劉 娟，龐敬濤，田 立

(濰坊市中醫(yī)院腦病二科，山東 濰坊 261041)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦血管意外常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSD發(fā)生率多在 40%～50%甚至高達(dá)70%[1]，我國(guó)PSD發(fā)病率報(bào)道為28%～67%[2]。近年來(lái)的研究證明，早期診斷與治療PSD，不僅能提高卒中患者的生活質(zhì)量，而且有助于卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前許多文獻(xiàn)報(bào)道了卒中與卒中后抑郁的相關(guān)性，但較少涉及卒中后抑郁患者中醫(yī)證型與抑郁情緒表現(xiàn)特點(diǎn)的研究。本文通過(guò)對(duì)318例首發(fā)缺血性卒中患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表測(cè)試，并對(duì)PSD患者進(jìn)行中醫(yī)證型辨識(shí)及抑郁情緒表現(xiàn)特點(diǎn)分析，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁與中醫(yī)證型、抑郁情緒表現(xiàn)特點(diǎn)的關(guān)系，為早期干預(yù)PSD提供一定的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型 采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》關(guān)于中風(fēng)病的診斷[3]。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中有關(guān)缺血性腦卒中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.3 抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華精神科學(xué)會(huì)修訂的《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版中抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中風(fēng)病、腦梗死、抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中風(fēng)病程在2周～6個(gè)月之間首次發(fā)作；取得患者的知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有意識(shí)障礙、言語(yǔ)不清或嚴(yán)重認(rèn)知障礙、智能障礙等不能配合量表測(cè)定者；既往有可能影響抑郁狀態(tài)評(píng)分的癡呆、帕金森病等疾病者；既往有各種精神障礙病史或家族史；近1年內(nèi)有重大精神創(chuàng)傷史者；近1年內(nèi)有酒精和藥物依賴者；目前用或者以前服用導(dǎo)致抑郁障礙藥物的病例；伴發(fā)疾病造成日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重低下者。

2 方法

2.1 研究方法

本研究調(diào)查的病例為2017年1月至2018年3月在濰坊市中醫(yī)院腦病科住院的首發(fā)缺血性卒中患者318例，由3名腦病科醫(yī)師經(jīng)7 d規(guī)范培訓(xùn)后組成調(diào)查組，按照統(tǒng)一的調(diào)查方案收集整理符合標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，共收集合格病例318例。本研究簽署知情同意書(shū)，研究過(guò)程中無(wú)病例脫落。

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的3名評(píng)定醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)檢查，3名評(píng)估醫(yī)師做獨(dú)立評(píng)分?？偡帧?4分為重度抑郁；≥17分<24分為中度抑郁；≥7分<17分為輕度抑郁；<7分為無(wú)抑郁。將318例患者分為PSD組和非PSD組，對(duì)PSD組患者進(jìn)行中醫(yī)證型辨識(shí)及抑郁情緒表現(xiàn)特點(diǎn)分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率等描述，二分類變量資料采用二元非條件Logistic 回歸分析，多因素分析采用多元無(wú)序Logistic回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料

選取2017年1月至2018年3月濰坊市中醫(yī)院腦病科住院的318例首發(fā)缺血性卒中患者，年齡在40～80歲，平均年齡(62.4±9.5)歲，年齡段主要集中在60～69歲，男165例，女153例。

3.2 首發(fā)缺血性卒中后抑郁患者發(fā)病率

表1示，本研究收集的318例首發(fā)缺血性卒中患者中，有137例合并抑郁障礙，發(fā)生率 43.08%。

表1 首發(fā)缺血性卒中后抑郁患者發(fā)病率(%)

3.3 中醫(yī)證型與首發(fā)缺血性卒中后抑郁關(guān)系

表2、3示，對(duì)318例首發(fā)缺血性卒中患者進(jìn)行中醫(yī)證型分析。 經(jīng)非條件Logistics回歸分析顯示，卒中后辨證風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀阻證患者更容易伴發(fā)PSD。

表2 中醫(yī)證型與PSD關(guān)系(例)

