徐 浩 張居易

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院普外科 405400

1 病例資料

患者男，58歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊4年，局部破潰溢液3個月”于2019年7月10日以“左側(cè)腹股溝疝伴腹股溝膿腫”收住院治療?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)有包塊突出，起初約雞蛋大小，質(zhì)軟，平臥后可以回納腹腔，患者未予以重視，未行相關(guān)診治，病程中，包塊緩慢增大，3個月前患者發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊處局部出現(xiàn)紅腫、疼痛，并出現(xiàn)局部破潰溢液，在當(dāng)?shù)卦\所考慮診斷腹股溝區(qū)膿腫處理，給予抗感染及換藥等對癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病過程中患者精神、睡眠、食欲正常，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱等不適，大小便正常?；颊呒韧w健，無腹股溝疝病史。

查體: 腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，4～5次/min，左側(cè)腹股溝區(qū)捫及一大小約5cm×4cm包塊，包塊表面可見一0.4cm×0.2cm破口，局部皮膚紅腫、壓痛，擠壓有膿性分泌物溢出伴腥臭味。圖1為患者腹股溝區(qū)照片。輔助檢查：入院C反應(yīng)蛋白69.7mg/L，白細(xì)胞數(shù)正常，血紅蛋白82g/L。盆腔CT見左側(cè)腹股溝區(qū)可見囊袋狀影，部分掉入陰囊，壁稍增厚腫脹，提示左側(cè)腹股溝疝并疝囊炎癥。全消化道鋇劑造影(如圖2)見部分小腸疝入陰囊，鋇劑通過尚可，延時復(fù)查見部分鋇劑溢出陰囊。其余實(shí)驗室檢查未見明顯異常。結(jié)合病史、查體及輔助檢查，患者考慮左側(cè)腹股溝斜疝并發(fā)腸外瘺可能性較大。

處理：完善術(shù)前檢查，并行腸道準(zhǔn)備后行剖腹探查，見小腸部分經(jīng)內(nèi)環(huán)口疝入陰囊，局部小腸腸壁與外環(huán)口處囊壁粘連，所有腸壁血運(yùn)正常，未見腸內(nèi)容物流入腹腔。遂行病變小腸部分切除吻合術(shù)，并行左側(cè)腹股溝區(qū)膿腫切開清創(chuàng)，經(jīng)過徹底清創(chuàng)后，將聯(lián)合肌腱膜與腹股溝韌帶縫合，于腹腔及腹股溝區(qū)切口皮下放置引流，逐層縫合傷口。術(shù)后診斷為:左側(cè)腹股溝斜疝并發(fā)腸外瘺。術(shù)后切除標(biāo)本見圖3。

圖1 患者腹股溝區(qū)膿腫破潰，箭頭所示為瘺口

圖2 全消化道鋇劑造影見瘺管，箭頭所示為瘺管

圖3 切除標(biāo)本為部分腸管及瘺管，箭頭所示為瘺口

2 討論

腹股溝斜疝是最多見的腹外疝，多見于中老年男性[1]，一般不易嵌頓。而腹股溝疝出現(xiàn)腸外瘺主要見于嵌頓性疝，尤其以嵌頓性股疝Richter型多見[2]，多因為手術(shù)治療不及時所致[3]。但本例患者為腹股溝斜疝，且未發(fā)生嵌頓，而出現(xiàn)腸外瘺，比較少見。主要系腸管粘連于外環(huán)口，反復(fù)摩擦致小腸局部破裂穿孔，形成局部感染伴膿腫形成，最終破潰形成瘺管。因為本病例的起初只是局部紅腫、疼痛及少量溢液，未出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻，癥狀及體征比較輕。故患者本身對自身疾病的重視不夠，加之基層醫(yī)生對此病的認(rèn)識不夠，以為只是腹股溝疝合并腹股溝區(qū)膿腫，僅給予抗感染和局部換藥處理，不能解決根本問題。對腹股溝疝并發(fā)腸外瘺的治療，部分無腹膜炎的患者可以經(jīng)保守治療治愈，但絕大多數(shù)需外科手術(shù)治療[4-5]。本例患者在行小腸部分切除吻合術(shù)+左側(cè)腹股溝區(qū)膿腫清創(chuàng)術(shù)后，因局部炎癥重，未安置補(bǔ)片，僅行左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，患者術(shù)后病情恢復(fù)順利。故腹股溝疝并發(fā)腸外瘺主要因為腹股溝疝的治療不及時。因為腹股溝疝并發(fā)腸外瘺后可繼續(xù)睪丸壞死、陰囊膿腫、腹股溝膿腫、腹膜炎及壞死性筋膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，應(yīng)該及時診治，避免漏診及誤診。