張笑男,焦富英

(1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧 沈陽 110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,遼寧 沈陽 110034）

中風病又名“卒中”“腦卒中”或“腦中風”,是以突然昏仆、不省人事,同時伴有口舌斜、言語不利、半身不遂、偏身麻木為主要表現(xiàn)的一類病證[1]。隨著我國人口老齡化現(xiàn)象日益加重,中風病發(fā)病率隨之上升,是中老年人群的常見病、多發(fā)病。

1 中風病病名

后世醫(yī)家將《黃帝內經》中的“煎厥”“薄厥”“偏枯”“大厥”等名稱歸納到中風病的范疇。漢·張仲景所著的《金匱要略》首次將“中風病”作為病名使用,《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云:“夫風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹。脈微而數(shù),中風使然?！盵2]其將半身不遂癥狀稱為“中風”。自此之后,雖然有許多關于中風病各方面的論述,但關于其病名并無特別變化,主要從其病因和與其他疾病的鑒別診斷進行論述。如元·王履在《醫(yī)經溯洄集》中,從病因角度將中風病分為真中風、類中風兩個類型,其中真中風是由外風所致,類中風是由內風所致。明·樓英在《醫(yī)學綱目》中將中風病稱為“卒中”。明·李中梓則根據(jù)中風后的不同表現(xiàn),將其分為“閉證”“脫證”;清·李用粹在《證治匯補》中提出了“平人手指麻木,不時眩暈,乃中風先兆”;《臨證指南醫(yī)案》開始用“內風”;《醫(yī)學衷中參西錄》提出了“腦充血”“內中風”“腦缺血”等名詞。從中風病病名的變化可以了解到,中國歷代醫(yī)家對中風病的基本認識從中風病的癥狀表現(xiàn)向病因病機深入發(fā)展。

2 中風病病因病機

2.1 漢唐時期 漢唐時期醫(yī)家認為飲食不節(jié)、外感風邪、情志不暢、氣血虧虛等外內因素均可導致中風病的發(fā)生。他們在學習和繼承前人學術思想的基礎上,進一步了解到火熱內擾也可導致中風病的發(fā)生,并認為外風為中風病的根本病因。張仲景認為中風病病因為“脈絡空虛”。因外感風邪乘虛侵入機體,導致中風病的發(fā)生,首先將中風中于經則“重不勝”,中于絡則“肌膚不仁”,中于臟則“舌即難言,口吐涎”,中于腑則“不識人”的癥狀進行列舉,從而將中風病的病證進行分類[3]。巢元方主張中風病的根本為脾胃虛弱。因脾胃虛弱,氣血化生不足,氣血虧虛,導致衛(wèi)氣不固,外感風乘虛侵入,致使氣血運行不暢,進而導致中風病的發(fā)生。孫思邈認為中風病多由熱引起。因火熱內擾,臟腑功能失調是中風病發(fā)生的基礎,即“凡中風多由熱起”[4]。

2.2 宋金元時期 該時期醫(yī)家認為心火暴甚、氣血自虛、外邪侵襲、痰濕生熱等因素均可導致中風病的發(fā)生。并對外風論提出異議,其中劉河間主火,李東垣主氣,朱丹溪主痰,均從內風立論,豐富了內因致中風病的理論。劉河間認為心火暴甚可導致中風病的發(fā)生,并認為氣血虧虛可影響中風病的發(fā)生:“由乎將息失宜而心火暴甚,腎水虛衰,不能制之,則陰虛陽實而熱氣怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒無所知也。”其認為中風病的發(fā)生因心火旺,而心火旺多因五志過極引起,五志過極的本質為熱氣太甚[5]。嚴用和認為正氣虛弱,外邪侵襲為中風病發(fā)生的因素之一?！叭酥獨鈴妷?榮衛(wèi)和平,腠理致密,外邪焉能為害?！盵6]而中風病的發(fā)生是因情志失調、飲食不節(jié)、勞役過度致使營衛(wèi)失司,故邪氣乘虛而入:“或因喜怒,或因憂思,或因驚恐……榮衛(wèi)失度……邪氣乘虛而入”[6]。李東垣認為中風病的發(fā)生為本氣自虛,并不是外感風邪,強調該病是人體自身病變所致[7]。朱丹溪認為中風病主要由痰濕所致,同時將“血瘀致病”的思想引入中風病病因病機中。脾主運化水谷,是氣血生化之源,而“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風也”[8],且朱丹溪還指出“半身不遂,大率多痰……在右屬痰有熱,并氣虛”[8]。

