蔡紅偉 劉 勇 許澤兵 馬代遠(yuǎn) 董 靈

四川省閬中市人民醫(yī)院 1腫瘤科 2 影像中心 637400； 3 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科

傳統(tǒng)認(rèn)為上皮—肌上皮癌對放療不敏感，治療以手術(shù)為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，治療效果差。我科診治的1例鼻腔/副鼻竇上皮—肌上皮癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會，接受Dt 50Gy的照射劑量后取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男，65歲，因“左側(cè)鼻塞伴間斷性血涕1+年，耳鳴3個月”于2014年3月31日入我院腫瘤科。查體:左側(cè)中鼻道3cm×2.5cm新生物,色暗紅,欠光滑,有蒂,觸之易出血,視力正常,頸淋巴結(jié)未觸及。鼻竇CT(見圖1)：左側(cè)篩竇上頜竇，雙側(cè)蝶竇、鼻咽腔及左側(cè)鼻咽均可見軟組織密度影，眼眶內(nèi)下壁及部分骨質(zhì)明顯破壞，呈蟲蝕樣改變。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)窺鏡活檢，病理診斷(H1401929)：傾向涎腺上皮腫瘤，有上皮—肌上皮分化的腫瘤，核分裂易見；免疫組化呈CK7(±)，S-100(±)，SMA+/P63(+)(基底/肌上皮樣細(xì)胞)，CgA(-)，Ki67(+，約20%)，支持上皮—肌上皮癌。

圖1 第一階段適形放療計(jì)劃劑量分布圖

1.2 治療方法 因局部病灶侵犯廣泛，手術(shù)難度大，頭頸外科醫(yī)生建議姑息放療。經(jīng)科室及上級專家討論后決定針對左側(cè)鼻腔副鼻竇及鼻咽部病灶行放射治療，考慮患者經(jīng)濟(jì)因素，采用三維適形放療技術(shù)。放療計(jì)劃：第一階段：靶區(qū)勾畫設(shè)雙側(cè)鼻腔、篩竇、蝶竇、左側(cè)上頜竇、左側(cè)顱底及眼眶底部骨質(zhì)破壞區(qū)為CTV，外擴(kuò)3mm為PTV。處方劑量：PTV 30Gy。分割次數(shù)：15Fx(見圖1)。第二階段(重新CT定位后縮野推量):設(shè)可見實(shí)體病灶為GTV, 外擴(kuò)3mm為P-GTV。處方劑量：P-GTV 30Gy。分割次數(shù)：15Fx(見圖2)。但患者第二階段治療10Fx后因經(jīng)濟(jì)原因自行中止，局部病灶實(shí)際物理劑量達(dá)到50Gy。

圖2 第二階段適形放療計(jì)劃劑量分布圖

1.3 隨訪 治療后3個月返院復(fù)查患者血涕、耳鳴癥狀較前明顯減輕，評效PR，1年后復(fù)查評效SD。定期隨訪至成文，患者局部無進(jìn)展生存時間已達(dá)68個月，無耳鳴，偶有流清涕癥狀。

2 討論

上皮—肌上皮癌是一種臨床上罕見較惰性的惡性腫瘤，好發(fā)于涎腺，60%～70%來源腮腺[1]。組織來源存在兩種可能:肌上皮細(xì)胞和/或?qū)Ч芫哂袧撛诙嘞蚍只芰Φ纳掀ぜ?xì)胞。肌上皮細(xì)胞具有上皮特性，來源于外胚層，存在于人體腺體的分泌部和導(dǎo)管[2]。上皮—肌上皮癌在組織病理上由內(nèi)層的腺上皮細(xì)胞和外層的透明肌細(xì)胞構(gòu)成，免疫組化內(nèi)層腺上皮細(xì)胞角蛋白(CK)染色陽性，外層透明肌上皮S-100蛋白和α-平滑肌肌動蛋白抗體(SMA)染色陽性，有助于明確診斷。上皮—肌上皮癌的生物學(xué)行為存在爭議。有研究認(rèn)為,上皮—肌上皮癌屬于低度惡性腫瘤，其中含肌上皮細(xì)胞的惡性度較低,而不含肌上皮細(xì)胞的則惡性度較高[3]。但有學(xué)者研究不認(rèn)同此觀點(diǎn)，俞光巖等[4]研究認(rèn)為其具有生長迅速、廣泛侵犯周圍組織、血行轉(zhuǎn)移率高、治療后易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等高度惡性腫瘤的特點(diǎn)。鼻腔/副鼻竇上皮—肌上皮癌更為罕見，周光耀等[5]曾對2 353例鼻腔副鼻竇腫瘤(惡性1 769例)臨床病理特點(diǎn)進(jìn)行分析,其中無上皮—肌上皮癌報(bào)道。但鼻腔/副鼻竇黏膜中存在諸多小涎腺組織，這可能為

上皮—肌上皮癌的發(fā)生提供了組織細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。

上皮—肌上皮癌的治療上以手術(shù)為主，但文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～57.9%[5-6]，如何提高局部控制率是提高療效的關(guān)鍵。國內(nèi)外學(xué)者對放療加入是否獲益做了一些研究與實(shí)踐，放療對上皮—肌上皮癌的獲益不能肯定。樊林等[7]給予一例鼻腔上皮—肌上皮癌術(shù)后放療劑量Dt50Gy取得較好的治療效果。Vázquez等[8]收集了246例樣本進(jìn)行分析，提示加入放療后未能獲益。張江鵠等[9]對國家癌癥中心收治的18例上皮—肌上皮癌患者生存情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示輔助放療組LRFS高于單純手術(shù)組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我科診治的本例患者確診時已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會，在接受Dt 50Gy的照射劑量后，也獲得了較長的無進(jìn)展生存期，取得較好的療效。筆者分析可能與本例患者的生物學(xué)行為惡性程度較低(免疫組化S-100陽性，SMA+/P63陽性，提示含有肌上皮細(xì)胞)有關(guān)，但不能排除上皮—肌上皮癌有可能是一種潛在的放療敏感的腫瘤類型，這就可能需要我們在制定腫瘤綜合治療方案時，結(jié)合核分裂比例、Ki67等光鏡、免疫組化指標(biāo)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，考慮術(shù)前、術(shù)后或姑息性放療，臨床上進(jìn)一步研究并積累病例資料，以明確放療在上皮—肌上皮癌治療中的作用，并進(jìn)一步探索其適宜的放療劑量及分割次數(shù)。