表3 中醫(yī)證型與PSD關(guān)系二元Logistic 回歸分析比較

3.4 首發(fā)缺血性卒中后抑郁患者中醫(yī)證型與抑郁情緒特點(diǎn)關(guān)系

HAMD可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：一是焦慮/軀體化，由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力等5項(xiàng)組成；二是體質(zhì)量，即體質(zhì)量減輕1項(xiàng)；三是認(rèn)識(shí)障礙，由自罪感、自殺、激越、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等6項(xiàng)組成；四是日夜變化，僅日夜變化1項(xiàng)；五是阻滯，由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀等4項(xiàng)組成；六是睡眠障礙，由入睡困難、睡眠不深和早醒等3項(xiàng)組成；七是絕望感，由能力減退感、絕望感和自卑感等3項(xiàng)組成，每項(xiàng)評(píng)分分為0、1、2、3、4。各項(xiàng)情緒評(píng)分與中醫(yī)證候經(jīng)多元無(wú)序Logistic 回歸分析后，結(jié)果顯示，風(fēng)火上擾與焦慮/軀體化、絕望感有關(guān)(P<0.05)，風(fēng)痰瘀阻與認(rèn)識(shí)障礙、睡眠障礙、阻滯有關(guān)(P<0.05)。

4 討論

2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD 2010)結(jié)果顯示，腦卒中作為一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，是影響傷殘調(diào)整壽命年的第3位原因[6]。中國(guó)發(fā)布的《2016年腦卒中流行病學(xué)報(bào)告》指出，腦卒中已成為我國(guó)居民第一死亡原因。卒中后抑郁作為腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有增加死亡率、影響康復(fù)效果和機(jī)體功能恢復(fù)、影響社會(huì)功能恢復(fù)及患者生活質(zhì)量、影響認(rèn)知功能、延長(zhǎng)平均住院時(shí)間、增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的危害。由于卒中后抑郁的發(fā)生是以腦卒中為基礎(chǔ)，若僅僅在發(fā)病之后才分析其中醫(yī)證候類型為時(shí)已晚。如若能在腦卒中后尚未抑郁之前，依據(jù)中醫(yī)證型與情緒表現(xiàn)特點(diǎn)的相關(guān)性及時(shí)加以干預(yù)，不僅可以減少或者避免PSD的發(fā)生，還能節(jié)約患者的醫(yī)療成本，為家庭及社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

表4 中醫(yī)證型與抑郁情緒特點(diǎn)的關(guān)系多元無(wú)序Logistic 回歸分析

中風(fēng)后抑郁是因病而郁的典型代表，既有中風(fēng)病和郁證的證候特點(diǎn)，又具有其獨(dú)特的證候特征，而非中風(fēng)病和郁證的簡(jiǎn)單疊加。情志內(nèi)傷是中風(fēng)后抑郁的重要病因[7]，氣郁、風(fēng)火、痰瘀是中風(fēng)后抑郁的病理變化。中風(fēng)后患者對(duì)突如其來(lái)的生理功能障礙，往往產(chǎn)生憂愁、思慮、惱怒情緒?！端貑?wèn)·舉痛論篇》云：“思則氣結(jié)”，憂思、郁怒最易傷肝，影響肝的疏泄功能，使肝失條達(dá)、氣機(jī)郁結(jié)、郁久化熱、陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)、風(fēng)火相扇、橫竄經(jīng)絡(luò)而上擾清竅。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》云：“因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不疏，升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞成沉疴。[8]”氣為血之帥，氣行則血行，若情志不遂、氣機(jī)失調(diào)、氣血運(yùn)行受阻則氣滯血瘀。肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)、水濕不化則聚濕生痰。痰瘀之間亦能相互轉(zhuǎn)化。清·唐宗海在《血證論· 卷五·瘀血》中指出：“血積既久，亦能化為痰水。[9]”痰濁、瘀血為病理產(chǎn)物，一遇情志刺激、氣機(jī)紊亂隨氣上升，上擾腦竅，神明被擾而發(fā)生抑郁。

對(duì)中醫(yī)證型與抑郁情緒特點(diǎn)的關(guān)系進(jìn)行多元無(wú)序Logistic 回歸分析得出結(jié)論，卒中后表現(xiàn)為焦慮/軀體化、絕望感癥狀；辨證為風(fēng)火上擾證者，卒中后表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)障礙、睡眠障礙、阻滯癥狀，辨證為風(fēng)痰瘀阻證者，對(duì)PSD有一定的預(yù)測(cè)意義，可為PSD的早期干預(yù)治療提供一定的臨床依據(jù)。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并據(jù)此立法進(jìn)行早期干預(yù)，以期為 PSD的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更加有力的理論支撐。