2.3 明清時期 這個時期,醫(yī)家逐漸認識到中風病總屬氣血、臟腑、陰陽失調,認為中風病發(fā)病之標為風火相煽,肝風內動,風痰蒙竅,氣血逆亂,上沖于腦。中風病發(fā)病之本為陰陽虧虛、脾腎臟腑虧虛、肝腎陰虛、氣血虧虛。張景岳在前人經驗基礎上結合自己的臨床經驗,提出“內傷積損”的論點,倡導“中風非風”之說。其在《景岳全書·非風》指出:“非風一證,實時人所謂中風證也。此證多見卒倒,卒倒多由昏憒。本皆內傷積損頹敗而然?！盵9]喻嘉言認為中風病的根本病因為外風,中風病的病機為外來風邪。因人體正氣不足,外邪趁機侵入人體,致中風病的發(fā)生。其治療以驅逐風邪、抵御外風為原則。葉天士認為精血不足為中風病的病因,因精血虧虛,肝火旺盛,氣隨火而上逆,肝陽上亢而引起中風,即“乃身中陽氣之變動,肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起”[10]。沈金鰲認為多食肥甘厚味,或饑飽失宜,或偏食日久,以致中焦脾胃虛弱,運化、腐熟功能降低,痰濕中生,郁而不化,致血脈運行不暢,發(fā)為中風?！峨s病源流犀燭·中風源流》曰:“肥人多中風……人肥則腠理致密則而多郁滯……故多卒中也?！盵11]王清任認為氣虛血瘀為中風病的病機。其在《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》中言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。以一氣虛血瘀之癥?！盵12]首次提出了中風的氣虛血瘀理論,認為中風病既無疼痛,又無表證,提出益氣活血治療法。此外,其還否定了真中、類中之分及風火氣痰之論。

2.4 現(xiàn)代醫(yī)家 現(xiàn)代醫(yī)家認為氣血兩虛為中風的病因病機,初期以風、火、痰、瘀為主,后期以虛、瘀為主,從而引起氣血逆亂、陰陽失調、直沖犯腦,導致血溢脈外或腦脈痹阻,前者為出血性中風,后者為缺血性中風。張錫純從氣運不足和氣升太過兩方面論述中風病機的理論,將中風的病機歸納為“氣血不足”“肝陽肝風夾氣血并走于上”“腦髓空”。張山雷將西醫(yī)與中醫(yī)相結合,認為中風病的病因為血沖入腦,并認為中風的病機為肝陽上亢,氣血上行,指出“肥甘太過……致為暴仆偏枯,猝然而發(fā)……名以膏粱之痰”[13]。張伯龍認為中風病的原因為肝陽上亢,肝風內動。其在《雪雅堂醫(yī)案》中言:“皆由木火內動,肝風上場……肢體不用諸癥。”[14]顏正華[15]認為中風病的基本證候為氣虛血瘀。因氣虛則血行無力,導致瘀血的形成。其虛主要在于氣虛,其實主要在于瘀血。任繼學[16]認為中風病的發(fā)生是由于機體正氣不足,外邪侵入,引動內風或因其他誘因等導致內風,使血液運行失常,溢于脈外則為出血性中風,痰、瘀等病理產物瘀滯脈內則為缺血性中風。任老認為飲食失節(jié)、內傷七情、勞逸失度造成瘀血痰濁內聚為中風病的發(fā)病之標,其內因在于正邪相搏,使臟腑經絡功能失調,陰陽失衡,營衛(wèi)失固。石學敏認為中風病的病因病機為神竅不通,其病位在腦府,認為病理因素為瘀血、肝風、痰濁等,并提出了“醒腦開竅針法”以開竅醒神,治療中風病[17]。王永炎提出中風病的“毒損腦絡”學說,其認為中風病發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡,氣血運行功能失常,使腦神失去濡養(yǎng),進而神機失固,導致半身不遂、神昏暈厥等病理狀態(tài)[18]。孫光榮教授倡導中風病的病機為“痰瘀阻絡”,因痰瘀阻滯,氣血運行不暢,發(fā)為中風病。治療時應當益氣化痰、活血通絡,使用化痰通絡湯治之[19]。盧尚嶺教授認為中風病的標為痰火瘀滯,本為氣機升降逆亂,其病理產物(痰、火、瘀、滯）是由氣機升降逆亂、氣血津液運行不暢引發(fā)。而氣機逆亂當責之于肝脾,因脾胃在中焦,是氣機升降的樞紐;肝主疏泄,調暢氣機。中風病的氣機逆亂,最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)為中焦的氣機升降失司[20]。當代著名醫(yī)家李可則認為外風引動內風或體內的陽氣異動而化風,上擾清竅而致中風[21]。國醫(yī)大師張學文[22]將因虛致瘀、脈絡瘀滯、瘀血歸結為中風病發(fā)病的根本原因,并提出了顱腦水瘀理論。宮洪濤[23]認為中風病的病因病機為脾胃虛弱、正氣虧虛。脾的運化功能失常,內生痰濕,則氣機升降失常,氣血運行受阻,則腦髓失養(yǎng),同時濕痰壅盛,郁而生熱,痰熱生風;升降不利,氣機不暢,清陽之氣不能上升,后天之精不能收藏,故發(fā)為中風病。盧萬義教授則認為中風病的發(fā)病基礎為脾胃運化失調,主要病機為痰瘀阻絡[24]。

3 小結

綜合古今各大醫(yī)家的觀點,中風病的病因為風、虛、痰、瘀、火、氣,風為風邪;虛為中風病發(fā)病的內因,五臟虧虛均可導致中風,其中以脾腎為基礎;痰、火、瘀均為病理產物,而痰、瘀為虛的病理產物,火在痰、瘀之上,加速病情的發(fā)展;氣為氣機運行不暢。氣機逆亂為中風的根本病機。中風病病因病機理論的發(fā)展經過漫長歷程,傳統(tǒng)理論在這個過程中得到了繼承、發(fā)展和完善,但其病因病機復雜,需要全面掌握中風病的整體病因病機變化,為臨床治療中風病提供更多依據(jù)。