?，F(xiàn)有研究的隨訪時(shí)間均較短，未來(lái)需要更多高質(zhì)量、大樣本的研究來(lái)確定長(zhǎng)期隨訪后不同手術(shù)技術(shù)的療效及再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)差異。

7.2 單排與雙排縫合

與單排垂直褥式縫合相比，高強(qiáng)度證據(jù)不支持：雙排縫合可以改善PRO 評(píng)分。高強(qiáng)度證據(jù)支持：當(dāng)納入全部撕裂（包括部分和全層撕裂）進(jìn)行肩袖再撕裂評(píng)估時(shí)，與單排垂直褥式縫合相比，雙排縫合后的再撕裂率較低；然而，當(dāng)僅納入全層撕裂時(shí)，有限的證據(jù)不支持雙排縫合后較低的再撕裂率。

共納入9 項(xiàng)高質(zhì)量RCT[60-68]比較單排與雙排縫合全層肩袖撕裂，結(jié)果相較于術(shù)前，術(shù)后所有PRO評(píng)分均有顯著改善，但兩組之間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。亞組分析顯示對(duì)于＞3 cm 的較大肩袖撕裂，雙排縫合后的UCLA 評(píng)分和 ASES 評(píng)分更高[65，66]?？梢?jiàn)，針對(duì)中小型肩袖撕裂，單排和雙排縫合對(duì)PRO 評(píng)分和肩袖再撕裂改善效果相當(dāng)。然而，對(duì)于較大肩袖撕裂（＞3 cm），雙排縫合對(duì)患者癥狀和功能改善更好。此外，8項(xiàng)高質(zhì)量RCT[61-68]利用MRI 評(píng)估了單排與雙排縫合后的肩袖再撕裂率。當(dāng)納入全部部分和全層撕裂時(shí)，8個(gè)RCT薈萃分析，顯示雙排縫合后再撕裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)明顯低于單排縫合。因此，高強(qiáng)度證據(jù)表明，與單排縫合相比，雙排縫合部分和全層撕裂再撕裂率較低。然而，僅納入全層撕裂人群時(shí)，支持雙排比單排縫合有更低的再撕裂率的證據(jù)有限。相較于舊版指南中隧道和鉚釘固定的比較，本次指南細(xì)化了鉚釘固定方式的選擇策略。目前相關(guān)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)均支持雙排縫合在巨大肩袖撕裂中的應(yīng)用，雖然其花費(fèi)更多，但其確實(shí)能更好地恢復(fù)足印區(qū)，使患者癥狀和功能得到更好的改善。未來(lái)需要更多高質(zhì)量研究通過(guò)影像和再手術(shù)率評(píng)估兩種手術(shù)方式針對(duì)巨大肩袖撕裂的修復(fù)效果。

7.3 開(kāi)放與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖撕裂

高強(qiáng)度證據(jù)表明：開(kāi)放性和關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)之間長(zhǎng)期（＞1 年）PRO 評(píng)分或肩袖愈合率無(wú)差異；然而，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)對(duì)短期內(nèi)患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）的改善更有優(yōu)勢(shì)。

有4 項(xiàng)高質(zhì)量研究[69-72]比較關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放式或微型開(kāi)放修復(fù)的臨床療效，其中2項(xiàng)研究[70，71]比較關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放手術(shù)之間圍手術(shù)期的疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率。Carr 等[69]評(píng)估了開(kāi)放式/微型開(kāi)放式或全關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖撕裂的2 年臨床療效，最終兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分沒(méi)有明顯差異，影像學(xué)提示兩組的肩袖愈合率均為40%。Liu[70]和Van[71]比較全關(guān)節(jié)鏡和微型開(kāi)放的手術(shù)效果，術(shù)后1 年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組人群PRO 評(píng)分、肩袖再撕裂率和粘連性關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)生均無(wú)差異。Mohtadi等[72]比較開(kāi)放式和微型開(kāi)放術(shù)修復(fù)肩袖撕裂，平均隨訪28 個(gè)月，結(jié)果顯示兩組患者的生活質(zhì)量無(wú)差異。雖然目前的高質(zhì)量研究均顯示兩種術(shù)式長(zhǎng)期的臨床結(jié)局相似，但另一方面，有2 項(xiàng)研究[70，71]也觀察到相較于開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后短期內(nèi)（4～6 周）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛和功能恢復(fù)速度更快。目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)之于巨大肩袖撕裂的修復(fù)效果以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)引發(fā)并發(fā)癥是否有差異尚無(wú)定論。未來(lái)還需要更多研究明確這兩種術(shù)式在不同大小的撕裂中的修復(fù)效果以及并發(fā)癥。

8 術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)的管理

8.1 術(shù)后疼痛管理

中等強(qiáng)度證據(jù)支持：使用多模式或非阿片類藥物個(gè)體化鎮(zhèn)痛可以為肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛管理帶來(lái)額外收益。

