伍偉 黃河頌 張夢(mèng)云 俞橋 丁曉娟 楊文超 劉琳 肖靜靜 張勇 何東初

中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（武漢430070）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒感染而導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，已納入乙類傳染病［1］，我科自2020年1月開始收治該類疾病患者，現(xiàn)將其臨床特征歸納總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集分析2020年1月1日至3月22日我科住院、資料齊全的新型冠狀病毒肺炎患者102 例。其中女27 例、男75 例，年齡20～96 歲，平均年齡（51.604±19.338）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2020年《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》關(guān)于新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除上呼吸道感染、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病、支原體衣原體、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒感染；（2）排除血管炎、皮肌炎和激化性肺炎等。臨床分型［1］：普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型：符合下列任何1條：（1）出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/min；（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg；肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。危重型：符合以下情況之一者：（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其它器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.2 研究方法回顧分析102 例COVID-19 患者流行病學(xué)、病情程度、病程、性別、年齡、血常規(guī)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、肝腎功能、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物、血沉、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原、白介素-6（IL-6）、D-二聚體、肺部CT指標(biāo)。所有檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)均由中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別、臨床分型分布102 例患者中男75 例（73.53%）、女27 例（26.47%），年齡20～96 歲，平均年齡（51.604±19.338）歲。其中普通型63 例（61.76%），年齡20～79 歲；重型29 例（28.43%），年齡38～90 歲；危重型10 例（9.80%），年齡26～96 歲。普通型、重型、危重型3 組在性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在發(fā)病年齡、年齡分布、就診時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同組別性別、年齡、年齡分布、就診時(shí)間比較Tab.1 Comparison of gender，age，age distribution and time of treatment in different groupsM（P25，P75）

2.2 流行病學(xué)情況102 例患者均為武漢本地患者，49 例（48.04%）有接觸史，其中41 例（40.19%）接觸過(guò)發(fā)熱、咳嗽患者，28 例（27.45%）明確接觸過(guò)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性患者，28 例（27.45%）為單位或家庭聚集型發(fā)病，2 例（1.96%）曾去往武漢華南海鮮市場(chǎng)，4 例（3.92%）曾去往武漢其它菜市場(chǎng)。53 例（51.96%）無(wú)上述接觸史。

2.3 臨床表現(xiàn)患者以發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，其中72 例（70.58%）以發(fā)熱、22 例（21.57%）以咳嗽為首發(fā)表現(xiàn)，少部分以乏力（2 例）、胸悶氣短（2 例）、腹瀉（1 例）、咽癢（1 例）、咽痛（1 例）、肌肉酸痛（1 例）為首發(fā)表現(xiàn)（表2）?；颊唧w溫：低熱41 例（47.67%），中度發(fā)熱33 例（38.37%），高熱12 例（13.95%），無(wú)超高熱。普通型、重型、危重型3 組在體溫方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.354，P=0.007）。

表2 癥狀頻次Tab.2 Frequency of symptoms

2.4 肺部CT 表現(xiàn)以兩肺、散在、外周為主、多發(fā)、斑片影、磨玻璃影為主要特點(diǎn)，其中表現(xiàn)為兩側(cè)86 例（84.31%）、單側(cè)16 例（15.68%）；表現(xiàn)為多發(fā)病灶90 例（88.23%）、單發(fā)病灶12 例（11.76%）。以外周為主88 例（86.27%），表現(xiàn)為斑片狀65 例（63.72%），磨玻璃樣48 例（47.05%），片狀25 例（24.51%），絮狀5 例（4.90%），條片狀5 例（4.90%），網(wǎng)格狀3 例（2.94%），合并有結(jié)節(jié)狀1 例（0.98%）。

2.5 實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常比例102 例患者檢驗(yàn)指標(biāo)主要以白介素-6、CRP、血沉、乳酸脫氫酶升高，以及淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低多見。少部分患者可見白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板降低，以及α 羥丁酸、肌酸激酶、AST 等升高。肌酐均未見異常，見表3。

2.6 不同組別檢驗(yàn)指標(biāo)比較普通型、重型、危重型3組在白介素-6、血沉、CRP、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血小板、肌酐、α 羥丁酸、肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、BNP、D 二聚體、降鈣素原方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 相關(guān)指標(biāo)升高或降低比例Tab.3 Increase or decrease proportion of relevant indicators