多模式鎮(zhèn)痛定義為在術(shù)后某一時(shí)間段同時(shí)使用多種但不同的疼痛控制方式。與單一模式方法相比，有4項(xiàng)高質(zhì)量研究[73-76]支持使用多模式疼痛管理，盡管最佳多模式配置方案還需要進(jìn)一步研究。近年來(lái)有超過(guò)40篇高質(zhì)量和中等質(zhì)量的文章報(bào)道了無(wú)論是個(gè)體化鎮(zhèn)痛還是多模式鎮(zhèn)痛對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后患者疼痛緩解均具有積極影響。然而大多數(shù)文獻(xiàn)都只驗(yàn)證了針對(duì)單一對(duì)照組的某種鎮(zhèn)痛模式，并沒(méi)有對(duì)其它所有方式進(jìn)行直接比較，也沒(méi)有使用網(wǎng)狀meta分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)間接比較，這導(dǎo)致無(wú)法對(duì)所有方式進(jìn)行有效性排序。衛(wèi)生保健提供者在選擇時(shí)應(yīng)慎重評(píng)估每種單獨(dú)的藥物或鎮(zhèn)痛方式固有的風(fēng)險(xiǎn)和益處。未來(lái)需要更多研究評(píng)估每種鎮(zhèn)痛藥物、方式和多模式方案的優(yōu)缺點(diǎn)，以及它們之間收益與風(fēng)險(xiǎn)的相互比較。

8.2 術(shù)后制動(dòng)時(shí)間

高強(qiáng)度證據(jù)表明：接受過(guò)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)中小型全層肩袖撕裂的患者，術(shù)后早期活動(dòng)和延遲活動(dòng)的臨床結(jié)局和PRO 評(píng)分相似。6 項(xiàng)高質(zhì)量RCT[77-82]比較患者術(shù)后0～2 周內(nèi)早期活動(dòng)與4～8 周延遲開(kāi)始康復(fù)活動(dòng)的預(yù)后。與延遲活動(dòng)相比，早期活動(dòng)有利于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[77，79，80，82]和 PRO 評(píng)分[82]，但術(shù)后 6 個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)US 和/或MRI 評(píng)估兩種康復(fù)方案術(shù)后7天到2 年的肩袖愈合情況，結(jié)果顯示4～8 周后延遲活動(dòng)患者肩袖愈合率較高，但肩袖完整性的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[77，78，80-82]。

本推薦為新版指南新增條目，肩袖修復(fù)術(shù)后患者制動(dòng)時(shí)間一直存在爭(zhēng)議。不同尺寸的肩袖撕裂以及術(shù)前是否合并肩關(guān)節(jié)僵硬均會(huì)影響術(shù)后制動(dòng)的時(shí)間。早期活動(dòng)有利于在術(shù)后的前6 個(gè)月改善ROM，而延遲活動(dòng)則有利于肩袖早期腱骨愈合，減少再撕裂。本指南明確了對(duì)于中小型肩袖撕裂，早期活動(dòng)與延遲活動(dòng)在收益和風(fēng)險(xiǎn)兩方面無(wú)明顯差異。對(duì)于更復(fù)雜的巨大肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵硬的情況，在無(wú)新的可靠證據(jù)出現(xiàn)之前，還是應(yīng)盡量沿用目前普遍接受的制動(dòng)4～8 周后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)的康復(fù)方案[83]。在評(píng)估運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，應(yīng)采用更加真實(shí)客觀的測(cè)量指標(biāo)（如絕對(duì)載荷和循環(huán)載荷）和結(jié)局評(píng)估指標(biāo)，來(lái)闡明在更短的研究期（12周）內(nèi)，不同康復(fù)方案對(duì)不同類型肩袖撕裂、固定方式的影響。

9 小結(jié)

2019 年AAOS 關(guān)于肩袖損傷診治的臨床實(shí)踐指南，從診斷、治療到術(shù)后管理全方位制定了較為全面的診療推薦。盡管該指南有較多高質(zhì)量的循證證據(jù)支持，但指南中也指出了自身的一些不足之處以及今后進(jìn)一步研究的方向。比如指南并未完全覆蓋目前肩袖損傷診療過(guò)程全部爭(zhēng)議或者焦點(diǎn)問(wèn)題，有些推薦的條目仍然缺乏可靠的循證證據(jù)或存在爭(zhēng)議。同時(shí)，從2010版指南和新版指南的比較中，我們也可以看出，雖然指南嚴(yán)格根據(jù)當(dāng)前最高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定，但隨著新的高質(zhì)量證據(jù)的出現(xiàn)，其內(nèi)容也可能會(huì)隨之變化。此外，AAOS指南是一個(gè)基于全球臨床證據(jù)制定的指南，但基于中國(guó)患者人群的數(shù)據(jù)較少，因此，在遵循AAOS指南的同時(shí)，中國(guó)醫(yī)生需要結(jié)合中國(guó)患者的實(shí)際情況，并結(jié)合中國(guó)的相關(guān)專家共識(shí)進(jìn)行診治。未來(lái)需要我們積極開(kāi)展多中心、大樣本量的高質(zhì)量的本土化RCT，并制定符合中國(guó)人群實(shí)際情況的專家共識(shí)和指南標(biāo)準(zhǔn)。