表4 不同組別檢驗(yàn)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of test indexes of different groups M（P25，P75）

2.7 多因素分析將上述有意義指標(biāo)，進(jìn)行多因素二分類Logistic 回歸分析，提示年齡＞50 歲、就診時(shí)間＞7 d、IL-6 升高是病情加重的危險(xiǎn)因素。見表5。

表5 多因素分析Tab.5 Multivariate analysis

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸患者均給予對(duì)癥治療、抗病毒（α 干擾素霧化、克力芝、病毒唑）、中成藥（蓮花清瘟膠囊、感冒清熱顆粒、中藥湯劑）、提高免疫力（胸腺肽）治療。重型、危重型給予氧療、激素、丙種球蛋白，必要時(shí)給予抗感染、機(jī)械通氣。其中危重型患者中4 例行氣管插管及機(jī)械通氣，25 例給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，6 例給予高流量呼吸濕化治療儀治療。普通型中3 例轉(zhuǎn)為重型，無(wú)轉(zhuǎn)為危重型，重型中2 例轉(zhuǎn)為危重型。截至2020年3月22日，死亡3 例，均為高齡患者，余99 例患者均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

COVID-19 是由新型冠狀病毒感染而導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-COV 和MERS-COV有明顯區(qū)別，目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上，可在人與人之間傳播，目前主要傳染源是新型冠狀病毒感染的患者［1］，本研究提示近一半患者有密切接觸史，存在聚集發(fā)病。男性患者明顯多于女性患者，病情輕重程度與高齡、就診時(shí)間相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合［3］。

文獻(xiàn)報(bào)道冠狀病毒能感染人的呼吸道、胃腸道、肝臟、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［1，4］。目前機(jī)制尚不明確，其中肝臟受累機(jī)制，除了與過(guò)度活化的炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)與膽管上皮細(xì)胞來(lái)源的肝細(xì)胞代償性增殖引起的肝組織ACE2 表達(dá)上調(diào)有關(guān)［5］。心肌受累，可能由病毒通過(guò)S 蛋白與人體細(xì)胞的ACE2 高親和力結(jié)合而入侵細(xì)胞有關(guān)，同時(shí)免疫反應(yīng)失調(diào)，細(xì)胞因子風(fēng)暴也可能導(dǎo)致心肌損傷［6-7］。本研究發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)主要癥狀和首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，極少部分以乏力、胸悶氣短、腹瀉、咽癢、咽痛、肌肉酸痛為首發(fā)表現(xiàn)。肺部CT 表現(xiàn)以兩肺、散在、以外周為主、多發(fā)斑片影、磨玻璃影為主要特點(diǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)到基本一致［8］。本研究表明檢驗(yàn)指標(biāo)主要以IL-6、CRP、血沉、乳酸脫氫酶升高，以及淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低為主。少部分患者可見白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板降低，以及α羥丁酸、肌酸激酶、AST 等升高。有報(bào)道表明86%CRP、79.55% ESR、52% IL-6 升高［9-10］，CAI 等［11］報(bào)道有38.3%淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低，而HUANG 等［12］報(bào)道則有63%淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低，但肝功能指標(biāo)、Scr、CK 和肌紅蛋白則大多在正常范圍［9，12］，與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明疾病不僅累及呼吸道、胃腸、肝臟、心臟，同時(shí)也可累及血液系統(tǒng)［1］、免疫系統(tǒng)［13］、以及促發(fā)炎癥因子［14］，其中T 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放的IL-6 和GM-CSF 可能是COVID-19 誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［14-15］。本研究發(fā)現(xiàn)腎臟初期受累少見，與上述文獻(xiàn)一致，但也有文獻(xiàn)報(bào)道入院時(shí)44%有蛋白尿、26.9%有血尿，15.5%有血清肌酐升高，14.1%血尿素氮升高［16］。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)病情越重，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值越低，血沉、CRP、IL-6、乳酸脫氫酶等指標(biāo)越高，多因素Logistic 回歸分析，年齡＞50 歲、就診時(shí)間＞7 d、IL-6 升高是病情加重的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)相符［1，17-18］。說(shuō)明相關(guān)指標(biāo)可以很好反應(yīng)疾病的活動(dòng)，可以指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，COVID-19 的臨床表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床中應(yīng)結(jié)合相關(guān)癥狀、生化指標(biāo)進(jìn)行有效、積極的防控和治療，可提高臨床療效。